BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BS. NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội Chảy máu Tắc mạch cân nhắc lợi ích và nguy cơ chảy máu MỖI BỆNH NHÂN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CÁC CÂU HỎI ĐẶT RA TRƢỚC KHI CHỈ ĐỊNH DỪNG CHỐNG ĐÔNG ĐỂ PHẪU THUẬT 1. Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông gì? Tình trạng đông máu hiện tại (INR)? 2. Chi định điều trị chống đông của BN? Nguy cơ tắc mạch khi dừng điều trị chống đông là Cao? Trung bình? Thấp? 3. Loại phẫu thuật mà BN sẽ được chỉ định? Nguy cơ chảy máu của phẫu thuật là Cao? Trung bình ? Thấp? CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU 1. Có dừng chống đông không? 2. Nếu dừng, thời gian dừng, và thời gian bắt đầu lại? 3. Loại thuốc sử dụng thay thế? 4. BN có cần điều trị bắc cầu tại bệnh viện, hay ngoại trú? CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG PHỔ BIẾN 1. Kháng vitamin K • Sintrom • Warfarin 2. Thuốc chống đông thế hệ mới • Rivaroxaban • Dabigatran 3. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • Aspirin • Clopidogrel CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHÍNH 1. Van tim nhân tạo • Kháng vitamin K 2. Rung nhĩ • Kháng vitamin K • Thuốc chống đông thế hệ mới (RN vô căn) 3. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch • Kháng vitamin K • Thuốc kháng đông thế hệ mới: Rivaroxaban VAN TIM NHÂN TẠO CƠ HỌC nguy cơ tắc mạch Nguy cơ cao • Van hai lá cơ học • Van ĐMC cơ học kiểu đĩa lật hoặc bi • Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 6 tháng Nguy cơ trung bình • Van ĐMC hai cánh, kèm theo ít nhất 1 yếu tố: • rung nhĩ, tiền sử đột quỵ/TBMN thoáng qua, THA, đái đường, suy tim ứ huyết, tuổi > 75 Nguy cơ thấp • Van ĐMC hai cánh, không rung nhĩ và không kèm theo yếu tố nguy cơ của đột quỵ Nguy cơ cao • Điểm CHADS 2 = 5-6 • Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 3 tháng • Bệnh van tim do thấp Nguy cơ trung bình • Điểm CHADS 2 = 3-4 Nguy cơ thấp • Điểm CHADS 2 = 0-2 và không có tiền sử đột quỵ/TBMN thoáng qua RUNG NHĨ nguy cơ tắc mạch Nguy cơ cao • Thuyên tắc HKTM mới (< 3 tháng) • Bệnh lý tăng đông nặng (hội chứng kháng phospholipid…) Nguy cơ trung bình • Thuyên tắc HKTM trong vòng 3-12 tháng • Bệnh lý tăng đông, không trầm trọng (đột biến yếu tố Vleiden) • Thuyên tắc HKTM tái phát • Ung thư tiến triển (được điều trị trong vòng 6 tháng, hoặc điều trị giảm nhẹ) Nguy cơ thấp • Tiền sử thuyên tắc HKTM >12 tháng, không kèm theo YTNC khác THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH nguy cơ tắc mạch • Phẫu thuật/thủ thuật đường tiết niệu: p/t tiền liệt tuyến mở, cắt bỏ bàng quang, p/t cắt thận, sinh thiết thận (gây tổn thương mô, kích thích sinh urokinase nội sinh) • Cấy máy tạo nhịp tim, ICD (nguy cơ tụ máu cao) • Cắt bỏ polyp đại tràng, đặc biệt là polyp cuống từ 1-2 cm • Phẫu thuật tạng có nhiều mạch: tuyến giáp, gan, lách • Cắt đoạn ruột (hay chảy máu miệng nối) • Phẫu thuật lớn, làm tổn thương mô đáng kể: phẫu thuật ung thư, phẫu thuật khớp, phẫu thuật chỉnh hình, thẩm mỹ tái tạo • Phẫu thuật tim, sọ não, tủy sống (chảy máu ít nhưng nguy hiểm) LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT nguy cơ chảy máu CAO [...]... giờ trước phẫu thuật Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật Có thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau Ngày 1 sau mổ Nguy cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định Nguy cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp (40 mg/24 giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định Ngày 2 sau. .. cần điều trị bắc cầu Nếu BN phải làm phẫu thuật/ thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp: tùy vào bệnh sử của BN để lựa chọn enoxaparin liều hiệu quả, liều thấp hoặc heparin truyền BTĐ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP BỊ TẮC MẠCH Không cần điều trị bắc cầu trong thời gian dừng điều trị chống đông đường uống (cần tính tới tình trạng bệnh sử của BN) NGUY CƠ TẮC MẠCH CAO chiến lƣợc bắc cầu AVK NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU... đích) Ngày 1 trước mổ Kiểm tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5 Liều Enoxaparin cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ Ngày phẫu thuật Kiểm tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5 Nếu truyền heparin, dừng 4-6 giờ trước phẫu thuật Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật Có thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau Ngày 1 sau mổ Nguy... enoxaparin liều điều trị hoặc heparin 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định Nguy cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp (40 mg/24 giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định Ngày 2 sau mổ Nguy cơ chảy máu cao: Tiếp tục enoxaparin liều thấp (nếu đã dùng từ ngày 1) hoặc cho lại enoxaparin liều điều trị hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn... truyền từ 48-72 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định Từ ngày thứ 4 Dừng bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị Exit NGUY CƠ TẮC MẠCH TRUNG BÌNH chiến lƣợc bắc cầu AVK NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU Ngày 5 trước mổ Dừng AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ) Ngày 3 trước mổ Bắt đầu enoxaparin liều thấp (40mg /24 giờ), enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg 12 giờ), hoặc heparin truyền BTĐ tùy vào nguy cơ chảy máu...LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT nguy cơ chảy máu THẤP • Nhổ răng • Thay thủy tinh thể • Nội soi tiêu hóa cao • Phẫu thuật hội chứng đường hầm cổ tay • Sinh thiết tuyến vú bằng kim • Thủ thuật ngoài da CHIẾN LƢỢC CHUNG BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO BỊ TẮC MẠCH Điều trị bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị, nếu nguy cơ chảy máu là chấp nhận được BỆNH NHÂN NGUY CƠ TRUNG BÌNH BỊ TẮC MẠCH Nếu BN phẫu thuật tim... cầu AVK NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU Ngày 5 trước mổ Dừng AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ) Ngày 3 trước mổ Bắt đầu bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg /12h) hoặc heparin truyền BTĐ khi INR < INR đích Ngày 1 trước mổ Kiểm tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5 Liều Enoxaparin cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ Ngày phẫu thuật Kiểm tra INR, cân nhắc bổ sung... yếu tố VIIa Rivaroxaban không thể đào thải qua đường lọc máu  Hội chẩn chuyên gia huyết học PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU:  Duy trì rivaroxaban tới 1 – 2 ngày trước phẫu thuật, dựa vào thời gian bán hủy (5-9 giờ ở người khỏe mạnh, 11-13 giờ ở người cao tuổi) BẮT ĐẦU LẠI  Bắt đầu lại rivaroxaban tối thiểu sau 6-10 giờ, khi đông máu ổn định  Bắc cầu chống đông không cần thiết do thời gian tác dụng của... cuối cùng của Dabigatran trước phẫu thuật Nguy cơ chảy máu chuẩn Nguy cơ chảy máu cao 13 (11-22) 24 giờ 2-4 ngày > 50 to ≤ 80 15 (12-34) 24 giờ 2-4 ngày > 30 to ≤ 50 18 (13-23) Tối thiểu 2 ngày 4 ngày ≤ 30* 27 (22-35) 2-5 ngày > 5 ngày * Chống chỉ định dùng Dabigatran nếu CrCl ≤ 30 mL/min • • Bắt đầu dùng lại Dabigatran khi xét nghiệm đông máu và vết mổ ổn định Bắc cầu điều trị không cần thiết do thời... nhân không nuốt đƣợc: Cần bắc cầu bằng heparin TLPT thấp Exit CHIẾN LƢỢC BẮC CẦU RIVAROXABAN PHẪU THUẬT CẤP CỨU:  Dừng Rivaroxaban Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi prothombin về bình thường, hoặc ước tính thời gian thuốc được đào thải hết Không sử dụng xét nghiệm INR  Rivaroxaban không có thuốc đối kháng: Truyền FFP có chứa các yếu tố đông máu (gồm cả thrombin), tiểu cầu nếu có chỉ định Cân . BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BS. NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội Chảy máu Tắc mạch cân nhắc lợi ích và nguy. MỖI BỆNH NHÂN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CÁC CÂU HỎI ĐẶT RA TRƢỚC KHI CHỈ ĐỊNH DỪNG CHỐNG ĐÔNG ĐỂ PHẪU THUẬT 1. Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông gì? Tình trạng đông máu hiện tại. heparin, dừng 4-6 giờ trước phẫu thuật. Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật . Có thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau. Ngày 1 sau mổ Nguy cơ chảy