Đang tải... (xem toàn văn)
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một số khoa bệnh viện bạch mai
BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI £ q C Q c 3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHẢN ÚNG CÓ HẠI CỦA KHÁNG SINH TẠI MỘT SÔ KHOA BẸ INH VIỆN BẠCH MAI TỪ NĂM 1998-2000 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC KHOÁ 1996 - 2001 Người hướng dẫn: ThS. NGUYỄN t h ị t h a n h h ư ơ n g DS. NGUYỄN HẢI ĐƯỜNG Nơi thực hiện: Bệnh viện Bạch Mai - Trung tâm ADR Quốc gia Thời gian thực hiện: 3/2001 - 5/2001 L C 115 HÀ NỘI, 05/2001 h l ì r a ° > Ị h r " ' * S M Ờ 9 @ cÁJÌl Ơ Q l Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biêì' ơn sâu sắc tới: - Thạc sĩ Nguyễn Thị Thanh Hương - Bộ môn Tổ chức quản lý Dược. - Dược sĩ Nguyễn Hải Đường - Trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai. Những người đã trực tiếp hướng dẫn tận tình và giành nhiều thời gian giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khoá luận tốt nghiệp. Nhân dịp này tôi cũng xin chân thành cảm ơn: - GS.TS Hoàng Tích Huyền - Giám đốc Trung tâm ADR quốc gia. - Các cô, các chú tại Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm ADR quốc gia. - Ban giám hiệu Trường đại học Dược Hà nội, cùng toàn thể các tháy co giáo trong bộ môn đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khoá luận này. 7j()à n ô i , iHỊỜtỊ 2 2 thání/ 5 ná m 2 0 0 / STOi lù ,f 'Tĩhanh lũ à CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR: Tác dụng không mong muốn (Adverse Drug Reaction) BN: Bệnh nhân BVBM: Bệnh viện Bạch Mai KS: Kháng sinh TB: Trung bình N.độ: Nồng độ H.lg: Hàm lượng Đ.vị: Đơn vị WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World health organization) HĐT&ĐT: Hội đồng thuốc và điều trị MỤC LỤC Trang Phần I: Đặt vấn đề 1 Phần II: Tổng quan. 2 2.1 .Đại cương về kháng sinh. 2 2.1.1 Định nghĩa thuốc kháng sinh. 2 2.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 2 2.1.3. Phân loại kháng sinh. 2 2.2. Lịch sử phát triển kháng sinh 3 2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trên Thế giới 4 2.4. Tình hình sử dụng kháng sinh ở Việt Nam. 7 2.5. Phản ứng có hại của của thuốc 9 2.6. Một vài nét về Bệnh viện Bạch Mai 11 2.6.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Bạch Mai 11 2.6.2. Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Bạch Mai 13 Phần III: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 3.1. Đối tượng nghiên cứu 15 3.2. Địa điểm nghiên cứu 15 3.3. Phương pháp nghiên cứu 15 3.3.1. Tính cỡ mẫu 15 3.3.2. Lấy mẵu 16 3.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 17 Phần IV: Kết quả khảo sát và bàn luận 18 4.1. Khảo sát chung 18 4.1.1. Tổng số bệnh nhân vào khám và điều trị tại khoa ngoại, sản, thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1998 - 2000 18 4.1.2. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 1998 - 2000 19 4.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh. 20 4.2.1. Các kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại, sản, thận - tiết niệu. 20 4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có dụng kháng sinh. 22 4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh, 1 kháng sinh, 2 kháng sinh phối hợp trở lên. 23 4.3. Khảo sát ADR do kháng sinh. 28 4.3.1. Tổng số báo cáo về ADR của Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1998 - 2000. 28 4.3.2. Tỷ lệ ADR theo nhóm thuốc 29 4.3.3. Tỷ lệ ADR trên từng nhóm kháng sinh. 30 4.3.4. ADR do thuốc kháng sinh xuất hiện theo giới, tuổi. 31 4.3.5. Thời gian xuất hiện ADR. 32 4.3.6. Mối liên quan giữa đường dùng và ADR 33 Phần V: Kết luận và kiến nghị 35 5.1. Kết luận. 35 5.2. Kiến nghị 36 Tài liệu tham khảo 37 PHẦN I: ĐẶT VẤN ĐỂ Trong những năm đầu thế kỷ XX, nhiễm khuẩn là căn nguyên chính gây bệnh tật và tử vong. Buổi bình minh của thời đại kháng sinh được mở đầu bằng việc phát hiện ra Peniciline - Kháng sinh đầu tiên. Cùng với sự phát triển của khoa học nói chung, công nghệ kháng sinh đã có những tiến bộ đáng kể, cung cấp cho con người ngày càng nhiều loại kháng sinh đặc trị, có tác dụng kéo dài, có phổ tác dụng rộng Mặc dù những Ihành công trong việc điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh là rất to lớn nhưng những nguy cơ thất bại ngày càng gia tăng. Một trong; những nguyên nhân chính là do sự kháng thuốc của vi khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh không đúng, không hợp lý, lạm dụng kháng sinh ở qui mô rộng đã khiến cho việc điều trị nhiễm khuẩn ngáy càng trở nên khó khăn và tốn kém hơn. Với việc sử dụng kháng sinh lan tràn và đáng báo động như hiện nay, việc theo dõi phản ứng có hại của khánơ sinh là rất cần thiết. Để góp phần vào việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài: "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một sô khoa Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1998 - 2000”. Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau: * Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại một sô' khoa của Bệnh viện Bạch Mai trong ba năm 1998 - 2000. * Tìm hiểu các phản ứng có hại (A.DR) của kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai trong ba năm 1998 - 2000. 1 PHẦN II: TỔNG QUAN 2.1. ĐẠI CƯƠNG VỂ KHÁNG SINH 2.1.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh[19]. " Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật hay các nguồn tự nhiên khác có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm, nguyên sinh động vật, ) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp.” 2.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh. Có 7 nguyên tắc sử dụng kháng sinh[2]: - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Lựa chọn đúng kháng sinh cần dùng. - Chọn dạng thuốc thích hợp. - Sử dụng đúng liều - Sử dụng đúng thời gian qui định - Phối hợp kháng sinh phải hợp lý - Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý. 2.1.3. Phân loại kháng sinh. Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng, theo mục đích điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học Theo cấu trúc hoá học, kháng sinh được chia thành các nhóm sau [3, 14]. * Các Ị3- lactam. + Các Penicillin: Penicillin V, Penicillin G + Các Cephalosporin: Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefaloject + Các Carbapenem: Imipenem, Acid olivanic + Các Monobactam: Aztreonam, Tigemonam 2 + Các chất ức chế P- lactamase. * Các Aminosid + Dẫn chất Streptidin: Streptomycin, Dihydrostreptomycin + Dẫn chất thế 4,6 của Deoxy-2-streptamin: Kanamycin, Gentamycin, Neltimycin + Dẫn chất thế 4,5 của Deoxy-2-streptamin: Neomycin, Paromomycin + Dẫn chất Streptamin: Spectinomycin * Chloramphenicol và dẫn chất: Chloramphenicol, Thiamphenicol * Các Tetracyclin + Các Tetracyclin thiên nhiên. + Các Tetracyclin bán tổng hợp. * Kháng sinh Macrolid và đồng loại + Các Macrolid: Erythromycin, Roxithromycin, Clarithromycin + Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin * Các Quinolon: Acid Nalidixic, Ciprofloxacin * Sulfamid: Sulfamethoxazol * Imidazol: Metronidazol, Tinidazol * Rifamycin: Rifampicin * Các Polypeptid: Polymicin B, Colistin 2.2. LỊCH SỬPHÁT TRIỂN CỦA KHÁNG SINH Năm 1929, Fleming đã phát hiện ra Penicillium notatum và được coi là sự khởi đầu của thời đại kháng sinh hiện đại. Nhưng đến chiến tranh thế giới thứ II, Penicillin mới bắt đầu được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng. Năm 1943, Waksman tìm ra Streptomycin. Năm 1947, Chloramphenicol đã được tổng hợp bằng con đường hoá học. Đến năm 1950, người ta đã tìm ra khoảng 150 chất kháng sinh và tăng đến 1500 loại kháng sinh. Đầu thập niên 80, có trên 50 loại Penicillin, 70 loại Cephalosporin, 12 loại Tetracyclin, 8 loại 3 Aminoglycosid, 1 loại Monobactam, 3 loại Carbapenem, 9 loại Macrolid và các Fluoro quinolon đã được đưa vào thị trường [11]. 2.3. TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN THÊ GIỚI Trong những năm gần đây, doanh số dược phẩm thế giới ngày càng tăng. Năm 1998, doanh số đạt 185,4 tỷ USD, năm 1999 đạt 337,2 tỷ USD, tính đến tháng 6 năm 2000, doanh số đạt 216,1 tỷ USD (tăng trưởng 10% so với năm 1999). Theo dự kiến, doanh số dược phẩm toàn cầu sẽ lên tới 506 tỷ USD vào những năm 2004 [23, 24]. Tiền thuốc sử dụng bình quân trên đầu người cũng tăng nhanh từ 10 USD (1976) lên đến 20 USD (1985) và 40 USD năm 1995 [32]. Năm 1997, thị trường thuốc kháng sinh trên thế giới đạt doanh số ước chừng khoảng 18 tỷ USD, trong đó họ p - lactam (Penicillin, Cephalosporin) chiếm phần lớn. ở Châu Âu, Italia và Pháp là hai nước có thị trường thuốc kháng sinh lớn nhất - chiếm 10% thị trường thuốc trên thế giới. Italia chiếm kỷ lục về lượng thuốc kháng sinh trên thị trường - 289 thuốc[10]. Pháp là một trong những nước đạt mức tiêu thụ kháng sinh khá cao - chiếm khoảng 10% doanh số bán ra trên thị trường, tiếp đó đến Italia. Số liệu thống kê cho thấy trẻ em lại giữ mức tiêu thụ cao nhất do các thầy thuốc muốn điều trị nhanh chóng theo yêu cầu của khách hàng [9,20]. Theo tiến sĩ Zulian Davies - Trường đại học British Columbia cho biết: "Trong vòng 50 năm qua đã có hàng tỷ liều kháng sinh đổ vào môi trường, thế giới đang đắm chìm trong một dung dịch kháng sinh loãng" và chính con người bằng những sai lầm của mình đang tạo điều kiện cho vi khuẩn rèn luyện khả năng thích nghi của chúng [27]. Nhìn chung việc sử dụng kháng sinh trên thế giới còn nhiều điều bất hợp lý, đặc biệt ở các nước đang phát triển như ở Châu Phi 50% bệnh nhân 4 ngoại trú dùng kháng sinh, Bangladesh 57% bệnh nhân sử dụng kháng sinh là 7 , / không hợp lý. ơ Trung Quốc, qua nghiên cún 100 trường hợp dùng kháng sinh trong bệnh viện thì chỉ 59% sử dụng đúng qui định [1]. Điển hình là Mỹ, một công trình nghiên cứu cho thấy 61% đơn thuốc dùng Vancomycin không đúng chỉ định [14]. Một nghiên cứu khác ở Buchana, Đài loan chỉ ra rằng khoảng 70% - 90% tự điều trị cho mình bằng kháng sinh, trong khi đó tỷ lệ này ở Ấn độ từ 30% - 90% và ở Mexico là 19% [31]. Việc sử dụng kháng sinh một cách không hợp lý đã và đang làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh và hiện tượng này đang trở thành một vấn nạn trên toàn cầu. Năm 1941 Florey& Chain tinh chế Penicillin và đưa vào sử dụng trên lâm sàng, nhưng đến năm 1947 đã có 30% các chủng Staphylococcus aureus kháng Penicillin, và tỷ lệ vi khuẩn kháng Penicillin hiện nay là 90% [11]. Năm 1959, ở Nhật xuất hiện vụ dịch lỵ do Shigella dysenteriae kháng Chloramphenicol, Tetracyclin, Streptomycin và Sulfonamid. Trong một báo cáo ngày 20/5/1996, Tiến sĩ Hiroshi Nahajama - Tổng giám đốc Tổ chức Y tế thế giới đã cảnh báo rằng: " Chúng ta đang đứng bên bờ vực một cuộc khủng hoảng toàn cầu về các bệnh nhiễm khuẩn". Báo cáo về sức khoẻ toàn cầu năm 1996 đã nêu rõ: bệnh nhiễm khuẩn đã làm chết 17 triệu người/năm, chiếm khoảng 33%. Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp gây tử vong 4,4 triệu người, ỉa chảy 3,1 triệu người, lao 3,3 triệu người, sốt rét 2,1 triệu người. Nhiều bệnh nhiễm khuẩn như tả, lao đã quay lại nhiều vùng trên thế giới, trong khi đó kháng sinh và nhiều thuốc khác mất hiệu lực do phát triển vi khuẩn kháng thuốc. Tại Mỹ, 5% bệnh nhân nhiễm khuẩn đã kháng lại kháng sinh, còn ở Pháp thì tỷ lệ này là 14,3%. Vi khuẩn kháng kháng sinh chịu trách nhiệm tới 60% nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện Mỹ [27]. Theo thống kê, hàng năm ở Mỹ có khoảng 1,85 triệu người bị nhiễm khuẩn mắc 5 [...]... một số khoa khác việc sử dụng kháng sinh tùy theo mô hình bệnh tật và đặc thù của từng khoa đó Vì điều kiện và thời gian không cho phép nên chúng tôi chỉ khảo sát một số khoa sử dụng nhiều kháng sinh hay cần phải lựa chọn kháng sinh một cách thận trọng trong điều trị Sau khi tham khảo ý kiến của chuyên gia trong bệnh viện chúng tôi đã chọn ba khoa trong bệnh viện để khảo sát đó là: + Khoa Ngoại + Khoa. .. xét: - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hầu như không thay đổi nhiều trong 3 năm Khoa Ngoại và khoa sản có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinhkhá cao, ở khoa Ngoại nhiều nhất (khoảng 90%), tiếp đến là khoa Sản (khoảng 85%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ít nhất tại khoa Thận - tiết niệu (khoảng 70%) - Từ bảng trên ta thấy X2 >x2 (0 95 2 ) trong cả 3 năm Vậy tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng KS tại 3 khoa khảo sát là khác... Theo thông báo về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị: có đến 77,1% bệnh nhân nội trú và 59,9% bệnh nhân ngoại trú ở Việt Nam được chỉ định dùng kháng sinh, có đến 44,1% người bệnh tự mua kháng sinh [30] Cũng phải công nhận kháng sinh là một loại thuốc có tác dụng tốt đối với các bệnh nhiễm khuẩn, có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một nước nhiệt... bệnh hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao nhất (17,69%), bệnh nhiễm % khuẩn và ký sinh trùng ứng thứ hai với 12,81%, tiếp theo là bệnh tiêu hoá 13 (10,89%), khối u (8,44%), chửa đẻ và sau đẻ (8,14%), bệnh hệ tiết niệu - sinh dục (6,05%) [28] Trong 6 viện và 21 khoa lâm sàng của bệnh viện thì viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh; một số khoa không dùng kháng sinh như: Khoa. .. dùng trong bệnh viện - Giám sát việc kê đơn - Theo dõi phản ứng có hại của thuốc - Thông tin về thuốc - Tổ chức nghiên cứu khoa học và đào tạo kiến thức về thuốc - Thiết lập mối quan hệ chặt chẽ giữa dược sĩ, bác sĩ kê đơn và y tá điều dưỡng 2.6.2 Mô hình bệnh tật tại BVBM Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện đa khoa hạng nhất với mô hình bệnh tật rất phong phú: Bệnh tuần hoàn, bệnh nhiễm khuẩn, bệnh tiêu... Phản ứng có hại của kháng sinh tại một số bệnh viện trong toàn quốc Từ tháng 1/1994 - 12/1998, có 3004 báo cáo ADR được gửi đến trung tâm ADR quốc gia, trong đó thuốc kháng sinh có 1031 báo cáo (chiếm 34,3%) Năm 1998, cả nước có 1171 báo cáo ADR, trong đó kháng sinh có 9 418 báo cáo (chiếm 35,73%) [17] Năm 1999, có 446 báo cáo, kháng sinh có 241 báo cáo (chiếm 54%) Trong các phản ứng có hại của thuốc,... kháng sinh để điều trị cảm cúm, 78% dùng kháng sinh điều trị bệnh đau đầu, đau dây thần kinh [30] Còn trong bệnh viện, phòng khám, trạm y tế một số bác sĩ ưa kê đơn các loại kháng sinh không cần thiết, đó là các kháng sinh mới nhập, đắt tiền, hiếm Theo một báo cáo khác tại một bệnh viện Trung ương, bệnh nhân thường sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên, cá biệt có trường hợp phải dùng tới 5-7 loại kháng sinh. .. và thiết bị y tế 4 Y tá điều dưỡng 5 Kế toán tài chính 6 Quản trị 7 Bảo vệ chính trị nội bộ 11 * Các viện trực thuộc Bạch Mai: (6 viện) 1 Viện Tim mạch 2 Viện Lão khoa 3 Viện Da liễu 4 Viện Chăm sóc sức khoẻ tâm thần 5 Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới 6 Viện Huyết học * Các khoa lâm sàng trong bệnh viện: (21 khoa) 1 Khoa Ngoại > 2 Khoa Sản 3 Khoa Nhi 4 Khoa Dị ứng miễn dịch 5 Khoa Cấp cứu 6 Khoa. .. + Khoa Thận - tiết niệu 14 PHẦN III: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 3.1 Đối tượng nghiên cứu - Một số bệnh án có sử dụng kháng sinh được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp từ năm 1998 - 2000 - Các báo cáo về ADR của BVBM trong ba năm 1998 - 2000 lưu tại Trung tâm ADR quốc gia và khoa Dược BVBM - Các báo cáo của khoa dược về tình hình sử dụng thuốc hàng năm của BVBM 3.2 Địa điểm nghiên cứu - Bệnh. .. viện: (5 khoa) 1 Khoa Vi sinh 2 Khoa Giải phẫu bệnh 3 Khoa X - quang 4 Khoa Dược 5 Khoa Sinh hoá Hội đồng thuốc và điều trị là một bộ phận không thể thiếu ở bệnh viện đặc biệt là sau thông tư 08/BYT-TT về việc hướng dẫn tổ chức, chức năng nhiệm vụ của HĐT&ĐT ở bệnh viện Ngày 30/5/1997, HĐT&ĐT bệnh viện Bạch Mai được thành lập theo quyết định số 184 - BMQĐ do giám đốc bệnh viện Bạch Mai ký với các nhiệm . Phân loại kháng sinh. 2 2.2. Lịch sử phát triển kháng sinh 3 2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trên Thế giới 4 2.4. Tình hình sử dụng kháng sinh ở Việt Nam. 7 2.5. Phản ứng có hại của của thuốc. TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI £ q C Q c 3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHẢN ÚNG CÓ HẠI CỦA KHÁNG SINH TẠI MỘT SÔ KHOA BẸ INH VIỆN BẠCH MAI TỪ NĂM 1998-2000 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP. sinh và phản ứng có hại của kháng sinh tại một sô khoa Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1998 - 2000”. Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau: * Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại một sô'