Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 161 ĐóNG GóP CủA CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN BấT THƯờNG BẩM SINH NIệU QUảN SAU TĩNH MạCH CHủ DƯớI Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Quốc Dũng Bệnh viện Hữu Nghị Lê Anh Đức - Đại học Y Dợc Thái Nguyên Tóm tắt Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dới (TMCD) là một bất thờng bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhng chẩn đoán xác định trớc mổ không phải lúc nào cũng thực hiện đợc. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định, trớc đây thờng dựa vào phim chụp UIV và siêu âm, những năm gần đây cắt lớp vi tính (CLVT) đặc biệt là CLVT đa dãy đầu dò với u điểm không xâm lấn, có thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu và đánh giá chính xác mối quan hệ giải phẫu giữa niệu quản và TMCD giúp cho các bác sỹ lâm sàng đa ra phơng pháp điều trị phù hợp, tiên lợng và tránh đợc các biến chứng trong phẫu thuật. Chúng tôi giới thiệu 2 trờng hợp niệu quản sau TMCD đợc chẩn đoán chính xác tại phòng chụp CLVT 64 dãy Bệnh viện Hữu Nghị. summary Retrocaval ureter is a rare congenital anomaly of the urinary system. Surgical treatment is not really complicated, but sometimes it is infeasible to detect an accurate diagnosis before a surgery. Thus, radiology plays the decisive role. Previously, retrocaval ureter used to diagnosed by UIV and retrograde pyelography; nowadays, CT scan is the best modality for diagnosis, especially multislice computed tomography (MSCT) which provides with the advantages of non-invasive treaments, three- dimensional images of the urinary system and accurate assessments of the anatomical relationship between the ureter and the inferior vena assisting clinical physicians in ordering appropriate treatments, making prognoses and avoiding complications in surgery. This report introduces two cases of retrocaval ureter correctly diagnosed in MSCT 64, Huu Nghi Hospital. Đặt vấn đề Niệu quản sau TMCD là một bất thờng bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, chiếm tỷ lệ khoảng 1/1500 ngời và thờng kết hợp một số bất thờng khác, tỷ lệ Nam/Nữ: 3/1. Mặc dù tổn thơng bẩm sinh, nhng các triệu chứng thờng xuất hiện ở lứa tuổi 30 40 với biểu hiện đau và khó chịu vùng mạn sờn phải. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Siêu âm gợi ý một tình trạng ứ nớc bể thận và niệu quản đoạn 1/3 trên. Phim UIV có thể cho thấy hình ảnh niệu quản bị hẹp và có hình móc câu, hình chữ chữ S hay chữ J ngợc, ngang mức L3 cho dị tật loại I hoặc hình ảnh bể thận nằm ngang sau TMCD cho dị tật loại II. Phim CLVT 64 dãy có dựng hình đờng tiết niệu sẽ cho hình ảnh rõ nét hơn. Vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhng chẩn đoán xác định trớc mổ không phải lúc nào cũng thực hiện đợc. Chúng tôi giới thiệu hai trờng hợp đợc chẩn đoán chính xác trong thời gian gần đây tại phòng chụp CLVT 64 dãy tại Bệnh viện Hữu Nghị Trờng hợp bệnh nhân Trờng hợp 1: Bệnh nhân Nguyễn An H; Giới: Nam; Tuổi: 21 Không có tiền sử bệnh thận Lâm sàng: đau vùng mạn sờn phải Siêu âm (tại BV Đại học Y Hà Nội): giãn niệu quản phải Chụp CLVT 64 dãy (26/7/2012): Giãn đài bể thận và niệu quản 1/3 trên, niệu quản chạy sau TMCD đoạn ngang L3 rồi vòng ra phía trớc đổ vào bàng quang ở vị trí bình thờng. Bệnh nhân đã đợc mổ nội soi tạo hình niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Trờng hợp 2: Bệnh nhân Lu Văn H; Giới: Nam; Tuổi: 36 Lâm sàng: đau vùng mạn sờn phải, thỉnh thoảng có tiểu ra máu Siêu âm (tại BV St Paul): Sỏi 1/3 trên niệu quản phải Chụp CLVT 64 dãy (02/8/2012): bể thận và niệu quản đoạn đầu gần nh nằm ngang và nằm sau TMCD, niệu quản cách vị trí bể thận 43mm, ngang L3 có sỏi kích thớc 10x19mm. Chức năng bài tiết, bài xuất hai thận trong giới hạn bình thờng Bệnh nhân đã đợc mổ mở lấy sỏi và tạo hình niệu quản tại Bệnh viện St Paul Hà Nội Bàn luận Niệu quản sau TMCD là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, do sự phát triển bất thờng của mạch máu vùng bụng. Do sự tồn tại của tĩnh mạch dới tim (subcardinal vein) bên phải làm cho niệu quản bên phải chạy vòng ra sau TMCD. Bất thờng này lần đầu tiên đợc báo cáo bởi Hochstetter vào năm 1893 [3]. Tỷ lệ phát hiện niệu quản sau TMCD qua khám nghiệm tử thi khoảng 1/1500 [1, 3]. Bệnh thờng biểu hiện triệu chứng ở tuổi 30-40, tỉ lệ nam:nữ là 3:1 [1, 3]. Các dị tật liên quan với niệu quản sau TMCD trong các báo cáo trớc đây bao gồm biến thể tĩnh mạch chủ bẩm sinh, thận móng ngựa, thoát vị tủy-màng tủy, lỗ tiểu lệch dới, hội chứng Turner, hẹp thực quản, Y học thực hành (8 64 ) - số 3 /201 3 162 đảo ngợc phủ tạng [1, 5]. Theo Andrea và cộng sự có 2 loại chính: Loại 1: quai thấp, trong đó đoạn niệu quản gần giãn to và có hình chữ J ngợc, niệu quản đoạn gần chạy xuống rồi quặt ngợc lên và vòng ra sau TMCD ngang mức L3. Đoạn niệu quản xa không giãn, nằm phía trong TMCD, đi xuống, bắt chéo phía trớc bó mạch chậu bên phải. Còn gọi là niệu quản vòng quanh TMCD (circumcaval ureter). Loại 2: quai cao, hiếm gặp hơn, khúc nối bể thận- niệu quản chạy gần nh nằm ngang phía sau TMCD. Còn gọi là niệu quản sau TMCD (retrocaval ureter). Loại 1 thờng có ứ nớc thận mức độ trung bình và nặng trong 50% bệnh nhân do niệu quản bị đè ép bởi cơ thắt lng chậu, cột sống và TMCD dẫn đến viêm và xơ hóa. Loại 2 ứ nớc nhẹ hoặc không có [1]. Loại 2 hiếm gặp hơn, chiếm khoảng 10% trong tổng số các trờng hợp. Trong hai trờng hợp của chúng tôi: - Trờng hợp thứ nhất thuộc loại 1 với hình ảnh đài bể thận và niệu quản giãn, niệu quản 1/3 trên hình lỡi câu nằm sau TMCD sau đó vòng ra phía trớc và đi xuống đổ vào bàng quang. - Niệu quản phải hình lỡi câu hay hình chữ J ngợc ả ảả ảnh VR thấy niệu quản giãn và gián đoạn đoạn niệu quản nằm sau TMCD (mũi tên) - Trờng hợp thứ 2 thuộc loại 2, hiếm gặp với hình ảnh khúc nối bể thận - niệu quản nằm ngang và sau TMCD, đi xuống tạo thành một đờng cong hình liềm, đồng thời có sỏi ở đoạn 1/3 trên niệu quản ngay sát bờ trái TMCD, điều đó có thể giải thích phần nào nguyên nhân đái máu của bệnh nhân. ả ảả ảnh axial thấy bể thận nằm ngang, đoạn đầu niệu quản chạy sau TMCD ả ảả ảnh CPR thấy niệu quản chạy thành đờng cong hình liềm, có sỏi cách bể thận 43mm - Lâm sàng: Bệnh nhân có niệu quản sau TMCD thờng biểu hiện triệu chứng vào khoảng 30 40 tuổi do sự tắc nghẽn và ứ nớc thận, với những biểu hiện đau vùng mạn sờn phải, đái máu toàn bãi, nhiễm trùng tiết niệu, sốt, một số trờng hợp có thể có sỏi kèm theo [1, 7]. - Chẩn đoán hình ảnh: Trớc đây, chụp UIV và UPR đợc dùng để chẩn Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 163 đoán niệu quản sau TMCD. UIV trong giai đoạn đầu có hẹp niệu quản chỉ biểu hiện bằng hình ảnh giãn đài bể thận, có thể có sỏi niệu quản, thông thờng UIV không thể thấy đợc phần niệu quản phía sau TMCD, tuy nhiên, hình ảnh niệu quản trên hình lỡi câu hay hình chữ J ngợc, đờng cong hớng tới đờng giữa ở ngang mức L3 - L4 có thể gợi ý chẩn đoán [1, 6, 8]. Hiện nay, CLVT đa dãy (Multislice Computed Tomography) đợc xem là lựa chọn tối u cho chẩn đoán bất thờng của TMCD và niệu quản sau TMCD [1, 6, 8]. CLVT 64 dãy với u điểm không xâm lấn, có thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu, đánh giá chính xác mối quan hệ giải phẫu giữa niệu quản và tĩnh mạch chủ, đặc biệt với chơng trình tạo ảnh CPR (Curved Planer Refomation) có thể duỗi đợc toàn bộ chiều dài niệu quản trên một mặt phẳng để đánh giá tổn thơng dễ dàng hơn so với các ảnh gốc cắt ngang (axial), giúp cho các bác sỹ lâm sàng đa ra phơng pháp điều trị phù hợp, tiên lợng và tránh đợc các biến chứng trong phẫu thuật. - Điều trị: dị tật này theo y văn chủ yếu là phẫu thuật cắt rời và cắt bỏ niệu quản hẹp chuyển dịch niệu quản sang phải TMCD, nối tận tận bằng kỹ thuật mổ mở hoặc nội soi [7], trong những năm gần đây với những u điểm: xâm lấn tối thiểu, thời gian mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn, lợng máu mất ít phẫu thuật nội soi đã chiếm u thế trong điều trị những trờng hợp niệu quản sau TMCD đơn thuần. Kết luận CLVT 64 dãy có thể chẩn đoán chính xác bất thờng bẩm sinh niệu quản sau TMCD với các u điểm không xâm lấn, đánh giá chi tiết mối liên quan giải phẫu giữa TMCD và niệu quản. Tài liệu tham khảo 1. Andrea Salonia, Carmen Maccagnano, Ariann a Lesma et al. (2006) Diagnosis and Treatment of the Circumcaval Ureter. European urology supplements 5: p. 449462 2. Bass FE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH. (2000) Spectrum of congenital anomalies of the inferior vena cava: cross-sectional imaging ndings. RadioGraphics;20:63952 3. Bateson EM, Atkinson D. (1969) Circumcaval ureter: a new classification. Clin Radiol; 20:173-7 4. Hochstetter F. (1893) Beitrage zur entwicklungsgeschichte des venen-systems der amnioten: III. Sauger Morph Jahrb; 20:542. 5. Ishitoya S, Arai Y, Okubo K. (1997) Left retrocaval ureter associated with the Goldenhair Syndrome (brachial arch syndrome). J Urol; 158(2):572-3. 6. Lin WC, Wang JH, Wei CJ, Chang CY. (2004) Assessment of CT urography in the diagnosis of urinary tract abnormalities. J Chin Med Assoc; 67:73- 8. 7. Polascik T. J., Chen R. N. (1998) Laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval ureter. J. Urol; 160:121 8. Singh DD, Sanjeev P, Sharma RK. (2001) Spiral CT evaluation of circumcaval ureter (retrocaval ureter). Ind J Radiol Imag;11:83-4. LOéT GIáC MạC DO Hở MI TRÊN BệNH NHÂN LồI MắT áC TíNH GRAVES BASEDOW THÔNG BáO MộT TRƯờNG HợP Và HồI CứU Y VĂN Nguyễn Hữu Quốc Nguyên TểM TT Mc tiờu: Loột giỏc mc do h mi do li mt ỏc tớnh cú t l mc bnh thp. Chỳng tụi thụng bỏo hai trng hp loột giỏc mc do li mt ỏc tớnh trờn hai bnh nhõn Graves Basedow cú biu hin khỏ in hỡnh v lõm sng v cn lõm sng ti khoa mt bnh vin C Nng, nhm rỳt kinh nghim trong chn oỏn, iu tr v theo dừi bnh nhõn. Phng phỏp nghiờn cu: tng quan ghi nhn v c im lõm sng v cn lõm sng hi cu trong y vn. Kt qu: Hai bnh nhõn, mt nam, mt n, b loột giỏc mc do li mt gõy h mi trờn bnh nhõn Graves Basedow ó c chn oỏn xỏc nh trờn lõm sng v cn lõm sng. Kt lun: Chn oỏn xỏc nh hai bnh nhõn Graves Basedow cú triu chng li mt ỏc tớnh cn phi can thip ngoi khoa. SUMMARY Objectives: Corneal ulcers caused by acute exophthalmos are not common; we report two cases of corneal ulcers caused by acute exophthalmos in patients of Graves Basedow with clinical and laboratory signs correlation of Graves Basedow in Ophthalmology department - Da Nang C Hospital. Method: Case study. Results: Two patients of Graves Basedow, one man, one woman have got corneal ulcers caused by exophthalmos. Conclusion: Two patients were diagnosed Graves Basedow that have clinical acute exophthalmos . T VN : Cỏc trng hp li mt ỏc tớnh gõy h mi trờn bnh nhn Graves Basedow l mt trong nhng bnh lý him gp, t l mc bnh l rt thp. Trong thc t . 3/2013 161 ĐóNG GóP CủA CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN BấT THƯờNG BẩM SINH NIệU QUảN SAU TĩNH MạCH CHủ DƯớI Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Quốc Dũng Bệnh vi n Hữu Nghị Lê Anh Đức. Thái Nguyên Tóm tắt Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dới (TMCD) là một bất thờng bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhng chẩn đoán xác định trớc mổ không. niệu quản sau TMCD. UIV trong giai đoạn đầu có hẹp niệu quản chỉ biểu hiện bằng hình ảnh giãn đài bể thận, có thể có sỏi niệu quản, thông thờng UIV không thể thấy đợc phần niệu quản phía sau