SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) • Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor • Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase 2 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Kháng đông trên bệnh nhân van cơ học • Thuốc kháng đông: – Kháng vitamine K [Warfarin; Acenocoumarol (Sintrom ® )] – Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp • Kháng vitamine K: – Điều trị lâu dài – INR = 2-3/ vị trí động mạch chủ – INR = 2,5-3,5/ vị trí van 2 lá 3 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Khuyến cáo ACC/AHA 2014 về xử trí bệnh van tim 4 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Điều trị nội bằng kháng đông/ van nhân tạo (1) 5 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Loại I 1. Điều trị bằng thuốc kháng Vit K và theo dõi INR/ van nhân tạo cơ học (MCC: A) Loại I 2. INR = 2,5/ van ĐMC cơ học (van đĩa) kèm không YTNC huyết khối thuyên tắc Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Điều trị nội bằng kháng đông/ van nhân tạo (2) 6 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Loại I 3. Mức INR = 3/ van ĐMC cơ học kèm YTNC huyết khối thuyên tắc (TD: rung nhĩ, tiền sử huyết khối thuyên tắc, rối loạn chức năng TTr, tính trạng tăng đông) hoặc van cơ học thế hệ cũ (van lồng bi) (MCC: B) Loại I 4. Mức INR = 3/ Van hai lá cơ học (MCC: B) Loại I 5. Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày được khuyên thêm vào kháng vit K/ van nhân tạo cơ học (MCC: A) Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Điều trị nội kháng đông/ van sinh học Loại IIa 1. Tất cả bệnh nhân có van sinh học hai lá hoặc ĐMC cần aspirin 75-100 mg/ng (MCC: B) Loại IIa 2. Kháng vit K với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu sau mổ/ van sinh học ở vị trí hai lá (MCC: C) Loại IIb 1. Kháng vit với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu/ van sinh học ĐMC (MCC: B) 7 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Điều trị kháng đông van nhân tạo Loại IIb 2. Có thể dùng clopidogrel 75 mg trong 6 tháng đầu kèm aspirin 75-100 mg suốt đời/thay van ĐMC qua da (TAVR) (MCC: C) Loại III: có hại 1. Không dùng kháng đông mới ức chế thrombin hoặc yếu tố Xa/ van nhân tạo cơ học (MCC: B) 8 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van nhân tạo cần thủ thuật (1) Loại I 1. Không ngưng kháng vit K với INR trong giới hạn điều trị/ bệnh nhân có van cơ học được phẫu thuật nhỏ (TD: nhổ răng, mổ cườm trắng) (MCC: C) Loại I 2. Tạm thời ngưng thuốc kháng vit K, không cần thuốc bắc cầu khi INR dưới mức điều trị/ van ĐMC cơ học 2 đĩa không kèm YTNC huyết khối trên bệnh nhân cần phẫu thuật (MCC: C) 9 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van nhân tạo cần thủ thuật (2) Loại I 3. Thuốc bắc cầu bằng heparin KPĐ hoặc heparin TLPT thấp khi INR dưới mức điều trị/ van Loại IIb 1. Phẫu thuật khẩn trên bệnh nhân đang dùng thuốc kháng Vit K: truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phối hợp prothrombin đậm đặc (MCC: C) 10 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 [...]... đổi thuốc, hay có bệnh đi kèm 22 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Khi INR thấp • Không đạt mục tiêu điều trị:  Kẹt van tim nhân tạo  Đột quỵ tái phát 23 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Khi INR cao Chảy máu cam Chảy máu dạ dày Chảy máu não Tiểu máu 24 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim. .. 10.1016 Thay van qua da (TAVR) 11 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Huyết khối van nhân tạo (Presthetic Valve Thrombosis) 12 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Huyết khối van nhân tạo: chẩn đoán và theo dõi Loại I 1 Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: SATQTN lượng định độ nặng huyết động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van. .. thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Theo dõi cá nhân INR bằng phương tiện đơn giản (máy Coagu-chek) giúp đạt yêu cầu cao về INR 20 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim XÉT NGHIỆM INR Máy Coaguchek • • • • Lấy máu dễ, ít đau Kết quả trong 1 phút Chính xác Di động, sẵn có 21 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Bao lâu nên... 18 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Một vài vấn đề sử dụng thuốc kháng đông • Kháng Vitamine K (warfarin, acenocoumarol) – Cần theo dõi INR – Nguy cơ: • Không đủ (INR thấp) • INR quá cao: xuất huyết • Kháng đông mới: – Không cần theo dõi, chỉnh liều theo chức năng thận – Không antidote: khó điều trị khi quá liều – Chi phí cao 19 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc. . .Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Kháng đông/ van nhân tạo Loại I Loại IIa Loại IIb Van nhân tạo Van cơ học Van sinh học Van ĐMC cơ học kèm YTNC Van ĐMC cơ học không kèm YTNC Bắc cầu kháng đông bằng heparin KPĐ hoặc heparin TLPTT Không cần bắc cầu kháng đông Van 2 lá cơ học Van 2 lá sinh học Van ĐMC sinh học TL: Nishimura RA,... 10% = 1.6 mg 26 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Kết luận • Thuốc kháng đông: vai trò thiết yếu trong phòng ngừa huyết khối • Thuốc kháng vit K (warfarin, acenocoumarol): chưa thể thay thế trong RN kèm bệnh van tim, van nhân tạo… • Vấn đề chính của thuốc kháng vit K: chỉnh liều INR hằng định • Máy đo INR cá nhân (Coagu- chek): giải quyết vấn đề trên 27 ... Cardiol (2014), doi: 10.1016 16 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Thai phụ van cơ học Qui trình sử Loại I Loại IIa dụng kháng đông Loại IIb Điều trị kháng đông cần theo dõi thường xuyên trên thai phụ có van cơ học (1) Liều cơ bản warfarin ≤ 5 Liều cơ bản warfarin mg/ ng > 5 mg/ ng Tam cá nguyệt đầu/ thai kỳ Tiếp tục warfarin; theo dõi sát INR (IIa) Tam cá nguyệt... huyết khối van nhân tạo tim trái kèm NYHA III, IV (MCC: B) Loại IIa 1 Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim trái, di động hoặc kích thước > 0,8 m2 (MCC: C) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 15 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Lượng định và xử trí huyết khối van nhân tạo... chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIa) Second and third trumesters 17 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Qui trình sử dụng kháng đông trên thai phụ có van cơ học (2) Warfarin đạt mục tiêu INR kèm aspirin 75mg/ng 100 mg (I) Trước ngày dự trù sanh đường dưới Tam cá nguyệt 2 và 3 của thai kỳ Ngưng warfarin và truyền liên tục heparin KPĐ, hiệu chỉnh aPTT ≥ 2/ chứng (I) TL:... thước huyết khối và vận động van (MCC: B) Loại IIa 1 Soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) giúp lượng định vận động van (MCC:C) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 13 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Điều trị nội huyết khối van nhân tạo Loại IIa 1 Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết: . SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM Sử dụng và theo. (2014), doi: 10.1016 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van nhân tạo cần thủ thuật (1) Loại I 1. Không ngưng kháng vit K với INR. Thrombosis) 12 Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim Huyết khối van nhân tạo: chẩn đoán và theo dõi Loại I 1. Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: SATQTN