Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 952 GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM I./ Tiêu chuẩn chẩn đoán : Theo ICD- 10, nguyên tắc chẩn đoán giai đoạn trầm cảm phải có các triệu chứng đặc trưng sau: Người bệnh thường có 3 triệu chứng điển hình: 1. Khí sắc trầm. 2. Mất quan tâm thích thú. 3. Giảm năng lượng, dể mệt mỏi và giảm hoạt động dù chỉ sau một cố gắng nhỏ. Những triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút sự tập trung và chú ý. Giảm sút tính tự trọng và lòng tin. Có ý tưởng bị tội, không xứng đáng. Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan. Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát. Rối loạn giấc ngủ (thường mất ngủ về sáng). Ăn không ngon miệng, giảm cân. Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất là 2 tuần. II./ Điều trị: Dùng 1 trong các loại thuốc chống trầm cảm sau: - Amitryptilin 0.025g . Liều 25-150 mg/ngày, chia 2-3 lần. - Fluoxetine 0,020g.Liều 20-60mg/ngày, chia 1-2 lần. - Sectraline 100mg.Liều 50-200mg/ngày, chia 1-2 lần - Tianeptine (Stablon) 12.5 mg. Liều 12.5-37.5 mg/ngày, chia 2-3 lần. CHÚ Ý Không nên cắt thuốc sớm vì có thể trầm cảm tái diễn. Khi thấy có dấu hiệu hưng cảm phải ngưng thuốc chống trầm cảm. Với người có ý tưởng và hành vi tự sát thì nên phồi hợp schock điện (nếu cần) Trước khi sử dụng cho người bệnh nên giải thích kỹ: thuốc không gây nghiện, không tạo được sự thoải mái ngay được mà phải sau 2 tuần. Giấc ngủ và sự ăn ngon miệng phục hồi dần, kế đến là cảm giác phục hồi năng lực và cuối cùng là cảm giác dễ chịu vui vẻ. Sau khi có kết quả duy trì thuốc thêm 6 tháng nữa và giảm liều dần. Các thuốc IMAO ngày nay ít sử dụng vì khó dùng và nhiều tác dụng phụ. Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 953 BỆNH ĐỘNG KINH I./ CHẨN ĐOÁN: 1. Bệnh sử: a. Cơn động kinh: Cơn toàn thể hay cục bộ, cơn nhỏ hay cơn lớn: Lâm sàng thường gặp nhất là cơn lớn biểu hiện:cơn xảy ra đột ngột, người bệnh mất ý thức trong thời gian ngắn, xuất hiện co cứng, co giật và sau đó là trạng thái hôn mê trước khi lên cơn, từ vài giờ đến vài ngày người bệnh có thể có các dấu hiệu báo trước: đau đầu, ù tai, mất ngủ, ăn không ngon, chóng mặt hay thay đổi tính tình, trở nên cáu gắt với người thân. Tuổi khởi phát. Thời gian vả diễn biến của cơn. Thời điểm của cơn gần nhất. Sự liên quan của cơn đối với ngày, đêm, lúc thức hoặc lúc ngủ. Các nhân tố thúc đẩy: sang chấn tâm lí, sợ hãi, mất ngủ, nhiễm trùng nhiễm độc, ánh sáng nhấp nháy b. Nguyên nhân: Tính chất cục bộ của cơn: đặc biệt đối với cơn toàn thể thì thuộc loại toàn thể ngay từ đầu hay do cơn động kinh cục bộ biến thành - có cơn thoáng hay không. Tiền sử gia đình: có bệnh động kinh hay những cơn co giật khác. Tiền sử bản thân người bệnh liên quan đến các bệnh nhiễm trùng, viêm não- màng não, các chấn thương sọ não Tiền sử sanh nơi người mẹ liên quan đến các tổn thương não bộ (do sanh thủ thuật, thiếu oxy, xuất huyết) trong khi sanh do nhiễm trùng (trong tử cung hoặc lúc sơ sinh) hoặc các rối loạn chuyển hóa như giảm đường huyết, canxi huyết, lệ thuộc sinh tố B6 Sự phát triển của người bệnh về cơ thể, tâm thần vận động 2. Khám tổng quát: Nhằm phát hiện các bệnh có liên quan đến co giật 3. Khám thần kinh: Cần khám kỹ về thần kinh để phát hiện u não, áp xe não, tụ máu trong sọ, nhất là khi cơn động kinh xảy ra lần đầu tiên ở người có tuổi. Soi đáy mắt (nếu cần thiết). 4. Điện não đồ: Chỉ giúp ích cho chẩn đoán, không mang tính quyết định mà phải kết hợp với lâm sàng. 5. Các phương tiện chẩn đoán khác: X quang sọ não, CT-Scan, Dịch não tủy , nhằm giúp phát hiện các động kinh triệu chứng. II./ĐIỀU TRỊ: Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 954 Có thể dùng 1 trong các loại thuốc sau một cách riêng lẻ hay phối hợp. 1. Phenobarbital 0.1 g: Liều lượng: - Người lớn: 2-3mg/kg, chia 1-2 lần/ngày - Trẻ em: 3-4mg/kg, chia 1-2 lần/ngày 3. Phenytoin 0,1g : Liều lượng: - Người lớn: 3-5mg/kg, chia 1-2 lần/ngày - Trẻ em: 5-8mg/kg, chia 1-2 lần/ngày 4. Carbamazepin (tegretol) 0.2 g Liều lượng: - Người lớn: 10-15mg/kg, chia 2-3 lần/ngày - Trẻ em: 15-20 mg/kg, chia 2-3 lần/ngày 5. Valproate de sodium ( depakin): 0.2 g, 0.5 g hoặc Siro chai 150ml Liều lượng: - Người lớn: 20-30mg/kg, chia 2-3 lần/ngày - Trẻ em: 30-40 mg/kg, chia 2-3 lần/ngày 6. Oxacarbazepine (trileptal) 0.3 g; 0.6 g. Liều lượng: - Người lớn: 600-2400 mg/ ngày, chia 2 lần/ngày - Trẻ em: 8-46 mg/ ngày, chia 2 lần/ngày Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 955 LOẠN THẦN CẤP I./ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: a) Khởi đầu cấp (trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn). b) Có những triệu chứng điển hình: thường là hoang tưởng, ảo giác, kích động, la hét Nội dung có thể có liên quan trực tiếp hay phản ánh đến sang chấn tâm lý. c) Có Stress cấp kết hợp. Bao gồm các sự kiện điển hình là tang tóc, mất bạn đời hay mất việc làm mà không lường trước được, ly hôn… Tuy nhiên đây không phải là yếu tố lúc nào cũng có. Điều trị sớm, đúng bệnh khỏi nhanh và khỏi hoàn toàn trong vòng từ 2-3 tháng, có khi trong vài tuần hay vài ngày, không để lại di chứng. Tuy nhiên có một số tỉ lệ nhỏ để lại di chứng tâm thần. Mặt khác, rối loạn tâm thần cấp còn có các triệu chứng đặc trưng sau: - Sự tái diễn các "hồi ức sang chấn". - Cảm giác "tê cóng" cùn mòn cảm xúc. - Né tránh các hoạt động và hoàn cảnh gây Stress. - Có các rối loạn khí sắc, lo âu, sợ hãi, trầm cảm và loạn thần kinh thực vật. II./ ĐIỀU TRỊ: Có thể điều trị riêng lẻ hay kết hợp các thuốc an thần kinh tùy theo triệu chứng lâm sàng: * AN THẦN KINH CỔ ĐIỂN Diazepam 0.01 g; 0.005 g: Liều 10-20mg/ngày,chia 1-2 lần Haloperidol 0.005 g: Liều 1- 2 ống (TB)/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Nếu ổn chuyển sang liều uống: 2- 8 mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Aminazin 0.025 g: Liều 2-4 ống(TB)/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Các thuốc và liều lượng nói trên thay đổi tùy theo trạng thái và mức độ người bệnh. * AN THẦN KINH MỚI :((ít tác dụng phụ hơn an thần kinh cổ điển) Olanzapine 0,010g. Liều 5-20mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Risperidon 0,002g. Liều 1-6mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 956 LOẠN THẦN DO RƯỢU I./ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: + Tiền căn: Nghiện rượu mãn tính, uống rượu thường xuyên hàng ngày. + Triệu chứng: Loạn thần xuất hiện khi đang uống hay ngưng rượu đột ngột: Hội chứng cai rượu: bồn chồn, mất ngủ, tim đập nhanh, run tay chân, vả mồ hôi, co giật kiểu động kinh Cơn sảng run: Cơ thể suy yếu, đi đứng loạng choạng, tri giác lơ mơ, nói nhảm, hoang tưởng, ảo giác sinh động Viêm đa dây thần kinh: liệt nhẹ, teo cơ, giảm phản xạ gân xương II./ XỬ TRÍ: Nhập viện và ngưng uống rượu. Bù nước điện giải, hạ sốt. Sinh tố (B1, B6, B12) liều cao. Thuốc an thần: Diazepam 0,005g : 10-20 mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Haloperidol 0.002g: 4-8 mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Aminazin 0.025g : 50-100 mg/ngày, chia 2-3 lần/ngày. Olanzapin 0,010g : 5-20mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Các thuốc và liều lượng nói trên thay đổi tùy theo trạng thái và mức độ của người bệnh. Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 957 BỆNH TÂM THÂN PHÂN LIỆT I/.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: Theo ICD -10, Chuẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt phải có 1 triệu chứng rất rõ trong 4 biểu hiện sau: a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, tư duy bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh. b. Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối có liên quan đến vận động của cơ thể hay liên quan đến những ý nghĩ hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng. c. Các ảo thanh bình luận về hành vi của người bệnh hoặc các ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận của cơ thể. d. Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không có được như tính đồng nhất về tôn giáo, chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (khuếch đại có nhiều tài năng, giàu có ) Nếu không rõ các biểu hiện trên thì phải có ít nhất 2 trong 5 các biểu hiện sau: e. Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào kéo dài hàng tuần, tháng. f. Tư duy gián đoạn đưa đến tư duy không liên quan, sáng tạo ngôn ngữ. g. Căng trương lực bất động, kích động. h. Các triệu chứng âm tính: Vô cảm rõ rệt, tư duy nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp đưa đến cách ly xã hội, hiệu suất lao động giảm sút. Các triệu chứng âm tính nói trên không do tình cảm hay thuốc an thần kinh gây ra. i. Mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, cách ly xã hội. II/.TIÊU CHUẨN THỜI GIAN: Các triệu chứng trên tồn tại ít nhất là một tháng trở lên. III/.TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: - Rối loạn cảm xúc, trầm cảm hay hưng cảm mở rộng. - Các bệnh thực thể não: U não, TBMMN - Các bệnh nhiễm trùng nhiễm độc thần kinh, người đang sử dụng ma túy, loạn thần do rượu. IV/.ĐIỀU TRỊ: 1.Điều trị bằng tâm lý: Mục đích làm cho người bệnh an tâm tin tưởng vào kết quả điều trị, chống tư tưởng bi quan lo lắng, chán đời, hăng hái tham gia lao động học nghề và các sinh hoạt xã hội khác. 2. Điều trị bằng lao động và tái thích ứng xã hội: Nhằm phục hồi các khả năng này ở người bệnh. 3. Điều trị choáng điện: Với các trạng thái căng trương lực, các hội chứng trầm cảm và với các cơn kích động mà thuốc không dập tắt được. Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 958 4. Điều trị bằng thuốc: Có thể điều trị riêng rẻ hay kết hợp các thuốc chống loạn thần sau: * AN THẦN KINH CỔ ĐIỂN Aminazin : 0.025 g/viên Liều tấn công: 300 mg-500 mg/ngày chia 2-3 lần Liều duy trì : 100 mg-150 mg/ngày chia 2-3 lần Haloperidol 0.005 g/ống, 0.002 g/viên: Liều lượng 6 mg-8 mg/ngày chia 2-3 lần Tiêm bắp 1-2 ống/ngày khi bệnh nhân kích động. Levomepromazin 0.025g . Liều 25-50 mg/ngày, tăng dần 200-400 mg/ngày Sulpiride (Dogmatil 50mg) Liều 200mg-1200mg/2-3 lần/ngày * AN THẦN KINH MỚI (ít tác dụng ngoại tháp) Olanzepin 0,010g : liều 5-20mg/ngày Risperidol 0,002g : liều 2-6mg/ngày Ghi chú: Khi thuốc an thần kinh cổ điển có tác dụng phụ hoặc có chống chỉ định ta có thể đổi sang dùng an thần kinh mới Khi có tác dụng ngoại tháp do thuốc an thần kinh gây ra như: loạn trương lực cơ cấp,cứng hàm, vẹo cổ, chảy nước bọt, tay chân run , có thể dùng: Seduxen 10mg 1 ống (TMC) hoặc Trihex 0.002g liều 2-8 mg/ngày, chia 1-2 lần Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 959 XỬ TRÍ CẤP CỨU MỘT SỐ BỆNH LÝ TÂM THẦN THƯỜNG GẶP I/ KÍCH ĐỘNG TÂM THẦN VẬN ĐỘNG THƯỜNG GẶP 1-Nguyên nhân : - Do một sang chấn tâm thần mạnh gây ra gặp trong cơn kích động cảm xúc của loạn tâm thần phản ứng và loạn thần kinh hysteria - Do bất bình giận dữ trước một sự việc không vừa ý( bị lừa hoặc bị cưỡng ép đưa đi nhập viện ) - Do say mê theo đuổi mục đích riêng( do hoang tưởng chi phối trong bệnh tâm thần phân liệt) nhưng bị mọi người chung quanh làm trở ngại - Do bị bệnh nhân tâm thần khác xúi dục hoặc bệnh nhân khác gây kích thích làm kích động theo - Do lo lắng sợ hãi trước những ảo giác rùng rợn hoặc hoang tưởng bị truy hại 2-Xử trí: a/ Kích động trong tâm thần phân liệt : Chlorpromazine ( Aminazine) 0,0025g: 1-2 ống/ Tiêm bắp,hoặc Haloperidol (Haldol) 0,005g: 1-2 ống/ Tiêm bắp Có thể phối hợp thêm Diazepam (Seduxen) 0,01g : 1-2 ống Tiêm (TMC) Chú ý : Tổng liều của Haloperidol và Aminazine thong thường là 4-6 ống/ ngày. b/ Kích động do rượu ( say rượu, sảng rượu, hoang tưởng ảo giác do rượu) : Thuốc lựa chọn đầu tiên là Seduxen 0,01g 1 ống (TMC), 2-3 lần/ ngày. Nếu tình trạng kích động không cải thiện có thể cho thêm : Haloperidol 0,005g 1 ống/ Tiêm bắp 1 lần, ngày 1-2 lần, nhưng phải hết sức thận trọng c/ Kích động trong động kinh tâm thần: Phenobarbital 0,02g 1 ống, tiêm bắp, 1-2 lần/ ngày Có thể phối hợp thêm Seduxen 0,01g 1 ống TMC, 2-3 lần/ ngày. II/ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH CƠN LỚN LIÊN TỤC 1-Cắt cơn co giật : Dùng đồng thời 2 thuốc sau: - Diazepam 0,01g x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm - Phenobarbital 0,2g x 1 ống tiêm bắp Cứ sau 20 phút cơn không giảm  tiêm nhắc lại Sau 60 phút cơn vẫn không giảm  mời PTGMHS bằng Pentothal 2-Chống phù não 3-Thông đường hô hấp 4-Thở oxy liên tục hoặc ngắt quảng 5-Cân bằng nước,điện giải 6-Nuôi dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm . tắt được. Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 958 4. Điều trị bằng thuốc: Có thể điều trị riêng rẻ hay kết hợp các thuốc chống loạn thần sau: * AN THẦN KINH CỔ. hơn an thần kinh cổ điển) Olanzapine 0,010g. Liều 5-2 0mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Risperidon 0,002g. Liều 1-6 mg/ngày, chia 1-2 lần/ngày. Phác đồ điều trị 2015 Khoa Tâm thần Bệnh. lượng: - Người lớn: 2-3 mg/kg, chia 1-2 lần/ngày - Trẻ em: 3-4 mg/kg, chia 1-2 lần/ngày 3. Phenytoin 0,1g : Liều lượng: - Người lớn: 3-5 mg/kg, chia 1-2 lần/ngày - Trẻ em: 5-8 mg/kg, chia 1-2 lần/ngày