NOI II Y 3 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ MỤC TIÊU Nắm được căn ngun bệnh Nắm được các triệu chứng cơ năng Nắm được các triệu chứng thực thể khi nghe tim Nắm được các dấu hiện ngoại biên của hở van ĐMC Nắm được tiêu chuẩn chẩn đốn và phân độ hở van ĐMC trên siêu âm tim . T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I. CĂN NGUYÊN : 1. Tổn thương tại lá van : - Hậu thấp : mép van co rút lại, dầy lên → hở - thoái hóa van ở người lớn tuổi - bệnh mô liên kết: viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng khớp cột sống - VNTMNT : rách lá van do bò ngặm nhấm, có sùi đóng trên mép van. - Bẩm sinh : • Do van ĐMC 2 mảnh • Hở van ĐMC : hội chứng LAUBRY PEZZI (thông liên thất + hở van ĐMC). - Giang mai thời kỳ 3 : có sùi đóng trên van ĐMC, góc van và thành ĐM yếu → van sa xuống. 2. Tổn thương tại gốc van : - Gốc van giãn nở lớn, van đóng không khít → hở (cao HA lâu ngày). - Giãn nguyên phát trong một số bệnh: + Cystic medionecrosis + Osteogennesis imperfecta - Hội chứng Marfan : hình dáng dài, tay chân dài như nhện, mống mắt co giật liên tục, ĐM chủ ngực phình, giãn, thành ĐMC yếu → sa van và hở van ĐMC. 3. Hở van ĐMC cấp tính : do - VNTMNT - Bóc tách ĐM chủ ngực - Chấn thương xuyên thấu NOI II Y 3 H1: GPB hở van ĐMC H2: GPB hở van ĐMC II. SINH LÝ BỆNH Hở van ĐMC, máu phụt ngược từ ĐMC → ↑ V tâm thất → ↑ gánh tâm trương thất (T) → (T) giãn nở tăng co bóp, tống 1 lượng máu lớn hơn ⊥ ra ngoài , bù trừ cho lượng máu phụt ngược về, lúc này áp lực tâm trương thất (T) chưa ↑ cao, trên LS BN chưa có TC hay chỉ hồi hộp, đánh trống ngực do tim ↑ co bóp. Lâu ngày, khi thất (T) giãn quá mức, bắt đầu có rối loạn chức năng co bóp, không còn tống 1 lượng máu lớn hơn ⊥ ra ngoài được, máu ứ lại ở thất (T) nhiều, thất (T) cuối tâm trương ↑ cao –xuất hiện TC suy tim : khó thở, TC cung tim: khó thở, TC cung lượng tim ↓. NOI II Y 3 Do có sự ↑ co bóp của thất (T), sự gia tăng cung lượng tâm thu, HA tâm thu ↑, HA tâm trương hạ do hở van ĐMC → tạo độ cách biệt rộng của HA → dấu hiệu ngoại biên của hở van ĐMC: mạch Corrigan, dấu súng lục bắn…. Do HA tâm trương hạ thấp, sự tưới máu đến mạch vành và mạc treo↓ → cơn đau cơn đau thắt ngực, cơn đau bụng cấp. Đối với hở van ĐMC cấp, thất (T) chưa đủ thời gian giãn nở để thích ứng với lượng máu nhận về, hạn chế sự bù trừ của cung lượng tim và áp lực cuối tâm trương thất (T) cao → LS : BN khó thở nhiều. Nặng : phù phổi cấp, choáng tim, nhưng các dấu hiệu ngoại biên không rõ do không có độ cách biệt HA. H3: SLB hở van ĐMC H4: Sơ đồ về hậu quả SLB III. LÂM SÀNG 1. Triệu chứng cơ năng : NOI II Y 3 - Hở van ĐMC giai đoạn đầu không có triệu chứng, đôi khi BN có hồi hộp, đánh trống ngực do tim ↑ co bóp, hay do rối loạn nhòp. - Giai đoạn sau khi thất (T) giãn nở nhiều và rối loạn co bóp → xuất hiện triệu chứng của tình trạng suy tim: khó thở đi từ nhẹ đến nặng: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kòch phát về đêm, có thể do cơn đau thắt ngực hay cơn đau bụng cấp do thiếu máu mạc treo. Triệu chứng ngất ít khi xảy ra. 2. Triệu chứng thực thể a. Các dấu hiệu ngoại biên độ cách biệt HA mạch Corrigan : mạch nảy mạnh, biên độ cao, chìm nhanh. Dấu hiệu Musset : đầu gật gù theo nhòp đập của tim. Dấu hiệu mạch mao quản Quinke Dấu hiệu Traube : nghe mạch đập mạnh như súng lục bắn ở ĐM đùi. Âm điệu Duroziez : để ống nghe ở ĐM đùi, ấn ở trên, nghe âm thổi tâm thu, ấn ở dưới : nghe âm thổi tâm trương. Dấu Hill : HA chi dưới > HA chi trên : trên 60mmHG Các dấu hiệu ngoại biên rõ trong trường hợp hở nặng và mãn. Trong trường hợp hở van ĐMC cấp hay suy tim nặng có hẹp van ĐMC đi kèm: các dấu hiệu ngoại biên không có hay không rõ. b. Khám tim Mỏm tim lệch xuống dưới và sang (T). • Sờ : mỏm tim nảy mạnh, biên độ cao, chìm nhanh. Hõm trên ức và ĐM cảnh nảy mạnh. • Nghe : Nhòp tim : đều hay không đều ( Ngoại tâm thu ) T 1 : thay đổi . - Nhẹ : chức năng thất (T) còn tốt : T 1 ⊥ hay ↑ lên do tim tăng động. T 1 ↓ TC 2 : A 2 : nặng : A 2 mờ P 2 : có thể ↑ do ↑ áp ĐMP Bất thường : T 3 (do ↑ gánh tâm trương) Đôi khi có thể có T 4 Clik đầu tâm thu : do ↑ lượng máu qua van ĐMC làm giãn gốc ĐMC. Âm thổi : âm thổi đầu tâm trương, bắt đầu sau T 2 : Vò trí : + tổn thương lá van : nghe ở liên sườn III bờ trái ức NOI II Y 3 + tổn thương gốc van : nghe ở liên sườn II bờ phải ức Cường độ 2/6 trở lên Âm sắc êm dòu. Hướng lan : lan dọc bờ (T) x.ức xuống mỏm. Nghiệm pháp : Không có dấu Carvallo Ngồi cuối ra trước âm thổi nghe rõ hơn Nghiệm pháp Handgrip: âm thổi nghe rõ hơn Trong trường hợp VNTMNT làm rách van hay van lộn ngược vào trong : âm thổi có tần số cao, thô ráp: Âm thổi âm nhạc. Ta không dùng cường độ âm thổi để đánh giá mức độ nặng nhẹ mà dùng Thời gian + hở nặng : âm thổi kéo dài + hở cấp tính : âm thổi ngắn Thường có âm thổi tâm thu giữa tâm thu đi kèm do sự gia tăng lượng máu qua van ĐMC : hẹp van ĐMC cơ năng, cường độ thay đổi từ 2/6 → 4/6. Do dòng phụt ngược hạn chế độ mở rộng của van 2 lá, máu đi qua lỗ van 2 lá có thể nghe được tiếng rù tâm trương ở mỏm : Rù Austin – Flint. H5: Các loại âm thổi tâm trương NOI II Y 3 H6: Âm thổi hở van ĐMC IV. CẬN LÂM SÀNG : 1. Xquang tim phổi thẳng : - bóng tim lớn - cung dưới (T) phồng to do giãn thất (T) - quai ĐMC giãn rộng, có thể có vôi hóa quai ĐMC. - ↑ tuần hoàn phổi do suy tim ứ huyết. 2. Điện tâm đồ : - Dấu hiệu ↑ gánh tâm trương thất (T): Sóng q, R cao, T (+), ST chênh lên. - Nếu có thiếu máu cơ tim đi kèm : ST chênh xuống, T (-) - Phát hiện rối loạn nhòp và rối loạn dẫn truyền. 3. Siêu âm - Chẩn đoán xác đònh hở van ĐMC dựa trên dòng phụt ngược từ ĐMC về thất (T). - Mô tả sang thương để chẩn đoán nguyên nhân. - Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của hở van ĐMC dựa trên sự phụt ngược của dòng hở : + Độ 1 : dòng hở dưới mút van 2 lá + Độ 2 : hở tới mút van + Độ 3 : hở tới nhú cơ + Độ 4 : hở tới mỏm tim - Đánh giá hình dạng, kích thước, chức năng của các buồng tim. - Tìm các tổng thương phối hợp (thiếu máu cơ tim, bệnh van 2 lá, hẹp van ĐMC…) NOI II Y 3 H7: Siêu âm tim Doppler hở van ĐMC V. ĐIỀU TRỊ 1. Ngoại khoa : Hở van ĐMC nặng cơ kèm TCLS suy tim độ 2, 3 (NYHA) hay phân suất tống máu EF ↓ < 50 – 54% : phẫu thuật. 2. Nội khoa : - Điều trò nguyên nhân gây hở van ĐMC : + Giang mai + VNTMNT - Hạn chế gắng sức - Phòng ngừa VNTMNT - Phòng ngừa thấp tim tái phát - Phòng ngừa và điều trò rối loạn nhòp. - Điều trò suy tim ứ huyết: - Hở nhẹ : không cần dùng thuốc. - Hở trung bình, hở nặng: + Chức năng thất (T) còn tốt : dùng thuốc giãn mạch : Nifedipine + Chức năng thất (T) ↓ : Thuốc Digoxin kết hợp ức chế men chuyển, nitrat, hydralazin… . phân độ hở van ĐMC trên siêu âm tim . T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I. CĂN NGUYÊN : 1. Tổn thương tại lá van : - Hậu thấp : mép van co rút lại, dầy lên → hở - thoái hóa van ở người. ĐM chủ ngực phình, giãn, thành ĐMC yếu → sa van và hở van ĐMC. 3. Hở van ĐMC cấp tính : do - VNTMNT - Bóc tách ĐM chủ ngực - Chấn thương xuyên thấu NOI II Y 3 H1: GPB hở van ĐMC H2: GPB hở van. cột sống - VNTMNT : rách lá van do bò ngặm nhấm, có sùi đóng trên mép van. - Bẩm sinh : • Do van ĐMC 2 mảnh • Hở van ĐMC : hội chứng LAUBRY PEZZI (thông liên thất + hở van ĐMC). - Giang mai thời