Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 109 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG VƯƠNG TIẾN HÒA, NGUYỄN THỊ HẰNG TÓM TẮT Sử dụng MTX để điều trị CNTC chưa được thực hiện tại tuyến tỉnh, vì vậy nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của MTX trong điều trị CNTC. Phương pháp hồi cứu với cỡ mẫu là 149 bệnh nhân bị CNTC chưa vỡ, được tiêm MTX với liểu 50mg/bệnh nhân từ 1 đến 3 lần. Kết quả chung: tỷ lệ điều trị thành công chung là 88,6%, thất bại 11,4%. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ nhất là 71,8%. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 2 là 69,0%. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 3 là 71,4%. Tác dụng không mong muốn. Buồn nôn chiếm tỷ lệ 3,4%, đau đầu nhẹ (2,0%) và mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu chứng này giảm dần và tự hết sau 2 dến 3 ngày dùng thuốc. Không có trường hợp nào giảm 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. SUMMARY It is not yet to use MTX for treating of EP at Provincial level, so this study have been conducted at the Tuyenquang hospital Objective: to evaluate the effective and side effect of MTX on treating of EP Method: prospective with sample site 149 women suffering unruptured EP was injected 50 mg MTX from 1 to 3 times. Results: the successful rate is 88,6%, failure 11,4%. The successful rate of the first injection is 71,8%. The second is 69,0% and the third is 71,4%. There are 17 cases failure and have to laparoscopy. Side effect: Nausea (3, 4%), mild head dacha (2,0%) and fatigued is 2,2%. The symptoms will be decrease and finishing from 2 to 3 days. It is not side effect to the homology. ĐẶT VẤN ĐỀ CNTC là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản phụ khoa. Ngày nay, CNTC đã được điều trị nội khoa bằng Methotrexat (MTX) mà không cần phải phẫu thuật. Phương pháp điều trị này đã được Tanaka thực hiện năm 1982 với tỷ lệ thành công 83% [11]. Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi tử cung, bảo tồn được chức năng sinh sản, không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, không gây đau đớn cho người bệnh, tránh được các tai biến do gây mê, phẫu thuật nói chung góp phần bảo vệ khả năng sinh sản cho những người phụ nữ còn có nhu cầu có con. Năm 2002, Vương Tiến Hòa nghiên cứu những yếu tố chẩn đoán sớm CNTC [2], góp phần tạo điều kiện cho lựa chọn bệnh nhân để điều trị MTX Tại Việt Nam, năm 2000 Tạ Thị Thanh Thủy đã điều trị 95 bệnh nhân bị CNTC tại bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ thành công là 90.9% [5,6]. Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, năm 2004 Nguyễn Văn Học đã tiến hành nghiên cứu trong 3 năm trên 103 bệnh nhân và tỷ lệ thành công 83.5% [3]. Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 Vũ Thanh Vân nghiên cứu trên 105 bệnh nhân tỷ lệ thành công 91.4% [8]. Năm 2007 tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Phùng Thị Lan Anh nghiên cứu trên 45 bệnh nhân tỷ lệ thành công là 91,1% [1]. Năm 2010, nghiên cứu của Hà Minh Tuấn tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trên 425 bệnh nhân tỷ lệ thành công 87.1% [7]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu áp dụng MTX để điều trị CNTC ở tuyến tỉnh. Khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang đã áp dụng phương pháp điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat từ tháng 2 năm 2009, nhưng chưa có một báo cáo tổng kết nào về đánh giá hiệu quả điều trị CNTC bằng MTX, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: - Đánh giá hiệu quả methotrexat điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại khoa Sản của Bệnh viện. - Xác định những tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị bằng MTX. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung chưa vỡ, được điều trị bằng MTX tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang: Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 5000 IU/l, Kích thước khối chửa ≤ 3cm, không có tim thai, không có túi noãn hoàng, không có dịch cùng đồ. Huyết động ổn định. Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường. Có hồ sơ, bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Thuốc nghiên cứu: Methotrexat: dung dịch tiêm 50mg/5ml. Hãng sản xuất: Ebewe – Áo. 2. Phương pháp nghiên cứu Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 110 - Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện tại Tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang. Cỡ mẫu lấy theo thời gian: toàn bộ những hồ sơ thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu trong thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2012, theo phác đồ: tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng/lần, tối đa 3 lần. Các yếu tố nghiên cứu: Tình trạng khối thai khi vào viện, nồng độ βhCG khi vào viện, nồng độ βhCG sau mỗi lần tiêm βhCG, tình trạng bệnh nhân khi ra viện, Các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hoa mắt chóng mặt… Hiệu quả điều trị: Đánh giá thông qua sự thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ nhất, sau mũi tiêm thứ 2 và sau mũi tiêm thứ 3. Tác dụng không mong muốn được ghi nhận trong quá trình điều trị: Buồn nôn và nôn, đau đầu, mệt mỏi, hoa mắt, hay chóng mặt, giảm 3 dòng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), ngộ độc. Thu thập số liệu: Lập phiếu thu thập số liệu dựa trên các biến nghiên cứu, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang trong thời gian nghiên cứu. Thực hiện nghiên cứu: Trước khi điều trị bệnh nhân được định lượng βhCG. Ngày thứ 4 sau tiêm bệnh nhân được định lượng βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo lại: + Nếu nồng độ βhCG giảm > 30% so với ban đầu, kết hợp với siêu âm thấy kích thước khối chửa không tăng, không có dịch trong ổ bụng, không dịch cùng đồ thì theo dõi tiếp và cứ sau 7 ngày định lượng nồng độ βhCG và siêu âm lại. Nếu nồng độ βhCG tiếp tục giảm > 30%, huyết động ổn định thì bệnh nhân được phép về và hẹn sau 7 ngày tới định lượng nồng độ βhCG và siêu âm lại cho tới khi βhCG trở lại chỉ số bình thường như không có thai. + Nếu nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng so với ban đầu thì được chỉ định tiêm liều thứ 2. Sau mũi thứ hai 4 ngày, định lượng βhCG và siêu âm lại. Nếu nồng độ βhCG giảm > 30% so với lần tiêm thứ nhất thì số này tiến hành theo dõi tiếp. Nếu nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng so với lần tiêm thứ nhất thì chỉ định tiêm liều thứ 3. Sau mũi tiêm thứ 3 số bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm > 30% được theo dõi tiếp hoặc đã về âm tính (xuất viện). Còn trường hợp có nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng không được điều trị tiếp (thất bại). Nếu nồng độ βhCG sau khi tiêm không giảm, vẫn rong huyết, kích thước khối chửa tăng, có dịch trong ổ bụng thì bệnh nhân sẽ được ngừng điều trị bằng MTX và chuyển sang phẫu thuật nội soi. Trước mỗi lần tiêm bệnh nhân đều được thử lại công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, đánh giá chức năng gan, thận. Kết quả điều trị: - Thành công: sau điều trị βhCG về âm tính hoặc < 15 IU/L. - Thất bại: βhCG tăng hoặc không giảm sau 3 lần tiêm. Bệnh nhân có dấu hiệu vỡ phải chu phẫu thuật. Đánh giá mức độ tăng giảm nồng độ βhCG sau tiêm: - Nồng độ βhCG được coi là giảm nhanh khi nồng độ βhCG giảm > 30% so với lần xét nghiệm trước đó. - Nồng độ βhCG được coi là giảm chậm khi nồng độ βhCG giảm từ 0 -30% so với lần xét nghiệm trước. - Nồng độ βhCG được coi là tăng nhanh khi nồng độ βhCG tăng >30% so với lần xét nghiệm trước. - Nồng độ βhCG được coi là tăng chậm khi nồng độ βhCG tăng từ 0-30% so với lần xét nghiệm trước. 3. Xử lý số liệu Sử dụng test χ2 để kiểm định khi so sánh giữa các yếu tố nghiên cứu với giá trị p. Với độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05 và không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Kích thước khối chửa Bảng 1. Kích thước khối chửa trên siêu âm trước điều trị STT Kích thước khối chửa (cm) n (bệnh nhân) Tỷ lệ (%) 1 ≤ 1,5 52 34,9 2 1,6 - ≤ 3 97 65,1 Tổng số 149 100 Kích thước ≤ 1,5 cm là 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 34,9% và 110 bệnh nhân có kích thước khối chửa từ 1,6 đến ≤ 3 cm chiếm tỷ lệ 65,1%. 2. Đặc đểm của βhCG trước điều trị Bảng 2. Nồng độ βhCG trước điều trị Nồng độ βhCG (IU/l) n (bệnh nhân) Tỷ lệ (%) < 1000 84 56,4 1000 - < 2000 32 21,5 2000 - < 3000 15 10,0 3000 - ≤ 5000 18 12,1 Tổng số 149 100 Nồng độ βhCG ≤5000 IU/L thấp nhất là 101,1 IU/L và cao nhất là 4971 IU/L, trong đó nồng độ βhCG < 1000 IU/l chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, nồng độ βhCG 2000 - <3000 IU/l chiếm tỷ lệ thấp nhất là 10,0%. 3. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với nồng độ βhCG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Những bệnh nhân sau khi tiêm methotrexat sẽ được định lượng lại βhCG vào ngày thứ 4, thứ 7, thứ 14 và ngày thứ 21. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau mũi tiêm thứ nhất: Bảng 3. Thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ nhất Sự thay đổi nồng độ βhCG (IU/l) Giảm >30% Giảm 0-30% Tăng 0-30% Tăng > 30% Tổng số Sau 4 ngày n 74 33 31 11 149 % 49,7 22,1 20,8 7,4 100 Sau 7 ngày n 93 14 29 13 149 % 62,4 9,4 19,5 8,7 100 Sau 14 ngày n 79 7 0 0 86 % 91,9 8,1 0 0 100 Sau 21 ngày n 7 0 0 0 7 % 100 0 0 0 100 Ngày thứ 4: Sau mũi tiêm thứ nhất đa số nồng độ Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 111 βhCG giảm nhanh >30% (74/149) chiếm 49,7%. Số còn lại giảm chậm và tăng số này cần theo dõi và định lượng tiếp vào ngày thứ 7. Ngày thứ 7: 149 bệnh nhân được định lượng lại βhCG có: 93 bệnh nhân giảm nhanh >30% chiếm tỷ lệ 62,4% trong đó có 21 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l số này được xuất viện. Còn 72 bệnh nhân được theo dõi tiếp. Có 29 bệnh nhân có βhCG không thay đổi và tăng < 30% được chỉ định tiêm mũi 2. 13 bệnh nhân có βhCG tăng >30% só bệnh nhân này có dấu hiệu đau bụng nhiều, rong huyết, siêu âm đầu dò có dịch cùng đồ, kích thước khối chửa tăng. Những bệnh nhân này được chỉ định mổ cấp cứu. 14 bệnh nhân giảm chậm <30% số này được theo dõi tiếp. Ngày thứ 14: Có 86 bệnh nhân được định lượng lại βhCG trong đó có 79 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm >30% và có βhCG < 45 IU/l, huyết động ổn định  được xuất viện. Còn 7 bệnh nhân giảm chậm được theo dõi tiếp. Ngày thứ 21: 7 bệnh nhân được định lượng lại βhCG điều giảm nhanh và có βhCG < 15 IU/l và được xuất viện. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau mũi tiêm thứ 2. Có 29 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi thứ 2, sau tiêm cũng được định lượng βhCG vào ngày thứ 4, 7, 14 và ngày thứ 21. Bảng 4. Thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ 2 Sự thay đổi nồng độ βhCG (IU/l) Giảm >30% Giảm 0-30% Tăng 0-30% Tăng > 30% Tổng số Sau 4 ngày n 17 9 3 0 29 % 58,6 31,1 10,3 0 100 Sau 7 ngày n 13 7 2 0 22 % 59,1 31,8 9,1 0 100 Sau 14 ngày n 2 0 0 0 2 % 100 0 0 0 100 Sau 21 ngày n 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0 Ngày thứ 4: Trong 29 bệnh nhân sau tiêm mũi thứ 2 thì có 17 bệnh nhân có βhCG giảm > 30% trong đó có 7 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l, huyết động ổn định, bệnh nhân không còn đau bụng số này được xuất viện. Những bệnh nhân còn lại được theo dõi tiếp. Ngày thứ 7: 22 bệnh nhân định lượng lại βhCG có: - 13 bệnh nhân có βhCG giảm >30% và có 11 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 15 IU/l số này được xuất viện. - 2 bệnh nhân có βhCG tăng chậm và bệnh nhân đau nhiều, khối chửa rỉ máu. Số này chuyển mổ. - 7 bệnh nhân có βhCG không thay đổi hoặc giảm chậm được chỉ định tiêm mũi 3. Ngày thứ 14: có 2 bệnh nhân được định lượng lại βhCG đều có βhCG < 15 IU/l được xuất viện. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau mũi tiêm thứ 3 Có 7 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi thứ 3, sau tiêm cũng được định lượng βhCG vào ngày thứ 4, 7, 14 và ngày thứ 21. Bảng 5. Thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ 3 Sự thay đổi nồng độ βhCG (IU/l) Giảm >30% Giảm 0-30% Tăng 0-30% Tăng > 30% Tổng số Sau 4 ngày n 5 2 0 0 7 % 71,4 28,6 0 0 100 Sau 7 ngày n 2 2 0 0 4 % 50,0 50,0 0 0 100 Sau 14 ngày n 0 0 2 0 2 % 0 0 100 0 100 Sau 21 ngày n 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0 Ngày thứ 4: 7 bệnh nhân sau tiêm mũi 3 có 5 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm > 30%, trong đó có 3 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 25 IU/l số này được xuất viện. 2 bệnh nhân giảm chậm > 5% và có nồng độ βhCG > 400 IU/l số này được theo dõi tiếp. Ngày thứ 7: Có 4 bệnh nhân được định lượng lại βhCG có 2 bệnh nhân giảm nhanh có βhCG < 15 IU/l, những bệnh nhân này được xuất viện. 2 bệnh nhân còn lại có βhCG không thay đổi so với kết quả định lượng ngày thứ 4, số này được theo dõi tiếp vào ngày thứ 14. Ở ngày thứ 14: 2 bệnh nhân trên được định lượng lại βhCG nhưng kết quả có βhCG tăng, bệnh nhân này không theo dõi tiếp và chuyển mổ (điều trị thất bại). 4. Kết quả điều trị Có 132/149 trường hợp điểu trị MTX thành công, chiếm tỷ lệ 88,6 %, thất bại 14,4% Bảng 6. Kết quả điều trị sau lần tiêm thứ nhất Mũi tiêm thứ nhất n % Thành công 107 71,8 Thất bại (chuyển mổ) 13 8,7 Chỉ định tiêm mũi 2 29 19,5 Tổng 149 100 Bảng 7. Kết quả điều trị sau lần tiêm thứ 2 Mũi tiêm thứ 2 n % Thành công 20 69,0 Thất bại (chuyển mổ) 2 6,9 Chỉ định tiêm mũi 3 7 24,1 Tổng 29 100 Bảng 8. Kết quả điều trị sau lần tiêm thứ 3 Mũi tiêm thứ 3 n % Thành công 5 71,4 Thất bại (chuyển mổ) 2 28,6 Tổng 7 100 Qua kết quả được trình bày ở các bảng 15, 16, 17 cho thấy tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ nhất là 71,8%, mũi tiêm thứ 2 tỷ lệ thành công chiếm 69,0% và mũi tiêm thứ 3 là 71,4%. Sự khác biệt về kết quả điều trị theo số mũi tiêm không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. 5. Tỷ lệ thành công theo số lần đưa thuốc Bảng 9. Tỷ lệ thành công theo số lần đưa thuốc Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 112 Số lần n (bệnh nhân) Tỷ lệ (%) 1 107 81,1 2 20 15,1 3 5 3,8 Tổng số 132 100 Trong 132 trường hợp thành công thì dùng một lần chiếm tỷ lệ 81,1%, dùng 2 lần chiếm tỷ lệ 15,1%, dùng 3 lần chiếm tỷ lệ 3,8% trong tổng số bệnh nhân điều trị thành công. 81,1% 3,8% 15,1% Lần 1 Lần 2 Lần 3 Biểu đồ 1. Tỷ lệ thành công theo số lần đưa thuốc Bảng 10. Kết quả điều trị bệnh nhân CNTC bằng MTX Kết quả điều trị n (b ệnh nhân) Tỷ lệ (%) Thành công 132 88,6 Thất bại 17 11,4 Tổng số 149 100 Nhận xét: Điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX thành công với tỷ lệ 88,6% và thất bại 11,4%. 6. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị bằng MTX Bảng 11. Tác dụng không mong muốn của MTX Triệu chứng Có Không Tổng Buồn nôn và nôn n 5 144 149 % 3,4 96,6 100 Đau đầu n 3 146 149 % 2,0 98,0 100 Mệt mỏi, hoa mắt, hay chóng mặt. n 3 146 149 % 2,0 98,8 100 Giảm 3 dòng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) 0 0 0 0 Ng ộ độc 0 0 0 0 Trong số 149 bệnh nhân điều trị chỉ có 5 trường hợp có triệu chứng buồn nôn (không có nôn) chiếm tỷ lệ 3,4%, có 3 trường hợp đau đầu nhẹ (2,0%) và 3 bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu chứng này giảm dần và tự hết sau 2 đến 3 ngày dùng thuốc. Không có trường hợp nào có tác dụng phụ giảm 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và ngộ độc. BÀN LUẬN 1. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau đưa thuốc lần 1 Sau mũi tiêm MTX thứ nhất hầu hết các tác giả như: Ling, Lipscomb, Nguyễn Văn Học, Vũ Thanh Vân cho định lượng lại βhCG vào ngày 2, ngày 4, ngày 7, [9], [3], [8]. Trong những nghiên cứu gần đây của Thurman và Hà Minh Tuấn, bệnh nhân sẽ được định lượng lại βhCG vào ngày thứ 7 sau tiêm MTX [7]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cho bệnh nhân xét nghiệm lại βhCG vào ngày 4, ngày 7, ngày 14 và ngày 21 để theo dõi, kiểm soát chặt chẽ sự thay đổi của nồng độ βhCG sau tiêm và có thể tiên lượng, dự báo sự cần thiết đối với mũi tiêm MTX thứ 2. Chúng tôi không định lượng lại nồng độ βhCG vào ngày 2 vì theo một số tác giả trong và ngoài nước cho rằng giá trị này ít có ý nghĩa. Theo nghiên cứu của Phùng Thị Lan Anh nồng độ βhCG của ngày thứ 4 sau tiêm để tiên lượng và có hướng điều trị tiếp theo [1]. Theo dõi sau mũi tiêm thứ nhất 4 ngày, số bệnh nhân có βhCG giảm nhanh >30% (74/149) chiếm tỷ lệ 49,7%. Số còn lại giảm chậm và tăng số này cần theo dõi và định lượng tiếp vào ngày thứ 7. Ở ngày thứ 7: 149 bệnh nhân được định lượng lại βhCG có: 93 bệnh nhân giảm nhanh >30% chiếm tỷ lệ 62,4% trong đó có 21 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l, không ra huyết, triệu chứng đau bụng giảm nên số này được xuất viện. Còn 72 bệnh nhân được theo dõi tiếp. Có 29 bệnh nhân có βhCG không thay đổi và tăng < 30% được chỉ định tiêm mũi 2. Có 13 bệnh nhân có βhCG tăng > 30% số bệnh nhân này có dấu hiệu đau bụng nhiều, rong huyết, siêu âm đầu dò có dịch cùng đồ kích thước khối chửa tăng. Những bệnh nhân này được chỉ định mổ cấp cứu. Có 14 bệnh nhân giảm chậm <30% số này được theo dõi tiếp. Ngày thứ 14 có 86 bệnh nhân được định lượng lại βhCG trong đó có 79 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm >30% và có βhCG < 45 IU/l chiếm tỷ lệ 91,1% số này được xuất viện. Còn 7 bệnh nhân giảm chậm được theo dõi tiếp. Ngày thứ 21: 7 bệnh nhân được định lượng lại βhCG điều giảm nhanh và có βhCG < 15IU/l và được xuất viện, không có trường hợp nào thất bại. Qua theo dõi chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm > 30% giữa các lần kế tiếp không có trường hợp nào thất bại, kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như: Ling, Stovall [9], [10]. Như vậy sau mũi tiêm MTX thứ nhất, tỷ lệ điều trị thành công chiếm tỷ lệ 71,8%, thất bại chiếm tỷ lệ 8,7% và có 19,5% (29/149) bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi thứ 2. 2. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau lần đưa thuốc thứ 2 Ngày thứ 4: trong 29 bệnh nhân sau tiêm mũi thứ 2 có 17 bệnh nhân có βhCG giảm > 30% trong đó có 7 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l, huyết động ổn định, bệnh nhân không còn đau bụng số này được xuất viện. Những bệnh nhân còn lại được theo dõi tiếp. Ở ngày thứ 7 có 22 bệnh nhân được định lượng lại βhCG thì 13 bệnh nhân có βhCG giảm >30% và có 11 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 15 IU/l số này được xuất viện. Có 2 bệnh nhân có βhCG tăng chậm và bệnh nhân đau nhiều khối chửa rỉ máu, túi cùng Douglas có dịch, số này chuyển mổ. 7 bệnh nhân có βhCG không thay đổi hoặc giảm chậm được chỉ định tiêm mũi 3. Ngày thứ 14: có 2 bệnh nhân được định lượng lại βhCG đều có βhCG < 15 IU/l được xuất viện. Như vậy sau mũi tiêm MTX thứ hai, tỷ lệ điều trị thành công chiếm tỷ lệ 69,0 %, thất bại chiếm tỷ lệ Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 113 6,9 % và có 24,1 % (7/29) bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi thứ 3. 3. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau lần đưa thuốc thứ 3 Ngày thứ 4: 7 bệnh nhân sau tiêm mũi 3 có 5 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm nhanh > 30% trong đó có 3 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 25 IU/l số này được xuất viện. 2 bệnh nhân giảm chậm > 5% và có nồng độ βhCG > 400 IU/l số này được theo dõi tiếp. Ngày thứ 7: Có 4 bệnh nhân được định lượng lại βhCG có 2 bệnh nhân giảm nhanh có βhCG < 15 IU/l, những bệnh nhân này được xuất viện. 2 bệnh nhân còn lại có βhCG không thay đổi so với kết quả định lượng ngày thứ 4, số này được theo dõi tiếp vào ngày thứ 14. Ở ngày thứ 14, 2 bệnh nhân trên được định lượng lại βhCG nhưng kết quả có xu hướng tăng nhẹ, những bệnh nhân này không theo dõi tiếp (điều trị thất bại). Như vậy sau mũi tiêm MTX thứ ba, tỷ lệ điều trị thành công chiếm tỷ lệ 71,4 %, thất bại chiếm tỷ lệ 28,6 %. 4. Kết quả điều trị 4.1. Kết quả điều trị theo số lần đưa thuốc Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viên Phụ Sản Trung Ương: dùng thuốc theo đường tiêm bắp với liều 1mg/kg cân nặng/1 lần. Các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số có cân nặng từ 42 đến 55 kg, do vậy chúng tôi sử dụng liều chung cho mỗi bệnh nhân là 50mg (1 lọ). Cách dùng này đơn giản, ít tác dụng phụ nhưng chưa thật sự khoa học lắm. Trong nghiên cứu của Ling, Lipscom, Tạ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Văn Học đều dùng liều 50mg/m2 da không có trường hợp nào ngộ độc thuốc [9], [8], tuy nhiên cách dùng này phải sử dụng thước tính diện tích rất phức tạp. Các bệnh nhân trong nghiên cứu điều trị nội khoa được chỉ định tối đa 3 liều MTX phù hợp với số liều MTX cho điều trị CNTC chưa vỡ được hầu hết các tác giả sử dụng, ngoại trừ Ling chỉ định tới 4 liều cho cả bệnh nhân có tim thai tại khối chửa trên siêu âm tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao [9]. Tỷ lệ thành công trong từng nhóm liều: - Nhóm tiêm 1 lần MTX thành công: 71,8%. - Nhóm tiêm 2 lần MTX thành công 69,0%. - Nhóm tiêm 3 lần MTX thành công 71,4%. Sự khác biệt về tỷ lệ điều trị thành công giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Như vậy không phải cứ tiêm nhiều liều MTX thì tỷ lệ điều trị thành công càng cao. Theo nghiên cứu của Barnhart, điều trị một liều MTX duy nhất tỷ lệ thành công là 87,0%. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với xu hướng hiện nay đang được khuyến cáo là điều trị CNTC chưa vỡ bằng một liều đơn duy nhất. Theo nghiên cứu của Lipscom GH; Gungorduk K và cộng sự so sánh điều trị CNTC bằng 1 liều duy nhất hoặc nhiều liều MTX thì kết quả không có sự khác biệt đáng kể. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viên Phụ Sản Trung Ương: dùng thuốc theo đường tiêm bắp với liều 1mg/kg cân nặng/1 lần. Các bệnh nhân trog nghiên cứu đa số có cân nặng từ 42 đến 55 kg, do vậy chúng tôi sử dụng liều chung cho mỗi bệnh nhân là 50mg (1 lọ). 4.2. Kết quả điều trị chung Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ điều trị: Tỷ lệ điều trị thành công là 88,6%, trong đó điều trị một lần chiếm tỷ lệ 81,1%, điều trị 2 lần chiếm tỷ lệ 15,1%, điều trị 3 lần chiếm tỷ lệ 3,8% trong tổng số bệnh nhân điều trị thành công. Thất bại 11,4%, những bệnh nhân này đều được chuyển phẫu thuật nội soi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Hà Minh Tuấn [7], nhưng lại thấp hơn một số tác giả khác vì Tuyên Quang là một tình miền núi còn nhiều khó khăn, nhận thức về công tác chăm sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế chính vì vậy đa số bệnh nhân đến khám khi xuất hiện các triệu chứng như chậm kinh, đau bụng, rong huyết bất thường thậm chí có những bệnh nhân chậm kinh nhưng không đi khám mà chỉ đến khi có dấu hiệu đau bụng hoặc ra huyết bất thường mới đến khám. Khi đó thường kích thước khối lớn và nồng độ βhCG cao, trong nghiên cứu này số trường hợp có kích thước ≤ 1,5 cm là 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 34,9% và 110 bệnh nhân có khích thước khối chửa từ 1,6 đến ≤ 3 cm chiếm tỷ lệ 65,1%. Nồng độ βhCG < 1000 IU/l chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, nồng độ βhCG 1000 - ≤ 5000 IU/l chiếm tỷ lệ thấp nhất là 43,6% trong đó nồng độ từ 2000 - < 3000 IU/l chiếm 10% (15/149), nồng độ từ 3000 - ≤ 5000 IU/l chiếm 12,1% (18/149). Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho tỷ lệ điều trị thành công của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Ngoài ra kết quả điều trị còn phụ thuộc vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và số liều điều trị nên tỷ lệ thành công của mỗi tác giả là khác nhau, hơn nữa trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài (Ling, Stovall) bệnh nhân được tiến hành điều trị sớm khi nồng độ βhCG thấp từ 50 – 80 IU/l. 3. Tác dụng không mong muốn Trong số 149 bệnh nhân điều trị, không có trường hợp nào được ghi nhận có ngộ độc thuốc trong hồ sơ, bệnh án. Chỉ có 5 trường hợp có triệu chứng buồn nôn (không có nôn) chiếm tỷ lệ 3,4%, có 3 trường hợp đau đầu nhẹ (2,0%) và 3 bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu chứng này thường xuất hiện rải rác, không thường xuyên sau đó giảm dần và tự hết sau 2 dến 3 ngày dùng thuốc điều trị triệu chứng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Học, Tạ Thị Thanh Thủy, Ling, Stovall, tất cả đều ghi nhận chỉ có tác dụng phụ thoáng qua và không có trường hợp nào bị ngộ độc [3], [5], [9], [10]. KẾT LUẬN 1. Kết quả điều trị Tỷ lệ điều trị thành công chung là 88,6%. Thất bại 11,4%, chuyển phẫu thuật nội soi. Thành công mũi 1 là 81,1%, trong số này tỷ lệ bệnh nhân phải tiêm 2 mũi là 15,1%, và tiêm 3 mũi là 3,8%. Kết quả điều trị thành công sau lần tiêm thuốc thứ Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013 114 nhất. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ nhất là 71,8%. 21 bệnh nhân xuất viện sau 7 ngày, 79 bệnh nhân được xuất viện sau 14 ngày, 7 bệnh nhân xuất viện sau 21 ngày. Có 13 trường hợp thất bại phải phẫu thuật chiếm 8,9%. Kết quả điều trị thành công sau lần tiêm thuốc thứ hai. Trong 29 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi 2 có 20 trường hợp thành công chiếm tỷ lệ là 15,1% trong đó có 7 bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày, 11 bệnh nhân được xuất viện sau 7 ngày, 2 bệnh nhân xuất viện sau 14 ngày. - 2 trường hợp chuyển sang phẫu thuật (điều trị thất bại). Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 2 là 69,0%. - 7 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi 3. Kết quả điều trị thành công sau lần tiêm thuốc thứ ba. Trong 7 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi 3 có 5 trường hợp thành công chiếm tỷ lệ là 3,8% trong đó có 3 bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày, 2 bệnh nhân được xuất viện sau 7 ngày. Có 2 trường hợp chuyển sang phẫu thuật (điều trị thất bại). Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 3 là 71,4%. 2. Tác dụng không mong muốn - Trong số 149 bệnh nhân điều trị chỉ có 5 trường hợp có triệu chứng buồn nôn (không có nôn) chiếm tỷ lệ 3,4%, có 3 trường hợp đau đầu nhẹ (2,0%) và 3 bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu chứng này giảm dần và tự hết sau 2 dến 3 ngày dùng thuốc. Những tác dụng không mong muốn này đều chấp nhận được. - Không có trường hợp nào có tác dụng phụ giảm 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và ngộ độc. KIẾN NGHỊ Nên áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này với các bệnh viện tuyến tỉnh có siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm định lượng nồng độ βhCG. Chỉ định điều trị CNTC chưa vỡ ở những bệnh nhân có kích thước khối chửa trên siêu âm ≤ 3cm và nồng độ βhCG ≤ 5000 IU/l là phù hợp. Cơ sở điều trị phải có máy định lượng được βhCG và máy siêu âm đầu dò âm đạo, cán bộ có kinh nghiệm siêu âm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phùng Thị Lan Anh (2007), “Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Methotrexat trong điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”, Luận văn thạc sỹ Dược học, Đại học Dược, Hà Nội. 2. Vương Tiến Hòa (2003), “Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, tr. 69 - 112. 3. Nguyễn Văn Học (2004), “Nghiên cứu sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng”, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y, Hà Nội. 4. Đỗ Thị Ngọc Lan (2007), “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”, Đề tài cấp cơ sở Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2001), “Đánh giá bước đầu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp trí sản phụ khoa 2001, tr. 58 - 64. 5. Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2004), “ Điều trị chửa ngoài tử cung với Methotrexat, một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại Bệnh viện Hùng Vương”, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 60 - 65. 6. Hà Minh Tuấn (2010), “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2009”, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Vũ Thanh Vân (2006), “Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 3/2005 đến 7/2006”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Ling FW., Gray LA., Carson SA. (1991), "Methotrexat treatment of unruptured ectopic pregnancy: a report of 100 cases", Obstet Gynecol, 749-53 9. Stovall T., Ling FW. (1993), "Single - does Methotrexat: an expandted clinical trial", Am J Obstet Gynecol, pp. 1620-4. Tanaka T., Haayyshi K. (1982), "Treatment of interstitial ectopic pregnancy with Methotrexat: report of sucessful case", Fertil Steril, pp.37 - 851. 10. Tanaka T., Haayyshi K. (1982), "Treatment of interstitial ectopic pregnancy with Methotrexat: report of sucessful case", Fertil Steril, pp.37 - 851. 11. Tuladi T. (2007), "Methotrexate therapy of ectopic pregnancy", Upto Date Online, 15-1. 12. Barhart K., Esposito M. (2001), "The pharmacology of methotrexat, Division of Human Reproduction, Department of Obstetrics and Gynecology", Mar USA: 2(3), pp.409 – 17. Y HC THC HNH (893) - S 11/2013 2 NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG GIảI PHẫU BệNH TRONG PHẫU THUậT UNG THƯ Dạ DàY Có VéT HạCH D2 Nguyễn Quang Bộ - NCS Trng i hc Y- Dc Hu Lê Mạnh Hà - Khoa Ngoi Tiờu húa - BVTW Hu TểM TT Mc tiờu: Nhn xột mi liờn quan cỏc c im tn thng gii phu bnh ung th d dy c phu thut v ỏnh giỏ kt qu bc u ca phu thut ung th d dy cú vột hch mc D2. i tng v phng phỏp nghiờn cu: Nghiờn cu c thc hin 56 trng hp c chn oỏn ung th d dy v c iu tr phu thut ct on hoc ct ton b d dy kốm vột hch D2. tin hnh xỏc nh v trớ, kớch thc, hỡnh th v ỏnh giỏ gii phu bnh khi u. Thi gian thc hin t thỏng 1/2012 n thỏng 7/2013. Phng phỏp mụ t tin cu. Kt qu: U hang mụn v 62,5%, b cong nh 30,3%, b cong v ln 3,6%, cỏc v trớ khỏc ớt gp. kớch thc u >5cm chim t l cao (51,8%). Hỡnh nh i th th loột chim a s 53,6%, th sựi chim 28,6%, th thõm nhim v kt hp chim 7,8%%. Biu mụ tuyn 96,4%, trong ú ch yu gp ung th th tuyn ng bit húa tt 35,2%, bit húa va 27,8%. Di cn hch vựng cao N1, N2 l 80,4%. Phn ln ung th giai on III (53,57%). Khụng cú t vong do phu thut, t l bin chng chung sau m gp 8,9%. Thi gian sng : Thi gian sng cỏc thi im 6-9 thỏng, > 9- 12 thỏng, >12- 15 thỏng, >15-18 thỏng tng ng l (91,1%, 80,4%, 72%, 64%). Kt lun: Chỳng tụi nghiờn cu xỏc nh cỏc týp i th v mụ bnh hc ung th d dy cú ý ngha trong vic theo dừi ỏnh giỏ v tiờn lng iu tr bnh; Phu thut ct d dy v no vột hch D2 trong nghiờn cu khụng lm tng t l bin chng chung sau m. Bnh nhõn sau m 18 thỏng cú thi gian sng thờm tng i cao 64%, iu ny mt phn no ó ch ra li ớch ca phu thut ung th d dy cú vột hch rng rói v t m ó gúp phn kộo di thi gian sng thờm. Tuy nhiờn, ỏnh giỏ thi gian sau m chớnh xỏc, khoa hc, cú tớnh thuyt phc cao chỳng tụi cn cú thi gian theo dừi nhiu hn v s bnh nhõn ln hn. T khúa: ung th d dy, phu thut, hỡnh thỏi, gii phu bnh. SUMMARY STUDY OF CHARACTETERISTICS OF ANAPATHOLOGICAL INJURIES IN THE SURGICAL TREATMENT FOR GASTRIC CANCER WITH D2 LYMPHADENECTOMY Objective: The goal of this study is to consider the morphological features and correlativeness of gastric cancer patients who operated at digestive Surgical Depatment in Hue Central Hospital from January 2012 to July 2013. In the other hand, for gastric cancer surgery with D2 lymph node dissection, We had been valuted the early result of this technique. Patients and methods: The study on 46 cases underwent partial or total gastrectomy with D2 limphadenectomy. We were examined identify the location, size, macroscopic appearance and anapathology. Result: Morbid anatomy after operation: The tumor were found most at antrum and pylorus (62,5%), lesser curvature (30,3%); the tumor size >5 cm 51,8%; the ulcerative type 53,6%, the swelling type 28,6%, the diffusely infiltrating type 7,8%; most found adenocacrcinoma 96,4% with highest rate of little tubular adenocarcinoma 63%, higher diferentation: 35,2%, median diferentation: 27,8%. Classification by disease phase : The most disease phase is phase III (53,57%). incidence of metastasis lymh node in D2 lymphadenectomy wase 80,4%. Result of treatment by early surgery: The postoperative mortality and morbidity rate were 0% and 8,9%. Life duartion with treament periods of 6-9 months; over 9 to 12 months; over 12-15 months; over 15 to 18 months are (91.1%; 80.4%; 72%; 64%), respectively. Conclusion: the histopathological typing and macroscopic findings play an very important role in the follow - up prognosis and treatmenr of gastric cancer. The gastrectomy and D2 lyphadenectomy in this study did not increase the complication rate after surgery. However, to assess of postoperated patients accurately, scientific, persuasively, the research need to be done a prolonged time period, greater number of patients. Keywords: Gastric cancer, Surgery, Morphology, Anapathology. T VN Ung th d dy thng gp, chim v trớ hng u trong cỏc ung th ng tiờu húa. iu tr ch yu bng phu thut. Trờn th gii, ung th d dy (UTDD) chim t l 10,5% cỏc loi ung th. nam UTDD ng hng th 2 sau ung th phi, n UTDD ng hng th 4 sau ung th vỳ, t cung, i trng. Vic chn oỏn v iu tr ung th d dy hin nay cú nhiu tin b. Nhng ung th d dy vn l bnh cũn tiờn lng xu. Trong cỏc yu t nh hng n thi gian sng thờm ca bnh nhõn thỡ hỡnh thỏi gii phu bnh i th v cỏc týp mụ bnh hc gi vai trũ rt quan trng. Ti khoa ngoi tiờu húa bnh vin trung ng Hu hng nm s bnh nhõn ung th d dy nhp vin iu tr khỏ cao. Vic chn oỏn mụ bnh hc sinh thit ni soi v sau phu thut ct d dy cho thy ung th d dy chim v trớ hng u. Tuy nhiờn, nhng nghiờn cu cỏc c im v mi liờn quan v tn thng gii phu bnh ung th d dy trong . 109 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG VƯƠNG TIẾN HÒA, NGUYỄN THỊ HẰNG TÓM TẮT Sử dụng MTX để điều trị. giá hiệu quả điều trị CNTC bằng MTX, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: - Đánh giá hiệu quả methotrexat điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại khoa Sản của Bệnh viện. . để điều trị CNTC ở tuyến tỉnh. Khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang đã áp dụng phương pháp điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat từ tháng 2 năm 2009, nhưng chưa