KHUYẾN CÁO AHA/ACC/HRS 2014 Điều trị chống huyết khối bệnh nhân RUNG NHĨ PGS TS ĐỖ DOÃN LỢI ViỆN TIM MẠCH ViỆT NAM BỘ MÔN TIM MẠCH – ĐAI HỌC Y HÀ NỘI April 2014 Diagnosis of atrial fibrillation Ruff C Circulation 2012;125:e588-e590 Copyright © American Heart Association April 2014 April 2014 April 2014 April 2014 April 2014 April 2014 April 2014 April 2014 Atrial fibrillation and the risk of stroke Copyright © American Heart Association Ruff C Circulation 2012;125:e588-e590 April 2014 Hướng dẫn AHA/ACC/HRS AF Bốn khuyến cáo Sử dụng CHA2DS2-VASc để tính nguy Đột quỵ Đánh giá thấp vai trò aspirin phịng Đột quỵ Ngồi thử nghiệm SPAF-1, khơng NC chứng minh lợi ích aspirine phịng ĐQ bn RN Dùng thuốc chống đông (dabigatran, rivaroxaban, and apixaban) RN không bệnh van tim Trước đây: có warfarin Đánh giá cao vai trị triệt RN sóng ASA = acetylsalicylic acid January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 20 April 2014 Assessment of stroke risk by CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores CHADS2 criteria Score CHA2DS2-VASc criteria Score CHF (suy tim mạn) CHF/left ventricular dysfunction (ST mạn, suy Thất T) Hypertension (tăng HA) Hypertension (tăng HA) Age ≥75 yrs Age 75 yrs Diabetes mellitus (tiểu đường) Diabetes mellitus (tiểu đường) Stroke/TIA (đ.quị/thoáng qua) Stroke/TIA/TE (đ.quị/thoáng qua/tắc mạch) Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) (bệnh mạch – NMCT, bệnh mạch ng.biên, mảng xơ vữa) Age 65–74 yrs Sex category (i.e female gender) CHF = congestive heart failure; TE = thromboembolism Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70; Lip G et al Chest 2010;137:263–72 21 April 2014 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: Cân đối nguy tắc mạch xuất huyết Cần nhắc cẩn thận bn để cân đối nguy tắc mạch xuất huyết Thang điểm CHA2DS2-VASc tốt CHADS2 Các thang điểm HAS-BLED, HAEMORR2HAGES, RIETE ATRIA giúp xác định bn có nguy cao bị xuất huyết – Tuy nhiên chưa thực đủ chứng (evidence) April 2014 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline Dự phòng huyết khối (DPHK) Mức KC Mức chg Điều trị DPHK phải tùy bệnh nhân sở cân nhắc nguy tương đối tuyệt đối ĐQ XH + lựa chọn bn I C Chọn phương pháp DPHK phải dưa nguy tắc mạch dù RN kiểu (kịch phát, dai dẳng hay mạn tính) I B Ở bn RN khơng bệnh van tim: nên dùng CHA2DS2-VASc score để đánh giá nguy ĐQ I B Khuyến cáo January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 23 April 2014 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline Dự phòng huyết khối (DPHK) Mức KC Mức chg Điều trị DPHK phải tùy bệnh nhân sở cân nhắc nguy tương đối tuyệt đối ĐQ XH + lựa chọn bn I C Chọn phương pháp DPHK phải dưa nguy tắc mạch dù RN kiểu (kịch phát, dai dẳng hay mạn tính) I B Ở bn RN không bệnh van tim: nên dùng CHA2DS2-VASc score để đánh giá nguy ĐQ I B Khuyến cáo Kh.cáo trước đây: CHADS risk COR = class of recommendation; LOE = level of evidence January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 score 24 April 2014 Thuốc chống huyết khối Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: - Aspirin - Clopidogrel - Ticagrelor - Prasugrel Thuốc kháng đông: - Tác động nhiều yt đông máu: kháng vitamin K (warfarin) - Tác động ức chế thrombin (dabigatran) NOAC New - Ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban) Oral AntiCoagulant Thuốc tiêu sợi huyết April 2014 Thuốc chống huyết khối April 2014 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: prevention of thromboembolism in AF Mức KC Mức BC I B • Warfarin I A • Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B With warfarin, determine INR at least weekly during initiation and monthly when stable I A DTI or FXa inhibitor recommended, if unable to maintain stable INR I C Re-evaluate the need for anticoagulation at periodic intervals I C Khuyến cáo Warfarin recommended with mechanical heart valves Target INR intensity should be based on the type and location of prosthesis With prior stroke or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, OACs recommended Options include: DTI = direct thrombin inhibitor; FXa = activated Factor X; INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 27 April 2014 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline Dự phòng huyết khối (DPHK) Mức KC Mức BC Cuồng nhĩ: điều trị DPHK RN I C Cần đ.giá CN thận trước dùng NOAC; hàng năm cần I B không cần chống đông IIa B CHA2DS2-VASc ≥2 suy thận GĐ cuối (CrCl 30 mL/min) 20 mg OD (CrCl >50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID Giảm vừa INR 2.0– 3.0 150 mg BID or 75 mg BID* (CrCl >30 mL/min) 15 mg OD (CrCl 30–50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID Giảm nặng INR 2.0– 3.0 75 mg BID*† (CrCl 15–30 mL/min) 15 mg OD (CrCl 15–30 mL/min) STh Gđ cuối, không TNT INR 2.0– 3.0 Không dùng (CrCl