Y HC THC HNH (868) - S 5/2013 70 NGHIÊN CứU Sự PHÂN Bố MạCH Và THầN KINH BÊN TRONG CƠ BụNG CHÂN NGOàI Ngô Xuân Khoa - Trng i hc Y H Ni TểM TT 49 tiờu bn c bng chõn ngoi cỏc loi ó c s dng nghiờn cu s phõn b mch v thn kinh trong c. Nhng kt qu thu c cho phộp xp s phõn b ng mch thnh 4 dng chớnh. Nhỡn chung, cỏc nhỏnh ng mch (tnh mch v thn kinh kốm bờn cnh) chy dc theo hng si c t trờn xung di, v t gia c tr xung luụn cú hai nhỏnh ng mch chớnh tr lờn phõn b v hai phớa ca c. iu ny cho phộp chia phn di c bng chõn ngoi thnh hai na cú mch nuụi c lp. õy l c s gii phu ca vt c hoc da-c ly mt phn c bng chõn ngoi. Tng quan gia s phõn b thn kinh v phõn b mch mỏu cng c mụ t v nhng bỡnh lun v mi tng quan ú cng c a ra. T khúa: C bng chõn ngoi, mch-thn kinh. SUMMARY ANATOMICAL STUDY FOR THE NEUROVASCULAR DISTRIBUTION INSIDE THE LATERAL GASTROCNEMIUS MUSCLE 49 specimens of lateral gastrocnemius muscle have been used to study the neurovascular distribution inside the muscle. Result obtained permit us to classify the arterial arrangement into 4 main types. In general, branches of lateral gastrocnemius artery (together with accompanying veines and nerves) run along the direction of muscular fibres from the proximal to distal head and there are always more than two main artery branches suplying the two sides of the muscle. This arrangement permits surgeons to devide the lower haft of the lateral gastrocnemius muscle into two part with dependant vessels. This is the anatomical basis of muscular and musculocutaneous flaps that use only a part of lateral gastrocnemius muscle. We have discibered and discussed the correlation between nerve distribution and vessel distribution. Keyword: Lateral Gastrocnemius Muscle, Neurovascular. T VN : C bng chõn (c sinh ụi) gm 2 c l c bng chõn trong v c bng chõn ngoi, cựng vi c dộp to thnh c tam u cng chõn. Vt c, vt da-c bng chõn ó c nghiờn cu v ng dng rng rói trong nc cng nh trờn th gii trong iu tr phc hi nhng khuyt hng vựng trc xng chy, khp gi, mt cỏ, cng nh chuyn t do vi phu, v ó cho kt qu rt kh quan. Nhng vic ly i c bng chõn trong, hay c bng chõn ngoi hay c 2 c bng chõn trong v ngoi s nh hng n chc nng gp bn chõn. C bng chõn trong v c bng chõn ngoi l cỏc c rng v dt, nờn mt cõu hi t ra ca cỏc nh ngoi khoa l: cú th s dng mt phn c (mt mnh c), cú mch nuụi v thn kinh, cho vic chuyn t do vi phu phc hi mt c nh trờn vựng mt hoc ch s dng mt phn c bng chõn trong hoc mt phn c bng chõn ngoi, phn cũn li dnh cho hot ng chc nng c khụng?. Trong nhng nghiờn cu trc (2,3), chỳng tụi ó mụ t kớch thc c, kớch thc cỏc cung mch, thn kinh cho c bng chõn trong v c bng chõn ngoi v s phõn b mch thn kinh bờn trong c bng chõn trong. Trờn c s nhng kt qu ỏng khớch l ca nghiờn cu s phõn b mch v thn kinh bờn trong c bng chõn trong, v cng tr li cho nhng cõu hi trờn, nghiờn cu ny, chỳng tụi mụ t chi tit s phõn b mch v thn kinh bờn trong c bng chõn ngoi vi cỏc mc tiờu sau:. - S phõn b nhỏnh trong c ca mch v thn kinh c bng chõn ngoi, vựng phõn b ca mi nhỏnh mch v thn kinh - Khong tng i vụ mch gia cỏc nhỏnh mch song song trong c. VT LIU V PHNG PHP NGHIấN CU 1. Vt liu Nghiờn cu c thc hin trờn 49 cng chõn ca 25 xỏc ngi ln (17 xỏc ngõm formol v 8 xỏc ti) ti B mụn Gii phu Trng i hc Y H ni, khoa Gii phu bnh-Bnh vin Vit c v Bnh vin Quõn y 108. Chỳng tụi phu tớch 34 tiờu bn c ngõm formol, 15 tiờu bn c trờn xỏc ti c bm thuc cn quang vo ng mch c v chp X quang. 2. Phng phỏp Chỳng tụi s dng phng phỏp phu tớch kinh in, cỏc tiờu bn phu tớch cỏc mch mỏu, thn kinh trong c c bc l ti nhỏnh nh nht. Trờn tiờu bn chp X quang, thuc cn quang c bm vo ng mch khoeo, l ng mch tỏch ra ng mch c bng chõn ngoi, hoc bm trc tip vo ng mch c bng chõn ngoi. Quan sỏt, v, chp nh, nhn nh, so sỏnh, ỏnh giỏ v thng kờ tt c nhng nhỏnh mch, thn kinh i vo c, t ú tỡm ra quy lut phõn b ca mch v thn kinh. V kớch thc mch, chỳng tụi ch s dng cỏc kớch thc mch trờn tiờu bn phu tớch. Cỏc kớch thc trờn phim chp X-quang khụng c a vo thng kờ vỡ ng kớnh ng mch trờn phim chp mch l kớch thc ó thay i m cha c tớnh toỏn a v kớch thc tht. KT QU 1. ng mch c bng chõn ngoi. 1.1. Cung ng mch ng mch c bng chõn ngoi tỏch ra phớa ngoi ca ng mch khoeo v chy ti rn c. Y HỌC THỰC HÀNH (868) - SỐ 5/2013 71 Đường kính trung bình đo tại nguyên ủy là 1,6 mm và chiều dài trung bình từ nguyên ủy tới rốn cơ là 3,7 cm. Đa phần có 1 động mạch cơ bụng chân ngoài chiếm 96%. Có 2 động mạch cơ bụng chân ngoài chỉ chiếm 4%. Số lượng nhánh động mạch đi vào rốn cơ thay đổi từ một đến bốn nhánh (kể cả trường hợp có 2 động mạch). Đường kính trung bình của các nhánh rốn cơ là 0,9mm và chiều dài trung bình là 1,1cm. 1.2. Sự phân nhánh bên trong cơ Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi có thể xếp sự phân chia mạch trong cơ (kể cả các nhánh rốn cơ) thành 4 dạng phân bố động mạch chính. Các dạng đó là: - Dạng I (41%): Có một động mạch chính đi vào cơ và phân 2 nhánh tận sau một đoạn từ 0 đến 9cm chạy trong cơ (tức là trước khi đi vào nửa dưới cơ). Hai nhánh tận tiếp tục đi vào nửa dưới cơ (Ảnh 1). - Dạng II (45%): Giống như dạng I nhưng trước khi chia 2 nhánh tận, thân động mạch chính còn tách ra các nhánh cấp máu cho bờ trong hoặc bờ ngoài, hoặc cả hai bờ của nửa trên cơ. - Dạng III (6%): Là dạng có 3 nhánh động mạch chạy suốt chiều dài cơ. - Dạng IV (8%): Là dạng có 4 nhánh động mạch chạy dọc chiều dài cơ. Bảng 1: Các dạng phân bố động mạch 1.3. Đường kích của cách nhánh trong cơ: Đường kính này được đo tại nơi động mạch dạng I chia nhánh tận, còn với động mạch của ba dạng khác đo tại khoảng giữa cơ. Đường kính trung bình 0,7mm, biến thiên từ 0,5mm đến 1,4mm. 1.4. Các nhánh xuyên cơ-da Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi gặp các nhánh xuyên lên da từ các nhánh mạch trong cơ bụng chân ngoài, ngoài các nhánh cơ-da, chúng tôi còn thấy các nhánh cân-da cấp máu cho vùng da phủ cơ bụng chân ngoài. Chi tiết sự cấp máu cho da phủ trên cơ bụng chân ngoài sẽ được chúng tôi trình bày chi tiết trong một báo cáo khác. 2. Tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài. Có 2 tĩnh mạch đi kèm theo mỗi động mạch trong cơ. Các tĩnh mạch nhỏ hợp thành những tĩnh mạch lớn dần trên đường chạy về phía rốn cơ và số lượng nhánh tĩnh mạch ra khỏi rốn cơ thay đổi từ 1 tới 4 nhánh (nhánh rốn cơ). Các nhánh rốn cơ, với chiều dài trung bình 1,4cm và đường kính trung bình 1,3mm hợp thành một (82%) hoặc hai (18%) tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài. Các tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài chạy lên ở trước hoặc sau động mạch cơ bụng chân ngoài và đổ vào tĩnh mạch khoeo hoặc các nhánh của tĩnh mạch khoeo vào khoảng từ đường khớp gối tới bờ trên hai lồi cầu xương đùi. Từ rốn cơ đến nơi tận hết, tĩnh mạch dài trung bình 3,3cm đường kính sát nơi tận cùng 1,8mm. Đường kính của nhánh tĩnh mạch nhỏ hơn các nhánh động tương ứng. Số đo đường kính giao động từ 0,5mm đến 1,2mm. 3. Thần kinh cơ bụng chân ngoài Thần kinh vận động cơ bụng chân ngoài xuất hiện trong tất cả các tiêu bản nghiên cứu, trong đó nó tách trực tiếp từ thần kinh chầy (96%) hoặc gián tiếp từ thân chung với thần kinh vận động cơ bụng chân trong (4%). Nguyên ủy của thần kinh cơ bụng chân ngoài hay thân chung với thần kinh cơ bụng chân trong nằm trong khoảng từ khe khớp gối tới bờ trên 2 lồi cầu xương đùi. Thần kinh cơ bụng chân ngoài chạy tới rốn cơ ở ngay sau các mạch cơ bụng chân ngoài và hình thái cuống mạch – thần kinh gặp ở 100% số tiêu bản. Chiều dài trung bình 2,2cm và đường kính trung bình 1,5mm, thần kinh cơ bụng chân ngoài có thể không chia nhánh hoặc chia thành 2 đến 4 nhánh tận ở rốn cơ. Các nhánh rốn cơ có chiều dài trung bình 0,9cm và đường kính trung bình 0,7mm. Những trường hợp thần kinh không chia nhánh ngoài cơ, thì sẽ chia nhánh sau khi qua rốn cơ từ 1 đến 3 cm. Mặc dù sự phân chia các nhánh rốn cơ của mạch và thần kinh không giống nhau nhưng kể từ dưới rốn cơ từ 3cm trở xuống, chúng tôi luôn thấy một hoặc hai nhánh thần kinh đi kèm nhánh động mạch và tĩnh mạch chính trong cơ. Như vậy từ giữa cơ hoặc từ 3cm dưới rốn cơ trở xuống (mức thấp nhất mà động mạch và thần kinh đã phân nhánh), mỗi nhánh động mạch tận lại cùng với tĩnh mạch tùy hành và nhánh thần kinh tạo nên một “bó mạch – thần kinh”. Tuy nhiên, bó mạch – thần kinh nằm giữa mô cơ và chỉ lộ rõ khi được tách khỏi các sợi cơ. Đường kính của các nhánh thần kinh ở giữa cơ (những nhánh TK này đi kèm nhánh mạch chính trong cơ và chúng tôi đã đo đường kính mạch) trung bình là 0,4mm. BÀN LUẬN: Giống như cơ bụng chân trong, kiểu phân bố mạch nuôi cơ bụng chân ngoài cho thấy không thể lấy một vạt chỉ chứa nửa trên hoặc nửa dưới cơ bụng chân ngoài bằng một đường rạch ngang qua giữa cơ, vì đường rạch này sẽ cắt đứt mạch nuôi và nửa dưới cơ có nguy cơ bị hoại tử vô mạch. Dạng phân bố mạch cũng cho thấy một đường rạch chia đôi cơ bụng chân ngoài theo chiều dọc đi từ đầu dưới lên và dừng lại ở giữa cơ thì mỗi phần tư của cơ (dưới ngoài hoặc dưới trong) chắc chắn có chứa một nhánh mạch nuôi và thần kinh đi kèm. Do đó, các nhà phẫu thuật có thể sử dụng vạt ¼ cơ bụng chân ngoài mà cuống của vạt nằm ở giữa cơ. Đương nhiên một Y HC THC HNH (868) - S 5/2013 72 vt nh vy cng s b hn ch v th tớch vỏ lp v cung xoay. Th nhng vt ẳ c bng chõn ngoi s thớch hp vi nhng khuyt tn nh cỏc vựng cng chõn lõn cn, ch li mt khuyt nh vựng ly vt m ta cú th úng ngay khi ly vt v tt nhiờn cng s gim i ắ s tn hi v thm m v c nng vi c bng chõn. Mt khỏc, trong trng hp cú hai khuyt hng cn vỏ lp nm hai phớa khỏc nhau thỡ vic ly ng thi hai vt nh vy ca c c bng chõn trong v c bng chõn ngoi s rt cú li Kiu phõn nhỏnh ca thn kinh dc theo hng si c ging nh ng mch cng to ra nhng mnh c dc (ớt nht l hai) cú thn kinh vn ng riờng. Vỡ cỏc nhỏnh thn kinh chy dc bờn cnh cỏc nhỏnh ng mch nờn ng tỏch c da theo nhỏnh mch bo m cho cỏc phn phõn chia c cú c mch v thn kinh. Dự khụng ỏp sỏt ng mch nh tnh mch tựy hnh, v trớ gn nhau ca cỏc nhỏnh mch v thn kinh tn cựng cng cho phộp hỡnh dung nhng cung mch thn kinh bờn trong c. ú l c s ca vic tỡm kim nhỏnh thn kinh nhm mc ớch chuyn i phn mnh c bng chõn ngoi vi tớnh cỏch nh chuyn mt n v chc nng. Trong cỏc nghiờn cu ca mỡnh, chỳng tụi thy rng s phõn b mch v thn kinh bờn trong c bng chõn ngoi cú s tng ng vi s phõn b mch v thn kinh bờn trong c bng chõn trong nh 1 Tiờu bn X-quang N: Dng I ca ng mch c bng chõn ngoi T: ng mch c bng chõn trong KT LUN - Kiu phõn b mch ca c bng chõn ngoi cho phộp chia na di c thnh hai na cha mch nuụi riờng bng mt ng rch dc gia t di kộo di n gia c. - Mi phn t di (ngoi hoc trong) ca c cú th tr thnh mt vt c hoc c-da. - Kiu phõn b ca thn kinh c bng chõn ngoi bờn trong c cho phộp xỏc nh v trớ nhỏnh thn kinh da trờn nhỏnh ng mch trong c. TI LIU THAM KHO 1. Boopalan PR., Nithyananth M., Jepegnanam TS. (2010): Lateral gastrocnemius flap cover for distal thigh soft tissue loss. Journal Trauma, 69 (5), 38-41. 2. Ngụ Xuõn Khoa, Hong Vn Cỳc. (1995). Vi gii phu vt da c bng chõn. K yu cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc, Trng i hc Y H ni, Tp 5, 114-119 3. Ngụ Xuõn Khoa, Hong Vn Cỳc. (1996). S phõn b mch v thn kinh bờn trong c bng chõn trong. K yu cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc, Trng i hc Y H ni, Tp 5, 114-119 4. Nguyn Vn Thờm, Lờ Gia Vinh, Nguyn Tin Bỡnh. (1996). Vi gii phu cung mch xiờn chớnh cp mỏu cho vựng da cõn mt ngoi cng chõn. Hỡnh thỏi hc. Tp 6, s 1, 24-26. 5. Mc Graw J.B. (1978). The versatile gastrocnemius myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. V.60, N2, 15- 28. 6. Lờ Phi Long, Hong Vn Dung. (2009), Mt s c im ng dng vt nhỏnh xuyờn ng mch bp chõn trong. K yu hi ngh Chn thng Chnh hỡnh Vit Nam ln th 8, 36-40 7. Smrcka V., Stingl S., Kubin K., Moranec I.(1986). Anatomical notes on gastrocnemius uses for muscle flap preparation. Acta Chirugiae plasticae, V28, N2, 12-128. 8. Randy Sherman, Sharad Rhaban. (2006). Gastrocnemius and Soleur Rotational Muscle Flafs: Soft- Tissue Coverage. Master Techniques in Orthopeadic Surgery: Fracture 2 nd Edition, 783-795. Nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ Nguyễn Thị Bảo Liên - Bnh vin Xanh Pụn T VN Rung tõm nh (AF) l mt chng lon nhp tim tng i ph bin m cú th gõy ra cỏc triu chng v lm gim ỏng k c tỡnh trng chc nng v cht lng cuc sng. Bnh nhõn b rung nh cú th cú nguy c t vong (1,5 n 1,9 ln trong nghiờn cu Framingham), cho s suy gim trong huyt ng do tng nhp tim, mt ng b nh tht (AV), v ri lon tin trin chc nng ca tõm nh trỏi v tõm tht trỏi v gõy ra t qu v tc mch khỏc do huyt khi tõm nh. Mc tiờu: Kho sỏt t l rung nh v a ra cỏc yu t nguy c ca rung nh. I TNG, PHNG PHP NGHIấN CU 1. i tng: 1220 bnh nhõn vo khỏm v iu tr ti khoa Hi sc cp cu bnh vin Xanh Pụn t 1/2011 n thỏng 11 nm 2011. Tiờu chun loi tr: Bnh nhõn di 15 tui. 2. Phng phỏp nghiờn cu: Thit k nghiờn cu: Mụ t ct ngang. X lý s liu: Cỏc s liu c tp hp v lm sch, x lý theo phn mm SPSS v EXCELL. KT QU V BN LUN 1. T l chung . (18%) tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài. Các tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài chạy lên ở trước hoặc sau động mạch cơ bụng chân ngoài và đổ vào tĩnh mạch khoeo hoặc các nhánh của tĩnh mạch khoeo vào khoảng. tiếp từ thân chung với thần kinh vận động cơ bụng chân trong (4%). Nguyên ủy của thần kinh cơ bụng chân ngoài hay thân chung với thần kinh cơ bụng chân trong nằm trong khoảng từ khe khớp. 0,5mm đến 1,2mm. 3. Thần kinh cơ bụng chân ngoài Thần kinh vận động cơ bụng chân ngoài xuất hiện trong tất cả các tiêu bản nghiên cứu, trong đó nó tách trực tiếp từ thần kinh chầy (96%) hoặc