Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 1 SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG VÀ CẬP NHẬT NĂM 2015 Năm 2014 Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 2 SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH —————- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số: ……/QĐ.KHTH.BV Sóc Trăng, ngày 25 tháng 09 năm 2014 QUYẾT ĐỊNH (V.v Ban hành các Phác đồ điều trị bổ sung và cập nhật năm 2015, của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng) GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG - Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng; - Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng; - Căn cứ Thông tư số 21/2013/TT-BYT, ngày 08 tháng 08 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện; - Căn cứ biên bản họp Hội đồng Khoa học và Công nghệ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng, ngày 23 tháng 09 năm 2014, v.v bổ sung và cập nhật phác đồ điều trị cho năm 2015; Theo đề nghị của chủ tịch Hội đồng KHCN Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng. QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Phác đồ hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị bổ sung và cập nhật năm 2015 vào quyển Phác đồ điều trị năm 2013 (đính kèm phụ lục). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 3. Các Trưởng phó và các bác sĩ các khoa lâm sàng, thành viên Hội đồng thuốc và điều trị, thành viên Hội đồng KHCN của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng và các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. GIÁM ĐỐC Bs CKII Nguyễn Hoàng Các (Đã ký) Nơi nhận: -Ban Giám đốc; -Thành viên HĐ thuốc và điều trị; -Thành viên HĐ KHCN; -Các Khoa lâm sàng; -BHXH tỉnh Sóc Trăng; -Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 3 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP I. Chẩn đoán: Phải có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau đây (trong đó tiêu chuẩn về men tim bắt buộc phải có): - Cơn đau ngực vùng trước tim kéo dài  15 phút. - Có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG (thay đổ ST-T). - Men tim tăng. * Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát-tim mạch, XQ tim phổi, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, BNP, albumin máu, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm). II. Điều trị: 1/ Thở oxy: - Chỉ định khi SpO 2  90%. - Điều chỉnh liều sao cho SpO 2 = 94 – 96%. - Thời gian sử dụng: cho tới khi ổn định. - Các trường hợp nhồi máu cơ tim không có biến chứng: chỉ cho oxy mũi 2-3 lít/phút trong 6 giờ đầu tiên. 2/ Giảm đau: - Morphin: 2-5mg TM, lặp lại sau 5-15phút nếu không hiệu quả. - Nitroglycerin:  Dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi (chẳng hạn Risordan 5mg, lặp lại sau 5 phút nếu chưa cải thiện).  Nếu có đáp ứng thì truyền tĩnh mạch Nitroglycerin liều 5g/phút, tăng dần liều mỗi 10-15 phút, mỗi lần tăng 5g, liều tối đa là 20g/phút.  Ngoài ra, Nitroglycerin còn chỉ định nhằm điều trị tăng HA, sung huyết phổi. Chống chỉ định dùng Nitroglycerin: nhịp chậm dưới 50lần/phút hoặc nhanh 100 lần/phút, HAmax  90mmHg hoặc   30mmHg so với HA thích nghi, nhồi máu thất phải. 3/ Tái tưới máu: - Tenecteplase: Chỉ định: BN nhồi máu cấp có ST chênh lên rõ ( 1mm ở các chuyển đạo ngoại biên,  2mm ở các chuyển đạo trước tim) và nhập viện sớm trước 12 giờ kể từ lúc khởi phát cơn đau. Chống chỉ định: Xuất huyết đang tiến triển, tiền sử TBMN, phẩu thuật nội sọ Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 4 hoặc tuỷ sống hoặc chấn thương trong vòng 2 tháng qua, u ác trong sọ, bất thường động tĩnh mạch hoac phình mạch trong não, có bệnh lý chảy máu, tăng HA nặng không kiểm soát được (HAmax >180mmHg, HAmin> 110mmHg ). Liều: bolus TM trong 5 giây, liều như sau: < 60kg 30mg 6ml 60 – <70kg 35mg 7ml 70 - <80kg 40mg 8ml 80 - <90kg 45mg 9ml ≥ 90kg 50mg 10ml Theo dõi Fibrinogen, PT, aPTT mỗi 6h cho đến khi ổn định 4/ Kháng đông: Chỉ định Enoxaparin (Lovenox) (nếu không có dấu chứng chảy máu nghiêm trọng). Thời gian dùng: tối đa 8 ngày. Liều: - Trường hợp độ lọc cầu thận còn tốt (Creatinine  2,5mg% với nam, và  2,0mg% với nữ):  Tuổi 75: bơm TM 0,3ml. Sau đó 15 phút, cho liều 0,01ml/kg TDD/12giờ.  Tuổi  75: không cho liều bơm TM. Chỉ cho liều 0,075ml/kg TDD/12giờ (=3/4 liều trên). - Trường hợp suy thận với độ thanh thải creatinine  30ml/phút: mọi lứa tuổi dùng liều như nhau: 0,01ml/kg TDD/24giờ. 5/ Chống kết dính tiểu cầu: - Aspirin: Liều 80mg - 325mg/ngày, uống suốt đời. Chống chỉ định: dị ứng với salicylate, loét dạ dày, suy gan… - Clopidogrel (Plavix): Liều nạp uống 300mg (4 viên). Sau đó uống mỗi ngày 75mg (1viên). Thời gian dùng tối thiểu 14 ngày, tối đa 1 năm. Không sử dụng liều nạp cho bệnh nhân  75 tuổi. Chống chỉ định: chảy máu đang tiến triển. 6/ Ức chế bêta: Được chỉ định, nếu không có các yếu tố sau: - Suy tim. - Bằng chứng cho thấy có tình trạng giảm cung lượng tim, - Gia tăng nguy cơ sốc tim (tuổi 70, HA max  120mmHg, nhịp nhanh xoang110 lần/phút hoặc chậm 60 lần/phút, thời gian từ lúc khởi phát cơn đau tới khi nhập viện 12h). - Các chống chỉ định khác: block A-V, hen suyễn… Liều dùng: Metoprolol (Lopressor) 50mg uống /6h x 48h. Từ ngày 3 trở đi: uống 100mg x 2 lần/ngày. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 5 7/ Ức chế men chuyển: Nếu không có chống chỉ định (tụt HA, hẹp động mạch thận, không dung nạp ): - Liều dùng: Enalapril 2,5-5mg uống 2 lần/ngày. - Nếu không dung nạp sử dụng ức chế thụ thể AT 2 . - Trong trường hợp nhồi máu vùng trước có ST  và sung huyết phổi  cho sớm trong 24h đầu: captopril 12,5-25mg x 3 lần/ngày. 8/ Các điều trị khác: - Kiểm soát đường huyết, lý tưởng ở mức 100 - 140mg%. - Thuốc giảm lipid máu nhóm Statin. 9/ Trong điều trị nhồi máu thất phải (P), chú ý bù dịch và vận mạch (khi cần thiết). Không sử dụng lợi tiểu và Nitroglycerin. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 6 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN 1. ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu hóa máu. 2. CHẨN ĐOÁN Làm cận lâm sàng: CTM, nhóm máu, tescombs, KTBT, PT, APTT, AST, ALT, GGT, điện giải đồ, soi dạ dày  Xác định có XHTH - Nôn ra máu. - Tiêu phân đen. - Tiêu ra máu. Mức độ XHTH Nhẹ Trung bình Nặng Lượng máu mất <10% V tuần hoàn (#500mL) 20%-30% V tuần hoàn (#1000-1500mL) >30% V tuần hoàn (>1500mL) Dấu hiệu sinh tồn - Mạch - HA - T 0 <100lần/phút Bình thường Bình thường 100-120lần/phút Hạ HA tư thế Bình thường >120lần/phút Tụt HA hoặc HA kẹp sốt nhẹ Triệu chứng lâm sàng - Tri giác - Da niêm - Nước tiểu Tỉnh, hơi mệt khi gắng sức Hồng Bình thường Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi Xanh nhạt Giảm Hốt hoảng, lo sợ, lơ mơ, hôn mê Nhạt Thiểu niệu, vô niệu Cận lâm sàng - Hct - Hồng cầu - CVP - Bun, Creatinin - Khí máu động mạch >30% >3 triệu/mm 3 Bình thường Bình thường Bình thường 20-30% 2-3triệu/mm 3 Giảm 2-3cm H 2 O Có thể tăng nhẹ Bình thường <20% <2 triệu/mm 3 Giảm >5cm H 2 O Tăng Toan chuyển hóa  Xác định xuất huyết còn tiến triển hay không?  Còn diễn tiến: - Mạch, HA thay đổi theo chiều hướng xấu (mạch tăng, HA kẹp tụt). - Tiếp tục ói máu, tiêu ra máu. - Nhu động ruột tăng (bình thường 10 – 20lần/phút). - Hct, HC giảm dần dù có truyền máu. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 7 - Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi. - Lâm sàng tốt nhất là theo dõi Mạch – HA.  Tái phát xuất huyết: BN ổn định vài giờ hoặc vài ngày đột nhiên ói máu, tiêu máu hoặc có các dấu hiệu khác của XHTH.  Tạm ngưng xuất huyết: - Khi hồi sức thấy mạch, HA cả thiện ổn định, da niêm hồng trở lại, lượng nước tiểu tăng. - XHTH ổn định khi theo dõi 5 ngày không thấy xuất huyết trở lại. 3.ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị theo nguyên nhân:  XHTH do loét dạ dày tá tràng: - Nội soi dạ dày tá tràng: nêm làm sớm trong 24giờ đầu. + Xác định vị trí, tình trạng chảy máu. + Chích cầm máu. + Nếu cần có thể rửa sạch dạ dày bằng natriclorua 0.9% để loại bớt máu trước khi nội soi. - Điều trị nội khoa: Lựa chọn. + Ức chế bơm proton H + (PPI):  Omeprazole 80mg TMC trong 5 phút liều đầu.  Sau đó 40mg/12giờ tiêm TMC cho đến khi ngừng xuất huyết. + Anti H 2 với Antacid  Anti H 2 :  Cimetidin 300mg TMC mỗi 6 giờ.  Ranitidin 50mg TMC mỗi 6 giờ.  Famotidin 20mg TMC mỗi 6 giờ.  Antacid: dạng gel liều 15 – 20ml/1 – 2giờ. Chống chỉ định: suy thận, xơ gan. + Sandostatin: 100mcg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 25mcg/giờ. + Điều trị qua động mạch:  Chỉ định: XHTH mức độ nặng có nhiều yếu tố nguy cơ cao không phẫu thuật được.  Gây thuyên tắc động mạch: dùng gelfoam hay các chất khác đặt vào mạch máu đang chảy gây tắc mạch tức thời. - Chỉ định phẫu thuật: + Chảy máu nhiều đòi hỏi truyền máu nhiều >5 đơn vị/24giờ. + Chảy máu tái phát sau điều trị nội khoa tích cực đúng phương pháp, không kết quả. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 8 + Khó khăn trong việc tìm đủ lượng máu truyền. + Chảy máu ồ ạt đe dọa tử vong ngay lập tức.  XHTH do vỡ dãn TM thực quản: - Chèn bóng: đặt Sonde. + Blackemore nếu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. + Luston nếu vỡ dãn tĩnh mạch phình vị. - Nội soi: + Chính xơ (xem quy trình của phòng nội soi). + Thắt búi TM dãn bằng vòng cao su (xem quy trình của phòng nội soi). - Điều trị bằng thuốc. + Sandostatin: ống 50mcg, 100mcg. Liều 50 – 100mcg bolus, duy trì 25 – 50mcg/giờ. + Hoặc Glipressin: liều đầu 1-2 mg,TM, tiếp tục 1mg TM mỗi 4-6 giờ x 3 ngày. + Vitamin K 10mg/ngày tiêm bắp. + Truyền tiểu cầu: nếu TC<50.000/mm 3 . - Phẫu thuật: khi chức năng gan bệnh nhân còn tốt. 3.2. Hồi sức nội khoa: - Trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn là biện pháp phải làm đầu tiên càng sớm càng tốt: + Thành lập 2 đường TM ngoại biên lớn, cố định đường truyền đó bằng các dung dịch đẳng trương như: Natriclorua 0.9%, Glucose 5% không dùng các dụng dịch ưu trương. + Cho BN nằm đầu bằng, nơi yên tĩnh, thoáng mát, nếu có dấu hiệu thiếu oxy  thở O 2 5L/phút. + Làm các XN cơ bản cần thiết:CTM, nhóm máu, đông máu, chức năng gan thận. + Phân loại mức độ XHTH (dựa vào các tiêu chuẩn trên). - Nếu XHTH mức độ nhẹ: sau khi thành lập đường truyền chuyển sang bước 2 theo dõi, chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân. - Nếu XHTH mức độ trung bình: + Bù dịch bằng lượng máu mất. + Lượng dịch bù: mặn đẳng trương/ngọt đẳng trương 1/1 hoặc 2/1 nên ưu tiên dung dịch mặn trước. + Nếu huyết động ổn định chuyển sang bước 2 chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân. - Nếu XHTH mức độ nặng: + Bù thể tích tuần hoàn bằng máu và dịch với tỉ lệ máu/dịch là 1 / 2 . + Truyền dịch: huyết tương, dịch cao phân tử, dịch đẳng trương, albumin. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 9 + Truyền đến khi:  Mạch, HA ổn định, không còn sốc.  Hết dấu thiếu Oxy não.  Hct>25%, hồng cầu >2,5triệu/mm 3 .  Với người lớn tuổi và có bệnh lý tim mạch nên nâng Hct >30%, hồng cầu >3 triệu/mm 3 . - Các biện pháp chăn sóc chung: + Theo dõi: tuy theo mức độ và diễn biến XHTH  Khi có sốc: M – HA/15 – 30phút, Hct – HC/4 – 6giờ.  Đặt CVP: nếu cần theo dõi sát CVP bệnh nhân.  Sonde tiểu nếu cần. + Chế độ ăn:  XHTH diễn tiến: nhịn ăn, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch.  XHTH ngưng ăn lỏng, mềm, đặc. + Di chuyển BN: theo tưthế nằm nếu cần soi chụp. + Thất bại điều trị nội soi. + BN không thể trở lại tái khám. + Nguy cơ tử vong cao do chảy máu tái phát vì bệnh lý tim mạch hoặc khó khăn trong truyền máu. + Ở xa trung tâm y tế. - Điều trị dự phòng: + Chích xơ. + Thắt búi TM dãn. + Đặt TIPS (ở Việt Nam chưa có). + Propranolol 40mg: liều nhỏ 10mg x 2 tăng dần đến khi nhịp tim giảm 20% so với trước. + Isosorbid Mononitrate (Imdur): 30mg/ngày. - Ghép gan.  HC Mallory Weiss: Đa số tự giới hạn, ít khi bị chảy máu tái phát.  Dò động – tĩnh mạch: Hiếm gặp, nên phẫu thuật sớm.  Loét do stress: Điều trị dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ: AntiH2, Sucralfate, Antacid.  Dị dạng mạch máu: Thường được chẩn đoán và điều trị bằng nội soi nếu ở dạ dày tá tràng và đại tràng. Nếu ở đoạn ruột non, chẩn đoán dựa vào: xạ hình hồng cầu giúp phát hiện vị trí XH nếu tốc độ XH>0.1ml/phút, chụp ĐM chọn lọc giúp phát hiện vị trí nếu tốc độ XH>0.5ml/phút  điều trị bằng Vasopressin qua ĐM chọn lọc hoặc phẫu thuật. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 10  Viêm loét đại tràng xuất huyết: Xem bài viêm loét đại tràng xuất huyết.  Trĩ - Chẩn đoán: toucher rectal, nội soi hậu môn trực tràng. - Điều trị: chống táo bón, ngâm hậu môn nước ấm 2 lần/ngày mỗi lần 15 phút, thuốc đặt tại chỗ (giảm cân, giảm phù nề). - Phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại.  Các nguyên nhân khác: - Viêm dạ dày, Viêm thực quản. - Bệnh lý ác tính. - Chảy máu đường mật: thường vàng da khi chảy máy diễn tiến. [...]...Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật VIÊM GAN SIÊU VI C I-Tiêu chuẩn chẩn đoán: 1-Lâm sàng: - Có tiền sử tiêm chích ma túy - Có tiền sử xơ gan - Thường ít triệu chứng lâm sàng - Đôi khi có gan to hoặc xơ gan hoặc u gan - Chán ăn - mệt mõi - vàng da ít 2-Xét nghiệm: - AST , ALT , GGT ,AFP , URE , CREATININ : giúp tiên lượng bệnh - Siêu âm: gan xơ hoặc u gan - Anti HCV (+) - HCV-ARN: định... sung và cập nhật VIÊM GAN SIÊU VI B I-Tiêu chuẩn chẩn đoán: 1-Lâm sàng: - Vàng mắt hoặc vàng da nhẹ - Ăn kém, khó tiêu, chán ăn - Mệt mõi, sụt cân - Đau bụng âm ỉ, gan to mềm 2-Cận lâm sàng: - AST tăng > 2 lần - ALT tăng > gấp 2 lần - Bivirubin , GGT, AFP, ure , creatinin giúp theo dõi điều trị - HBsAg (+), IgN anti-HBe (+) - HBeAg (+), HBV-DNA tăng - Công thức máu : Hc, Bc, Tc bình thường - Siêu âm:... ngưng 2b - BC đa nhân< 750 giảm pegINF 2a còn135mcg/tuần hoặc giảm 50% PegINF 2b, 2 lần và HBV DNA >20.000UI/ml ( > 10^5 copies/ml) -HbeAg (-) : ALT> 2 lần và HBV DNA>... tỉnh Sóc Trăng 18 Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Khởi đầu: 0,05mg/kg/liều-Tiêm tĩnh mạ ch Sau đó 0,02 – 0,05mg/kg/giờ.Tối đa 2mg/1 giờ, truyền tĩnh mạch tùy theo tình trạng co giật 5- Vitamin B6 Vitamin B6 : người lớn 10 mg/kg/ngày x 1 0-1 4 ngày Trẻ sơ sinh: 100 mg/ngày 1 0- 14 ngày 6-Chỉ định mở khí quản: - Co thắt thanh quản - Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp - Tắt nghẽn đường hô hấp... áp: - Hạ áp dùng Amlodipin 5mg/12giơ e) Sốt cao: - Lau ấm tích cực - Paracetamol 0,5g/6giờ f) Xuất huyết tiêu hoá: - Xem lại sond dạ dầy - Dùng nhóm ức chế bơmproton :Omeprazol 20mg 01 viên/8 giờ - Kết hợp với Phosphalugel 01 gói/8 giờg Suy thận cấp: - Bù nước điện giải - Chạy thận nhân tạo 8-Dinh dưỡng: - Đặt sond dạ dầy nuôi ăn sớm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng 19 Phụ lục phác đồ điều trị 2015, ... thận: ure, creatinin, Ion đồ trong thời gian điều trị viêm gan cấp - Định lượng HBV-DNA mỗi 3 tháng - 6 tháng - 1 năm và mỗi 6 tháng sau khi ngừng uống thuốc - Định lượng: HBsAg giúp theo dõi điều trị - Sinh thiết gan: giúp tiên lượng bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng 15 Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật BỆNH UỐN VÁN Uốn ván là một bệnh cấp tính, thường tử vong, do vết thương bị... thực vật - Sốc nhiễm trùng Gr (-) - Hậu quả của suy hô hấp c)Rối loạn thần kinh thực vật: - Mạch nhanh > 120 – 140 lần / phút - Sốt cao - Huyết áp dao động → HA tụt ( giai đoạn chót) - Vả mồ hôi nhiều - Tăng tiết đàm nhiều d)Xuất huyết tiêu hóa do: - Do stress - Do rối loạn thần kinh thực vật e) Gãy cột sống f) Biến chứng do nằm lâu: Loét do nằm lâu, Suy kiệt, Nhiễm trùng bệnh viện II-ĐIỀU TRỊ: 1- Trung... Trăng 20 Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật BỆNH THƯƠNG HÀN I-Định nghĩa : Bệnh thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân do Salmonella Typhi hoặc Salmonella Paratyphi A , B , C gây ra II-Tiêu chuẩn chẩn đoán : 1-Dịch tể: - Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch thương hàn - Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định - Cách sinh họat, vệ sinh ăn uống 2-Lâm sàng: Sốt . TỈNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG VÀ CẬP NHẬT NĂM 2015 Năm 2014 Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật Bệnh viện đa khoa. -Ban Giám đốc; -Thành viên HĐ thuốc và điều trị; -Thành viên HĐ KHCN; -Các Khoa lâm sàng; -BHXH tỉnh Sóc Trăng; -Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng. Phụ lục phác đồ điều trị 2015, bổ sung và cập nhật. hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị bổ sung và cập nhật năm 2015 vào quyển Phác đồ điều trị năm 2013 (đính kèm phụ lục). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 3. Các Trưởng