Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 155 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG METHOTREXAT ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI VƯƠNG TIẾN HÒA NGUYỄN THỊ BÍCH THỦY TÓM TẮT 172 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị bằng MTX theo 2 phác đồ đơn và đa liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội theo phương pháp can thiệp tiến cứu. Kêt quả nghiên cứu như sau: - Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%, trong đó - Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều la 90,3% trong đó: Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác biệt (p >0,05). - Nồng độ β hCG ban đầu < 1.000 mUI/ml: Phác đồ đơn liều: 91,5%, Phác đồ đa liều: 95,7 % nhưng p >0,05 - Nồng độ β hCG ban đầu 1.000 – < 3.000 mUI/ml: Phác đồ đơn liều: 89,3%, Phác đồ đa liều: 79,2 %, p > 0,05. Nồng độ β hCG ban đầu 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml: Phác đồ đơn liều: 54,5%, Phác đồ đa liều: 93,3 % p < 0,05. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nồng đồ β hCG ban đầu: càng thấp tỷ lệ thành công càng cao. Với nồng đồ β hCG ban đầu từ 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml, tỷ lệ thành công của phác đồ đa liều (93,3 %) cao hơn đơn liều (54,5%) rất nhiều, và có ý nghĩa thóng kê p < 0,05 Thời gian mất khối chửa trên siêu âm: nhanh nhất là 14 ngày lâu nhất là 72 ngày. Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 36,3 ± 7,7 của phác đồ đơn liều là 33,5 ± 8,5 nhưng sự khác biệt giữa 2 phác đồ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Tác dụng không mong muốn: Tác dụng không mong muốn nhẹ và hết sau 2 đến 4 ngày sau khi dừng thuốc Kết luận: Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nồng độ β hCG ban đầu và kích thước khối thai trước điều trị. Thời gian mất khối thai trên siêu âm giữa 2 phác đồ khác nhau không có ý nghĩa thống kê Từ khóa: CNTC chưa vỡ, nồng độ βhCG, kích thước khối thai SUMMARY 172 women suffering unrutured ectopic pregnancy was treated by single and multi dose MTX at Obstetrics & Gynecology Hospital of Ha Noi from 10/2010 to 6/2012. The Trial study method was used. The results are following: The general rate successes single dose was 86% and multidose 90. 3% but there is not difference signification (p >0.05). The βhCG concentration < 1000 UI/L, successful of single dose was 91.5%, multi dose was 95.7 % with p > 0.05. The βhCG concentration from 1.0000 to < 3.000UI/L successful of single dose was 89. 3% and multi dose was 79.2 % with p > 0.05%. The βhCG concentration from 3.000 - 5.000 UI/L, the rate of successes of single dose was 54. 5%, multi dose was 93. 3 % with p < 0. 05. The successful rate depend the βhCG concentration and gestation sac size before treatment. The time gestation sac disappear on ultrasound from 14 to 72, average is 36. 3 ± 7. 7 for single dose and 33. 5 ± 8. 5 for multi dose (> 0. 05). The side effect was mild and finishing after 2-4 days Conclusion: The rate of successes depends of βhCG concentration and gestation sac size. The βhCG concentration from 3.000 to 5.000UI/L, the rate of successes of multi dose more than sigle dose. Keyword: unruptered ectopic pregnancy, βhCG concentration, gestation sac size ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay chửa ngoài tử cung (CNTC) đang tăng và ngày càng gặp nhiều ở người trẻ tuổi. Hơn 95% CNTC ở vòi tử cung (VTC) vì vậy nhu cầu điều trị bảo tồn VTC cũng tăng để duy trì khả năng sinh sản trong tương lại. Năm 1982, Tanaka.T lần đầu tiên sử dụng Methotraxate (MTX) để điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC) chưa vỡ và đạt kết quả thành công 83%. Sau nghiên cứu của Tanaka, nhiều tác giả khác cũng điều trị thành công CNTC với MTX với những tỷ lệ khác nhau và kêt quả thành công cũng tăng dần. Tại Việt Nam, một số tác giả sử dụng MTX để điều trị CNTC chưa vỡ như Tạ Thị Thanh Thủy tại Bệnh viện Hùng Vương, Nguyễn Văn Học tại Hải Phòng, Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện phụ sản Trung ương nhưng sử dụng theo phác đồ đơn liều. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng MTX đang được sử dụng nhiều hơn Bệnh phụ sản Hà Nội là một bệnh viện lớn của Hà Nội, hàng ngày có nhiều bệnh nhân CNTC tử cung vào điều trị vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC trong CNTC bằng MTC đơn liều với mục tiêu: - So sánh hiệu quả điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn và đa liều - Xác định tác dụng không mong muốn ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân bị CNTC vào điều trị tại khoa A5 Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 6/2012 có những tiêu chuẩn sau: - Nồng độ bê ta hCG từ 100 đến 5.000UI/L - Siêu âm: kích thước khối thai ≤ 3,5 cm - Dịch cùng đồ không có hoặc ≤ 0,15 cm - Không có chống chỉ định điều trị MTX - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2. Cỡ mẫu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng tiến cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu so sánh điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn và đa liều vì vậy cỡ Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 156 mẫu được tính theo công thức “nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng hai nhóm”: N = n1 = n2 = Z α n = [Z α + Z β ] 2 (p1 - p2) 2 Tính toán mỗi nhóm có n = 78. Thêm 10% dự phòng bệnh nhân bỏ cuộc như vậy n = 86. Tổng 2 nhóm là 176 Bảng 1. Phân bố theo kích thước khối thai trên siêu âm Kích thước khối thai cm Phác đ ồ đ ơn li ều Phác đ ồ đa liều N % N % < 1,5 17 19,8 15 17,4 1,5 – < 2,5 47 54,6 55 64,0 2,5 - ≤ 3,5 22 25,6 16 18,6 Tổng 86 100,0 86 100,0 p > 0,05 Đơn liều: Kích thước khối thai từ 1,5 đến 2,5cm chiếm 54,6 %. Kích thước lớn nhất là 3,5cm Đa liều: Kích thước khối thai từ 1,5 đến 2,5cm chiếm 64 %. Kích thước lớn nhất là 3,5cm Bảng 2. Phân bố nồng độ β hCG trước điều trị β hCG (UI/L) Phác đồ đơn liều Phác đồ đa liều N % N % < 500 32 37,2 31 36,1 500 – < 1.000 15 17,4 15 16,6 1.000 - < 2.000 19 22,1 13 15,1 2.000 - < 3.000 9 10,5 11 12,8 3.000 - ≤ 3.500 11 12,8 16 17,4 Tổng 86 100,0 86 100,0 p > 0,05 Nồng độ β hCG phần lớn là ≤ 1.000 UI/L (66/86 trường hợp) chiếm 76,7% Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ - Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%, trong đó 1 liều: 75,7%; 2 liều: 20,3%; 3 liều: 2,7%; 4 liều:1,3% - Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều là 90,3% trong đó: 1 liều: 33,3%; 2 liều: 33,3%; 3 liều: 26,8%; 4 liều: 6,4% Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác biệt (p>0,05). Bảng 3. Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần đầu của phác đồ đơn liều Sự biến đổi nồng độ β hCG Ngày 4 so với ngày 1 Ngày 7 so với ngày 4 n % % tích lũy n % % tích lũy Về bình thường 0 0 0 2 2,4 2,4 Giảm >50% 15 17,4 17,4 27 32,1 34,5 Giảm từ 15%>-50% 35 40,7 58,1 32 38,1 72,6 Giảm từ 0% -50% 12 14,0 72,1 14 16,7 89,3 Tăng 0% - 15% 12 14,0 86,0 7 8,3 97,6 Tăng 10 11,6 97,7 0 0,0 97,6 >15% Thất bại 2 2,3 100,0 2 2,4 100,0 Tổng số 86 100,0 84* 100,0 Ghi chú * Có 2 trường hợp trở về bình thường Phác đồ đơn liều: đa số các trường hợp sau khi tiêm liều thứ nhất nồng độ β hCG giảm nhanh (>15% so với nồng độ ban đầu): Ngày thứ 4: 59,5%. Ngày 7: 74,4%. Các trường hợp này chỉ cần theo dõi tiếp 21 trường hợp (25%) có nồng độ β hCG giảm chậm (< 15%) hoặc tăng so với nồng độ ban đầu nên được chỉ định tiêm tiếp liều thứ 2. Ngày 7 trong số này đều giảm < 15% so với liều 1 2 trường hợp trở về bình thường (2,4%). 4 trường hợp thất bại (4,6%) Bảng 4. Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần đầu của phác đồ đa liều Sự biến đổi nồng độ β hCG Ngày 3 so với ngày 1 Ngày 5 so với ngày 3 Ngày 7 so v ới ngày 5 n % n % n % Về bình thường 0 0,0 0 0 2 2,4 Giảm >50% 6 7,0 12 14,0 26 31,0 Giảm từ 15%>-50% 25 29,1 38 44,2 44 52,4 Giảm từ 0% -50% 17 19,8 17 19,8 6 7,1 Tăng 0% - 15% 13 15,1 12 14,0 0 0,0 Tăng >15% 25 29,1 5 5,8 3 3,6 Thất bại 0 0,0 2 2,3 3 3,6 T ổng số 86 100,0 86 100,0 84* 100,0 Ghi chú * Có 2 trường hợp trở về bình thường Phác đồ đa liều cho thấy nồng độ β hCG giảm nhanh theo số ngày điều trị. Những trường hợp có nồng độ β hCG giảm chậm (<15%) hoặc tăng ở ngày 3: là 63,9%. Ngày 5 là 40,5%, ngày thứ 7 11,1%. Các trường hợp này phải tiêm liều 2,3,4. Có 2 trường hợp (2,4%) trở về mức bình thường và 5 trường hợp thất bại (5,8%) Bảng 5. Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần thứ 2 của 2 phác đồ Sự biến đổi nồng độ βhcG Phác đ ồ 1 Phác đ ồ 2 n % % tích lũy n % % tích lũy Về bình thư ờng 14 17,5 17,5 20 25,3 25,3 Giảm >50% 38 45,5 65,0 46 50,6 75,9 Giảm từ 15%>-50% 21 26,3 91,3 17 21,5 97,5 Giảm từ 0% -50% 2 2,5 93,8 0 0 97,5 Tăng 1 1,3 95,0 0 0 97,5 Thất bại 4 5 100 2 2 100 Tổng số 80 100,0 79 100,0  2 4 = 3.939; p >0,05 - Ở tuần thứ 2, nồng độ β hCG ở phác đồ đa liều giảm nhanh . Gần 100% các trường hợp giảm > 15% và không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng. Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 157 20 trường hợp trở về bình thường (25,3%), 2 thất bại (2,5%) - Đơn liều: 96,2% có nồng độ β hCG giảm nhanh > 15%. 3,8% nồng độ β hCG biến đổi kéo dài và phức tạp. 17,5% nồng độ β hCG trở về bình thường và 4 trường hợp thất bại (5,0%) - Nhưng sự khác biệt giữa hai phác đồ không có ý nghĩa thống kê p >0,05 Bảng 6. Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần thứ 3 của 2 phác đồ Sự biến đổi nồng độ βhcG Phác đồ 1 Phác đồ 2 n % % tích l ũy n % % tích l ũy Về bình thường 22 35,5 35,5 23 41,8 41,8 Giảm >50% 31 50,0 85,5 23 41,8 83,6 Giảm từ 15%>-50% 7 11,3 96,8 9 16,4 100,0 Giảm từ 0% - 50% 1 1,6 98,4 0 0,0 Thất bại 1 1,6 100,0 0 0,0 Tổng số 62 100,0 55 100,0  2 4 = 3.939; p >0,05 Phác đồ đa liều : 41,8% nồng độ β hCG trở về bình thường, 58,8% tiếp tục giảm nhanh, không có trường hợp nào thất bại Phác đồ đơn liều: 35,5% nồng độ β hCG trở về bình thường, 61,3% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1 trường hợp giảm chậm và 1 trường hợp thất bại nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Bảng 7. Sự biến đổi nồng độ βhcG trong tuần thứ 4 của 2 phác đồ Sự biến đổi nồng độ βhcG Phác đồ 1 Phác đồ 2 n % % tích lũy n % % tích lũy Về bình thường 17 43,6 43,6 15 46,9 Gi ảm >50% 17 43,6 87,2 16 96,9 Giảm từ 15%>-50% 3 7,7 94,9 0 96,9 Tăng 1 2,6 97,4 0 96,9 Thất bại 1 2,6 100,0 1 100,0 T ổng số 39 100,0 32  2 4 = 1,824; p >0,05 Tuần thứ 4 còn 39 trường hợp có 43,6% nồng độ β hCG trở về bình thường, 58,8 giảm nhanh, 1 trường hợp (2,6%) nồng độ β hCG tăng và 1 thất bại (2,6%) Phác đồ đa liều: 32 trường hợp: 46,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 50 % nồng độ β hCG giảm nhanh và 1 thất bại (3,1%) Bảng 8. Sự biến đổi nồng độ βhcG trong tuần thứ 5 của 2 phác đồ Sự biến đổi nồng độ βhcG Phác đồ 1 Phác đồ 2 n % % tích lũy n % % tích lũy Về bình thường 9 42,9 42,9 9 56,3 56,3 Giảm >50% 8 38,1 81,0 7 43,8 100,0 Giảm từ 15%>-50% 3 14,3 95,2 0 0,0 Tăng 1 4,8 100,0 0 0,0 Tổng số 21 100,0 16 100,0  2 3 = 1,085; p >0,05 Sang tuần thứ 5 Phác đồ đa liều: 56,3% nồng độ β hCG trở về bình thường, 43,7% tiếp tục giảm nhanh. Không có thất bại Phác đồ đơn liều: 42,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 52,4% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1 trường hợp nồng độ β hCG tăng phải tiêm liều thứ 4 Từ tuần thứ 6 cả 2 phác đồ không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng lên nữa Các trường hợp giảm nhanh và dần rồi trở về bình thường chậm nhất là 72 ngày, tuy nhiên vẫn có 2 trường hợp thất bại ở phác đồ đơn liều Bảng 9. Sự biến đổi thành công theo số liều MTX Thành công Phác đồ 1 Phác đồ 2 n % % tích lũy n % % tích lũy 1 liều 56 75,7% 65,1% 26 33,3% 30,2% 2 liều 15 20,3% 82,5% 26 33,3% 60,4% 3 liều 2 2,7% 84,8% 21 26,8% 84,9% 4 liều 1 1,3% 86% 5 6,4% 90,7% Tổng số 74 100,0% 78 100,0%  2 3 = 32,2; p <0,001 Có sự khác biệt về tỷ lệ thành công theo số liều MTX giữa hai phác đồ với p <0,001. Sau khi tiêm liều 1, tỷ lệ thành công của phác đồ 1 là 75,7% còn phác đồ 2 sau khi tiêm liều thứ 2 là 69,8% Bảng 10. Mối liên quan giữa nồng độ β hCG ban đầu và số liều thuốc Nồngđộ βhCG (mIU/ml) Phác đồ 1 Phác đồ 2 Kiểm định 1 liều 2 liều 3 liều 4 liều 1 liều 2 liều 3 liều 4 liều <1.000 n 38 8 1 0 20 18 9 0 % 80,9 17,0 2,1 0 42,6 38,3 19,1 0 1.0000 -3.000 n 20 8 0 0 5 9 7 3 % 71,4 28,6 0 0 20,8 37,5 29,2 12,5 3.000 -5.000 n 5 3 2 1 3 2 7 3 % 45,5 27,3 18,2 9,1 20,0 13,3 46,7 20,0 Tổng n 63 19 3 1 28 29 23 6 % 73,3 22,1 3,5 1,2 32,6 33,7 26,7 7,0 Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 158 Bảng 11. Liên quan kích thước khối thai với 2 phác đồ Kích thư ớc khối thai cm Phác đồ 1 Phác đồ 2 Kiểm định ƛ 2 < 1,5 N 16 1 17 14 1 15 1,102 P > 0,05 % 94,1 5,9 100 93,3 6,7 100 1,5 ≤ 2,5 N 42 5 47 50 5 55 0,009 P > 0,05 % 89.4 10,6 100 90,9 9,1 100 2,5 ≤ 3,5 N 16 6 22 14 2 16 2,298 P > 0,05 % 72,7 27,3 100 87,5 12,5 100 Tổng N 74 12 86 78 8 86 % 86,0 14,0 100 90,3 9,7 100 Kích thước khối thai càng nhỏ thì tỷ lệ thành công càng cao. < 1,5 cm tỷ lệ thành công cao nhất, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kế với p > 0,05 Bảng 12 Thời gian mất khối chửa trên siêu âm Thời gian (ngày) Liều Phác đồ 1 Phác đồ 2 Kiểm định t n Min TB Max n Min TB Max t= 1,455 p >0,05 1 56 20 36,3 56 26 14 33,5 47 2 15 42 48,4 63 26 21 14 50 t= 2,088 p< 0,05 3 2 35 42 49 21 21 42,7 63 4 1 72 5 56 59,2 72 Thời gian mất khối chửa tăng theo số liều điều trị, nhanh nhất là 14 và chậm nhất là 72, cũng là hợp lý vì khi phải tăng liều nghĩa là lượng nguyên bào nuôi lớn cho nên phải tăng liều và sự tồn tại nguyên bào nuôi kéo dài nên thời gian mất khối chửa trên siêu âm tỷ lệ với số liều điều trị Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 36,3 ± 7,7 Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 33,5 ± 8,5 Nhưng sự khác biệt giữa 2 phác đồ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 13 Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn Phác đồ 1 Phác đồ 2 Tổng Buồn nôn, nôn 29,1 39,5 35,4 Nh ức đ ầu 20,9 29,1 25,5 Chướng bụng 9,3 17,4 13,4 Ngứa da 2,3 1,2 1.7 Rối loạn tiêu hóa 4,7 5,8 5,2 Tăng men gan 1,2 4,7 2,9 Có 5 trường hợp tăng men gan (phác đồ đơn liều 1 còn ở phác đồ 2 là 4 như vậy phác đồ cao hơn phác đồ 1, tuy nhiên chỉ tăng nhẹ và không có trường hợp nào phải ngừng thuốc. Tác dụng không mong muốn xuất hiện sau 2 đến 3 ngày tiêm. Sự khác biệt giữa 2 phác đồ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BÀN LUẬN 1. Hiệu quả điều trị Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ - Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%, trong đó 1 liều: 75,7%; 2 liều: 20,3%; 3 liều: 2,7%; 4 liều:1,3% - Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều la 90,3% trong đó: 1 liều: 33,3%;2 liều: 33,3%; 3 liều: 26,8%; 4 liều: 6,4% Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác biệt (p >0,05). Điều này phù hợp với kết luận của Ashraf A. Và Lipscomb H. Khi nghiên cứu về hiệu quả của 2 phác đồ: không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ điều trị thành công của phác đồ đơn liều 88,9% - 89% và phác đồ đa liều 92,6 – 95% đồng thời cũng không có sự khác biệt vè tỷ lệ tác dụng không mong muốn giữa 2 phác đồ [8], [9]. 2. Liều lượng và phương pháp điều trị Tỷ lệ thành công phụ thuộc tiêu chuẩn chọn người bệnh và số liều điều trị. Trong nghiên cứu này, mỗi lần tiêm chúng tôi sử dụng liều 50mg MTX (1 lọ) cho 1 người bệnh (đa số người bệnh tại viện cân nặng từ 43 – 55kg). Cách dùng này đơn giản, không có trường hợp nào ngộ độc thuốc. Tuy nhiên, lượng thuốc mỗi liều đưa vào thấp hơn này cũng có thể lý giải 1 phần tỷ lệ thành công của phác đồ đơn liều trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Liều lượng này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2010) Bệnh viện Bạch Mai và Vũ Thành Vân (2006) tại BVPSTW nhưng ở các nghiên cứu trên chỉ định tiêm liều 2,3 nhắc lại khi nồng độ βhCG giảm < 30% so với lần xét nghiệm trước nên số trường hợp cần phải tiêm từ 2 liều trở nên cao hơn của chúng tôi 44,8% so với 26,7% [2], [4]. Số trường hợp chẻ tiêm là 1 liều 73,3% cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Thanh Vân 55,2 % [4]. Đó là do cách thức điều trị khac nhau, chúng tôi điều trị khoảng cách giữa các liều là 7 ngày, còn của Vũ Thanh Vân khoảng cách này là 4 ngày. Tỷ lệ liều điều trị của chúng tôi gần tương đương với số liều điều trị trong nghiên cứu của Lipscomb GH.[7]. Sở dĩ tỷ lệ thành công với 1 liều điều trị của chúng tôi cao hơn, còn với 4 liều lại thấp hơn so với hai tác giả trên là do tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu cảu chúng tôi chỉ là các trường hợp nồng độ β hCG ≤5.000mIU/ml và không có âm vang tim thai, trong khi các tác giả trên điều trị cho cả các trường hợp nồng độ β hCG ≥5.000mIU/ml và có âm vang tim thai. 2.1. Nồng độ βhCG ban đầu với kết quả điều trị. Nồng độ βhCG ban đầu càng thấp, tỷ lệ thành công cao, thời gian nằm viện cũng như thời gian theo dõi ngoại trú càng ngắm nhưng điều quan trọng là phải hiện sớm được những trường hợp co nồng độ Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 159 βhCG thấp để điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi và Vũ Thanh Vân, tỷ lệ thất bại tăng theo nồng độ βhCG ban đầu. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu dự báo về khả năng thành công của MTX trong điều trị CNTC, Lipscomb H. (1999) đã đưa ra kết luận nồng độ β hCG ban đầu cao là yếu tố duy nhất có liên quan đến tỷ lệ thất bại của điều trị [8]. Chúng tôi cũng hoàn toàn nhất trí với Nguyễn Văn Học nồng độ thích hợp để điều trị bằng MTX là ≤5.000 mIU/ml, còn cao hơn thì nên phẫu thuật [1]. Nồng độ β hCG ban đầu ≤3.000 mIU/ml tỷ lệ thành công giữa hai phác đồ không có sự khác biệt, nhưng ở mức nồng độ β hCG ban đầu 3.000 – 5.000 mIU/ml tỷ lệ thành công giữa hai phác đồ đơn liều và đa liều có sự khác biệt rõ rệt (54,4% và 91,1%). Vì vậy chúng tôi đưa ra gợi ý với nồng độ β hCG ban đầu cao > 3.000mIU/ml nên lựa chọn phác đồ đa liều để có tỷ lệ thành công cao hơn. 2.2 Diễn biến nồng độ βhCG trước điều trị. Phác đồ đơn liều: đa số các trường hợp sau khi tiêm liều thứ nhất nồng độ β hCG giảm nhanh (>15% so với nồng độ ban đầu): Ngày thứ 4: 59,5%. Ngày 7: 74,4%. Các trường hợp này chỉ cần theo dõi tiếp. 21 trường hợp (25%) có nồng độ β hCG giảm chậm (< 15%) hoặc tăng so với nồng độ ban đầu nên được chỉ định tiêm tiếp liều thứ 2. Ngày 7 trong số này đều giảm < 15% so với liều 1. 2 trường hợp trở về bình thường (2,4%). 4 trường hợp thất bại (4,6%) Phác đồ đa liều cho thấy nồng độ β hCG giảm nhanh theo số ngày điều trị. Những trường hợp có nồng độ β hCG giảm chậm (<15%) hoặc hoặc tăng ở ngày 3: là 63,9%. Ngày 5 là 40,5% ngày thứ 7 11,1%. Các trường hợp này phải tiêm liều 2,3,4. Có 2 trường hợp (2,4%) trở về mực bình thường và 5 trường hợp thất bại (5,8%). Ở tuần thứ 2, nồng độ β hCG ở phác đồ đa liều giảm nhanh . Gần 100% các trường hợp giảm > 15% và không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng. 20 trường hợp trở về bình thường (25,3%), 2 thất bại (2,5%). Đơn liều: 96,2% có nồng độ β hCG giảm nhanh > 15%. 3,8% nồng độ β hCG biến đổi kéo dài và phức tạp. 17,5% nồng độ β hCG trở về bình thường và 4 trường hợp thất bại (5,0%) - Nhưng sự khác biệt giữa hai phác đồ không có ý nghĩa thống kê p >0,05 Phác đồ đa liều : 41,8% nồng độ β hCG trở về bình thường, 58,8% tiếp tục giảm nhanh, không có trường hợp nào thất bại. Phác đồ đơn liều: 35,5% nồng độ β hCG trở về bình thường, 61,3% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1 trường hợp giảm chậm và 1 trường hợp thất bại nhưng sự khac nhau không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Tuần thứ 4 còn 39 trường hợp có 43,6% nồng độ β hCG trở về bình thường, 58,8 giảm nhanh, 1 trường hợp (2,6%) nồng độ β hCG tăng và 1 thất bại (2,6%) Phác đồ đa liều:32 trường hợp: 46,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 50 % nồng độ β hCG giảm nhanh và 1 thất bại (3,1%) Sang tuần thứ 5: Phác đồ đa liều: 56,3% nồng độ β hCG trở về binhd thường, 43,7% tiếp tục giảm nhanh. Không có thất bại. Phác đồ đơn liều: 42,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 52,4% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1 trường hợp nồng độ β hCG tăng phải tiêm liều thứ 4 Từ tuần thứ 6 cả 2 phác đồ không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng lên nữa Các trường hợp giảm nhanh và dần rồi trở về bình thường chậm nhất là 72 ngày, tuy nhiên vẫn có 2 trường hợp thất bại ở phác đồ đơn liều Có sự khác biệt về tỷ lệ thành công theo số liều MTX giữa hai phác đồ với p <0,001. Sau khi tiêm liều 1, tỷ lệ thành công của phác đồ 1 là 75,7% còn phác đồ 2 sau khi tiêm liều thứ 2 là 69,8% Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC nhưng ít có giá trị trong tiên lượng sớm trong điều trị bằng MTX vì kích thước khối chửa trên siêu âm hầu như giữ nguyên hoặc tăng lên sau khi tiêm thuốc. Bởi vậy việc theo dõi bằng siêu âm hàng ngày là không cần thiết [1]. Theo chúng tôi, siêu âm chỉ nên thực hiện khi có nghi ngờ về lâm sàng (có giá trị chẩn đoán chính xác khối chửa đó đã vỡ hay chưa, lượng máu trong ổ bụng nhiều hay ít) để có chỉ định phẫu thuật kịp thời hay trước khi cho người bệnh về theo dõi ngoại trú. Trong thời gian theo dõi ngoại trú nên thực hiện siêu âm 1 tuần/ 1 lần cùng với xét nghiệm định lượng nồng độ β hCG 2.2.1. Thời gian để nồng độ βhCGtrở về âm tính Nghiên cứu của nhiều tác giả Nguyễn Văn Học, Tạ Thị Thanh Thủy, Vũ Thanh Vân, Lipscomb G H., Stovall T., Ling F., cho thấy nồng độ β hCG càng thấp, thời gian trở về âm tính càng ngắn [1], [3], [4], [7], [10]. Theo Barnhat K thời gian nồng độ β hCG âm tính trung bình là 35 ngày, trường hợp chậm nhất là 109 ngày [5]. Trong nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy, nồng độ β hCG thấp ≤ 2.000 mIU/ml nên thời gian nồng độ β hCG âm tính trung bình là 13 ngày [3]. Còn trong nghiên cứu này, thời gian nồng độ β hCG âm tính nhanh nhất là 7 ngày, chậm nhất là 72 ngày. So sánh giữa 2 phác đồ chúng tôi nhận thấy thời gian trung bình β hCG âm tính ở nhóm điều trị 1 liều của cả 2 phác đồ không có sự khác biệt (21,1 ngày và 19 ngày). Ở các nhóm điều trị từ 2 liều trở lên, thời gian trung bình βhCG âm tính có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 phác đồ là 34,94 ngày và 27,67 ngày (p<0,05). Như vậy sử dụng phác đồ đa liều thời gian trung bình βhCGvề trở về âm tính nhanh hơn. 2.2.2. Thời gian mất khối chửa trên siêu âm Chúng tôi nhận thấy thời gian mất khối chửa không tương xứng với nồng độ βhCGvà thường mất sau khi nồng độ βhCGđã trở thành về âm tính. Theo Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 160 Tạ Thị Thanh Thủy, ở thời điểm nồng độ βhCGđã trở về âm tính khối NCTC vẫn còn hiện diện trên siêu âm và thời gian để khối chửa biến mất trung bình là 31,8 ngày [3]. Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình để mất khối chửa là 39 ± 9,8 ngày, phù hợp với nghiên cứu của Gamzu R. là 42 ± 4,3 ngày [34]. Thời gian mất khối chửa lâu nhất theo Mahvash Z. là 108 ngày, còn của chúng tôi là 72 ngày [7]. Điều này có thể lý giải bởi vì đối tượng nghiên cứu của Mahvash Z. rộng hơn, nồng độ βhCGcó thể > 10.000 mIU/ml và trên siêu âm khối chửa đã xuất hiện tim thai. So sánh giữa 2 phác đồ chúng tôi thấy ở các nhóm điều trị từ 2 liều trở lên, thời gian trung bình mất khối chửa có sự khác biệt là 47 ngỳ và 41 ngày (p<0,05). Như vậy sử dụng phác đồ đa liều thời gian mất khối chửa nhanh hơn. So sánh giữa 2 phác đồ thì phác đồ đa liều có tỷ lệ các tác dụng không mông muốn cao hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này cũng phù hợp với sự nhận xứ của Ashraf A., và Lipscomb G.H. khi nghiên cứu về hiệu quả của 2 phác đồ: không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ điều trị thành công của phác đồ đơn liều 88,9 – 89% và phác đồ đa liều 92,6% - 96% đồng thời cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ tác dụng không mong muốn giữa 2 phác đồ [8], [9]. Còn trong 1 nghiên cứu tổng hợp với số đối tượng nghiên cứu lớn (1.327 trường hợp) thì Barnhart K. nhận xét: có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ điều trị thành công của phác đồ đa liều so với phác đồ đơn liều 92% và 88,1% (p< 0,05), tuy nhiên tác dụng không mong muốn ít hơn đáng kể đã được ghi nhận giữa phác đồ đơn liều so với phác đồ đa liều 31% so với 41% (p < 0,05) [5]. Qua phân tích này, cũng phần nào lý giải tại sao phác đồ đơn liều được sử dụng phổ biến hơn trên thế giới bởi các ưu thế của nó: kỹ thuật đơn giản (không cần phối hợp thuốc khác), số lần phải theo dõi, xét nghiệm ít hơn, chi phí điều trị thấp hơn, thuận lợi hơn cho cả thầy thuốc và người bệnh. KẾT LUẬN 1.Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ - Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%, trong đó 1 liều: 75,7%; 2 liều: 20,3%; 3 liều: 2,7%; 4 liều:1,3% - Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều là 90,3% trong đó: 1 liều: 33,3%; 2 liều: 33,3%; 3 liều: 26,8%; 4 liều: 6,4% Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác biệt (p >0,05). 2. Tỷ lệ thành công theo nồng độ β hCG ban đầu - Nồng độ β hCG ban đầu < 1.000 mUI/ml Phác đồ đơn liều: 91,5%, Phác đồ đa liều: 95,7% nhưng p >0,05 - Nồng độ β hCG ban đầu 1.000 – < 3.000 mUI/ml Phác đồ đơn liều: 89,3%, Phác đồ đa liều: 79,2 %, p > 0,05 - Nồng độ β hCG ban đầu 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml Phác đồ đơn liều: 54,5%, Phác đồ đa liều: 93,3 % p > 0,05 Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nồng đồ β hCG ban đầu: càng thấp tỷ lệ thành công càng cao. Với nồng đồ β hCG ban đầu từ 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml, tỷ lệ thành công của phác đồ đa liều (93,3 %) cao hơn đơn liều (54,5%) rất nhiều, và có ý nghĩa thóng kê p < 0,05 3. Thời gian mất khối chửa trên siêu âm: nhanh nhất là 14 ngày lâu nhất là 72 ngày. Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 36,3 ± 7,7 của phác đồ đơn liều là 33,5 ± 8,5 nhưng sự khác biệt giữa 2 phác đồ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4. Tác dụng không mong muốn: thường nhẹ bệnh nhân chịu đựng được và tự hết sau khi dừng thuốc vài ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Học (2004). Nghiên cứu sử dụng MTX trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng. Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y. 2. Nguyễn Việt Hùng (2010) . Điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX tại khoa Phụ Sản – bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học thực hành (722), số 6/2010, tr.49-51 3. Tạ Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2004). Điều trị chửa ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thử nghiệm không so sánh tại bệnh viện Hùng Vương. Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, Tp Hồ Chí Minh, tr.60 – 65. 4. Vũ Thanh Vân (2006). Điều trị CNTC bằng MTX tại Bệnh viện phụ sản trung ương 3/2005 – 7/2006. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường ĐHY Hà Nội 5. Barnhart K. Gabriella G, Rachel A, Mary S (2003). The management of ectopic pregnancy : a meta- analysis comparing single dose anhd multidose regime’s. Obst. and Gynecol, 2003, 101, pp. 778-84 6. Gamzu R., Almog B. (2002). The untrasonograpic apperance of tubal pregnancy in patienst treated with methotraxate. Hum.Reprod.17 (10), pp 2585-7 7. Mahvash Z. Taghi R. Morjigan B (2008). Comparison of single and multidose of methotraxate in medical treat of ectopic pregnancy. Par J Med Sci, July- September, 24 (4), pp. 586-9 8. Lipcom Gary H, Karen J. Derita B. (1999). Management of separation pain after single dose methotraxate therapy for ectopic pregnancy. Obst. and Gynecol. Vol 93, No.4, April pp. 590-93 9. Lipcom Gary H, Norman L., Vanesa M. (2005). Comparision of single and multidose of methotraxate in medical treatment of ectopic pregnancy. Amer. J. of Obst. and Gynecol. Vol 192, April pp. 1844-8 10. Stovall T; Ling F (1993), “Methotrexat treatment of un-ruptured ectopic pregnancy: A report of 100 cases, Obstet Gynecol, Vol 168, pp 1759- 1765. Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 1 . Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 155 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG METHOTREXAT ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI VƯƠNG TIẾN. Vân tại Bệnh viện phụ sản Trung ương nhưng sử dụng theo phác đồ đơn liều. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng MTX đang được sử dụng nhiều hơn Bệnh phụ sản Hà Nội là một bệnh viện lớn của Hà Nội, . 172 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị bằng MTX theo 2 phác đồ đơn và đa liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội theo phương pháp can thiệp tiến cứu. Kêt quả nghiên cứu như sau: - Tỷ lệ thành