  !"#$ Ths. Trần Thị Tuyết Hạnh, Ths. Nguyễn Thúy Quỳnh %&'(')*+4 tit l thuyt M,C TIÊU %'% /0*(1%2**3456'*%7'8*.2*.9:%;*<*(+ 1. Hiểu khái niệm nguy cơ, yu tố nguy cơ, đánh giá nguy cơ, quản l nguy cơ v.v. 2. Hiểu được các mô hình đánh giá nguy cơ khác nhau và vai trò của đánh giá nguy cơ trong quản l nguy cơ. 3. Trình bày được các bước chính của Khungđánh giá nguy cơ Sức khỏe môi trường- nghề nghiệp (SKMT-NN).  =>,    %?'*'@A*(B4.C734DBEF*(B4.C Theo Ropeik và Grey (2002): “nguy cơ được định nghĩa là xác suất mà việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sẽ để lại một hậu quả xấu”. Một khái niệm tương tự khác về nguy cơ sức khỏe môi trường: “Nguy cơ Sức khỏe môi trường là xác suất một hậu quả xấu sẽ xẩy ra trong một khoảng thời gian nào đó, trên một người, một nhóm người, hay trên cây cối, động vật hay hệ sinh thái của một vùng nào đó do phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ ở một liều hay nồng độ nhất định” (enHealth Council, 2004). Có nghĩa là nguy cơ phụ thuộc vào mức độ độc hại của chất phơi nhiễm và mức độ phơi nhiễm. Vì vậy, các khái niệm này có thể được mô tả bằng công thức sau đây: (B4.CGH?.6BIE/JBKB;/DBEF*(B4.C/$%C'*%'LA Cán bộ thực hiện công tácđánh giá và quản l nguy cơ cần hiểu rõ các yu tố quyt định nguy cơ được nêu ở công thức trên. Xác suất là một yu tố mang tính thống kê nhằm mô tả khả năng một việc gì đó sẽ xẩy ra, ví dụ ‘Nguy cơ mắc bệnh ung thư do phơi nhiễm nghề nghiệp với chất hóa học X ở nồng độ Y là một phần triệu’, ‘Nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy do khuẩn Salmonella có trong nem chua nu bạn ăn 100 g nem chua mỗi tuần là Z”. Xác suất “Z” phụ thuộc vào nhiều yu tố như lượng khuẩn Salmonella có trong thịt, mức độ nhạy cảm của từng cá nhân, lượng nem chua đã ăn, nem chua được ăn ngay hay rán lên rồi mới ăn v.v. Hậu quả là những tác động xấu tới sức khỏe do việc tip xúc với yu tố hay chất ô nhiễm môi trường và có tác động rất lớn đn nhận thức nguy cơ của người dân, ví dụ, ‘khả năng (xác suất) một tai nạn xảy ra tại một nhà máy điện nguyên tử là rất thấp, nhưng nó vẫn tiềm ẩn một nguy cơ do có thể dẫn đn những hậu quả thảm khốc nu điều đó xảy ra’ hay “khả năng bị cá mập tấn công khi bơi ở các bãi biển Việt Nam là thấp, tuy nhiên mọi người vẫn sợ bị cá mập tấn công do họ đã được xem trên truyền hình một vài trường hợp tử vong do cá mập tấn công ở những nơi khác. Vì vậy, với nhiều nguy cơ, mặc dù xác suất là khá thấp nhưng hậu quả lại khá nghiêm trọng và mọi người vẫn nhận thức chúng tiềm ẩn những nguy cơ cao. Do vậy, “hậu quả” là một yu tố quan trọng tạo nên nguy cơ. Hậu quả có thể có nhiều cấp độ từ không đáng kể, nhỏ, không nghiêm trọng, nghiêm trọng cho đn thảm khốc. Yếu tố nguy cơ là khả năng một chất hay một yu tố sẽ gây ra một tác động tiêu cực lên sức khỏe nu có sự tip xúc. Ví dụ, ‘loại vi rút này là một yu tố nguy cơ vì có thể gây ra sốt xuất huyt ở người; hay vi khuẩn này là một yu tố nguy cơ vì có thể gây ra dịch tả ở người; dioxit Silic (SiO 2 ) hoặc Silic tự do dạng tinh thể là yu tố nguy cơ vì có khả năng làm hình thành các hạt xơ ở phổi, gây tổn thương ở mô kẽ, gây xơ hóa lan tỏa ở phổi và dẫn đn bệnh bụi phổi Silic ở công nhân do tip xúc nghề nghiệp v.v.”. Tuy nhiên, nu chúng ta không phơi nhiễm với một tác nhân nào đó, thì cho dù rằng yu tố nguy cơ này có thể tạo ra những mối nguy hiểm tiềm ẩn nhưng nguy cơ hiện hữu là tối thiểu. Ví dụ, một người sẽ không mắc bệnh sốt xuất huyt nu không bị muỗi Aedes (muỗi vằn) đốt, không bị bụi phổi Silic nu không hít phải bụi chứa dioxit Silic hay Silic tự do dạng tinh thể. Bảng 1 và Hình 1 dưới đây mô tả một số yu tố nguy cơ vi sinh vật phổ bin trong thực phẩm và nước. ;*(?.7'6'*%7JE.9EM0*(E%N.1%OAKB)*EM-*( $%P* Q0R'6;*1%OAE%N. 1%OA ?.7'6'*%7JE.9EM0*(E%N.1%OAS'E%'B5:TA.%IE QUV*( Hạt ngũ cốc (hydrat-cacbon) Aspergillus, Fusarium, Penicillium ,Monilia,Rhizopus. Bánh mì (hydrat-cacbon) Bacillus, Aspergillus, Penicillium, Endomyces, Rhizopus, Neurospora. Rau (hydrat-cacbon) Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium, Lactobacillus, Bacillus. Hoa quả và nước trái cây Acetobacter, Lactobacillus, Saccharomyces,Torulopsis. Thịt tươi (chất đạm và chất béo) Micrococcus, Cladosporium, Thamnidium, Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium. Xúc xích, thịt xông khói, giăm bông v.v. Micrococcus, Lactobacillus, Streptococcus, Debarmyces, Penicillium Thịt gia cầm (chất đạm và chất béo) Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium, Micrococcus, Salmonella. Cá, tôm (chất đạm) Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium, Micrococcus, vibrio Sữa, các sản phẩm sữa Streptococcus, Lactobacillus, Microbacterium, Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium, Bacillus Trứng (chất đạm, chất béo) Pseudomonas, Cladosporium, Penicillium, Sporotrichum. Nguồn: http://www.microbiologyprocedure.com/food-microbiology/microorganisms-of- important-foods.htm Hình 1. Các ví dụ về các yếu tố nguy cơ vi sinh vật có trong thực phẩm và nước sinh hoạt:E coli 0157:H7; Khuẩn lỵ amip; vi rút viêm gan A, khuẩn salmonella; vi khuẩn Campylobacter; phẩy khuẩn tả; khuẩn liên cầu; trực khuẩn mủ xanh, vi cầu khuẩn. Phơi nhiễm là sự tip xúc giữa chất hay yu tố ô nhiễm môi trường-nghề nghiệp với đối tượng đích, dẫn đn sự thấm nhiễm; ví dụ trẻ em tip xúc với chì trong đất dẫn đn bị nhiễm độc chì; công nhân khai thác than, công nhân xây dựng v.v. thường tip xúc và bị phơi nhiễm với bụi chứa silic dẫn đn nguy cơ bị bệnh bụi phổi silic; thợ gò thường xuyên tip xúc với ting ồn dẫn đn nguy cơ mắc bệnh đic nghề nghiệp. Hậu quả là những tác động xấu tới sức khỏe do việc tip xúc với yu tố hay chất ô nhiễm môi trường. Nu một người không phơi nhiễm với một yu tố nguy cơ thì sẽ không có nguy cơ sức khỏe. Ví dụ, ‘sự phun trào của núi lửa có thể không là một nguy cơ với tôi do tôi sống ở Hà nội; hay “sốt xuất huyt có thể không là một nguy cơ đối với những người dân Châu Âu do họ không phơi nhiễm với vi rút sốt xuất huyt vì muỗi Aedes không lưu hành ở Châu Âu; hay “nguy cơ mắc bệnh ung thư của người dân sống tại Hà nội do phơi nhiễm với TCDD – chất độc nhất thuộc nhóm dioxin- là tối thiểu bởi vì họ không phơi nhiễm với TCDD trong môi trường, trong khi nguy cơ của người dân địa phương sống tại các điểm nóng dioxin ở Việt nam là khá cao nu họ tiêu thụ các thực phẩm có nguy cơ cao được nuôi trồng tại địa phương”; “nguy cơ bị bệnh tiêu chảy nu sử dụng nước sạch trong ăn uống sinh hoạt, thực hiện tốt vệ sinh cá nhân và đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm là rất thấp”; “nguy cơ bị bệnh bụi phổi silic đối với những người làm nghề diễn viên là rất thấp, trong khi đó nguy cơ bị bụi phổi silic ở công nhân khai thác than và công nhân xây dựng ở Việt Nam thường là khá cao vì thường xuyên phơi nhiễm với yu tố nguy cơ ở mức cao trong môi trường làm việc với thời gian phơi nhiễm dài”, “nguy cơ bị đic nghề nghiệp ở công nhân làm việc trong lĩnh vực ch bin thực phẩm là khá thấp, còn nguy cơ bị bệnh đic nghề nghiệp ở công nhân đóng tàu là khá cao do thường xuyên phải phơi nhiễm với ting ồn ở nơi làm việc” Như vậy, một nguy cơ SKMT-NN được quyt định bởi bốn yu tố đã mô tả ở trên. Ví dụ, nguy cơ mắc bệnh ung thư nu phơi nhiễm với dioxin có trong thực phẩm ở liều lượng 1- 4 pg/kg/ngày trong suốt cuộc đời là một phần triệu. Trong đó, xác suất là “một phần triệu”, hậu quả là “bệnh ung thư”, yu tố nguy cơ là “dioxin” và phơi nhiễm là “ăn thực phẩm nhiễm dioxin trong suốt cuộc đời”. Tương tự, nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyt nu sống tại Việt nam và bị muỗi Aedes đốt là xấp xỉ một phần nghìn. Ở đây, xác suất là “một phần nghìn”, hậu quả là “mắc bệnh sốt xuất huyt”, yu tố nguy cơ là “vi rút dengue”và phơi nhiễm là “sống ở Việt Nam, nơi bạn có thể bị muỗi Aedes đốt”. Khi bất kỳ một trong bốn yu tố ở trên bằng 0, thì khi đó sẽ không có nguy cơ. Giảm bất kỳ hoặc tất cả bốn yu tố trên sẽ giúp làm giảm mức độ nguy cơ. Ngoài những khái niệm ở trên, còn có những khái niệm nguy cơ liên quan đn các nguy cơ sức khỏe môi trường. Ví dụ, theo Ủy ban Quốc hội Mỹ về Đánh giá và Quản l Nguy cơ (Presidential/Congressional Commission on Risk Assessment and Risk Management 1997): Nguy cơ được định nghĩa như là xác suất mà một chất hay một tình huống nào đó, trong một số điều kiện nhất định, sẽ để lại tác hại.Nguy cơ được tạo thành bởi hai yu tố: đó là xác suất một tác động có hại sẽ xẩy ra (ví dụ xác suất một bệnh hay một chấn thương nào đó sẽ xẩy ra) và hậu quả của tác động đó(ví dụ chấn thương sọ não, tử vong).Theo định nghĩa này, nguy cơ được mô tả bằng công thức sau: Nguy cơ = Xác suất một tác động có hại xẩy ra x hậu quả của tác động có hại Trong khi theo McColl và cộng sự(2000), nguy cơ được định nghĩa như khả năng những tác động có hại cho sức khỏe có thể xảy ra do phơi nhiễm với một yu tố nguy cơ trong một cộng đồng dân cư và là tổng hợp của hai yu tố: Xác suất phơi nhiễm và mức độ nghiêm trọng của hậu quả. Nguy cơ = Xác suất phơi nhiễm x Mức độ nghiêm trọng của hậu quả. Những khái niệm nêu trên cho thấy đối với một nguy cơ SKMT-NN, hai yu tố cơ bản hình thành nguy cơ là phơi nhiễm (bao gồm xác suất) và yu tố nguy cơ (bao gồm hậu quả). Phần lớn các hoạt động của con người đều có nguy cơ nào đó. Nguy cơ thường được các cá nhân đánh giá một cách vô thức. Sau khi đánh giá nguy cơ liên quan một cách có  thức hoặc vô thức, một quyt định sẽ được đưa ra về việc có chấp nhận nguy cơ đó hay không. Các ví dụ về hành vi chấp nhận nguy cơ một cách có  thức như: đua xe, đi băng qua đường vào giờ tam tầm, tham gia các môn thể thao mạo hiểm, bơi lội, phơi nắng, đi máy bay, phơi nhiễm với các yu tố hoá học và vi sinh vật trong môi trường, hút thuốc, uống rượu, tiêu thụ thực phẩm bin đổi gen, làm việc trong môi trường ồn, rung và có mức ô nhiễm không khícao v.v. Một hậu quả sức khỏe có thể ở nhiều mức độ khác nhau, từ những tác hại không đáng kể (có thể chữa trị được, không làm suy nhược cơ thể và không đe dọa đn tính mạng) như da nổi mụn, ho, đau đầu, đau họng, buồn nôn, chóng mặt v.v. đn các ảnh hưởng nghiêm trọng hơn (không thể chữa trị, làm suy nhược cơ thể, thậm chí có thể đe dọa đn tính mạng), chẳng hạn như tiêu chảy, nhiễm vi rút H5N1, sốt xuất huyt dengue, dị tật bẩm sinh, ung thư, bệnh HIV/AIDS v.v. W %?'*'@AX?*%('?*(B4.C6Y.:%Z[AS'EMU&*(#*(%\*(%'@1 ]^*7'M0*A[*E)Q%[)QE%M'6:)66[66A[*E_ Đánh giá nguy cơSKMT-NN (Environmental-occupational health risk assessment) là một quy trình đánh giá nguy cơ một cách có hệ thống những ảnh hưởng sức khoẻ do phơi nhiễm với các yu tố nguy cơ hóa học, sinh học, vật l, hay tâm l xã hội. Quy trình này bao gồm đánh giá định lượng ví dụ: xác định mức độ phơi nhiễm tối đa cho phép với một chất hóa học hay xác định xác suất xảy ra một tác động có hại ví dụ xác suất mắc bệnh ung thư là 1 phần 100.000 v.v. Có nhiều khái niệm khác nhau về đánh giá và quản l nguy cơ. Dưới đây là những khái niệm được sử dụng phổ bin. Đánh giá nguy cơ được tin hành nhằm đánh giá những ảnh hưởng sức khoẻ do phơi nhiễm với một yu tố nguy cơ xác định để từ đó đề xuất các giải pháp quản l nguy cơ (American Chemical Society 1998). Đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường được định nghĩa như là “Một quy trình có tổ chức nhằm mô tả và ước lượng khả năng của việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sức khỏe môi trường sẽ để lại hậu quả xấu cho sức khỏe. Quy trình này bao gồm 4 bước chính, đó là: xác định yếu tố nguy cơ, đánh giá mối quan hệ liều-đáp ứng, đánh giá phơi nhiễm và mô tả nguy cơ” (US Presidential/ Congressional Commission on Risk Assessment and Risk Management 1997). Định nghĩa gần đây nhất về đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường là: “Một quy trình và phương pháp nhằm ước lượng những tác động tiềm tàng của việc phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ hóa học, vật lý, sinh học, hay tâm lý xã hội lên một cộng đồng cụ thể dưới một số điều kiện và trong một khoảng thời gian xác định” (enHealth Council 2004). Vai trò của đánh giá nguy cơ là nhằm “cung cấp đầy đủ thông tin đn những nhà quản l nguy cơ, cụ thể là những nhà làm luật, hoạch định chính sách, các nhà quản l để có thể đưa ra những quyt định tốt nhất có thể” (Paustenbach, 1989). Quy trình đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường do enHealth Council (2004) đề xuất bao gồm những bước tương tự như đề xuất của Ủy ban Quốc hội Hoa Kỳ về Quản l và Đánh giá nguy cơ (1997) và NRC (1983), bao gồm: xác định vấn đề, đánh giá yu tố nguy cơ (gồm hai bước: xác định yu tố nguy cơ và đánh giá mối quan hệ liều-đáp ứng), đánh giá phơi nhiễm, mô tả nguy cơ, sự tham gia của các bên liên quan và truyền thông nguy cơ. Các bước của Khung Đánh giá nguy cơSKMT-NN sẽ được mô tả ở Phần III và mô tả chi tit hơn trong Bài 2 đn Bài 6 của giáo trình này. Trong thực t, tùy thuộc vào tình huống, các loại nguy cơ có thể tương đối khác nhau và vì vậy cách một chuyên gia Y t công cộng nhận thức về một nguy cơ sẽ rất khác so với một chuyên gia về xã hội học, chuyên gia về nông nghiệp v.v. Trong tài liệu đào tạo này, nội dung sẽ tập trung vào đánh giá các nguy cơ sức khỏe/nguy cơ SKMT-NN, chủ yu liên quan đn các yu tố nguy cơ hoá học và vi sinh vật. Trong thực t thì khung đánh giá này chưa được áp dụng nhiều đối với các nguy cơ vật l hay tâm l xã hội. Phần lớn các nghiên cứu đã được công bố trên các tạp chí khoa học trên th giới là áp dụng khung này để đánh giá các yu tố nguy cơ hoá học và sinh học. Đánh giá nguy cơSKMT-NN có thể được sử dụng để (1) Đề ra các hướng dẫn về nộng độ cho phép đối với các chất/yu tố gây ô nhiễm có trong nước và thực phẩm; (2) Đánh giá các tác hại liên quan đn sức khỏe do phơi nhiễm với các yu tố nguy cơ nghề nghiệp; (3) Đánh giá nguy cơ sức khỏe do các tác nhân hóa học và vi sinh khi các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có nguy cơ tiềm ẩn; và (4) Đánh giá nguy cơ mắc bệnh ung thư do phơi nhiễm với một chất gây ô nhiễm trong môi trường. ` %?'*'@AKB;*Qa*(B4.C Trên th giới có nhiều khái niệm khác nhau về quản l nguy cơ. Theo Tiêu chuẩn cùa Ôxtrâylia, quản l nguy cơ là ‘Quy trình và hệ thống được tạo ra nhằm quản lý một cách hiệu quả các cơ hội tiềm năng và các tác động tiêu cực’– AS4360. Trong khi theo enHealth (2004), đây là ‘Quy trình đánh giá các phương án hành động, lựa chọn và triển khai các giải pháp phù hợp để kiểm soát nguy cơ SKMT-NN dựa trên kết quả đánh giá nguy cơ. Quá trình ra quyết định sẽ sử dụng các thông tin chính trị, kinh tế, xã hội, kỹ thuật, khoa học. Quá trình này đòi hỏi sự cân nhắc các giá trị và chi phí’. Tương tự, khái niệm do Ủy ban Quốc hội Hoa Kỳ về Đánh giá nguy cơ và Quản l nguy cơ (1997) đưa ra như sau “Quản lý nguy cơ là quá trình xác định, đánh giá, lựa chọn và đưa ra các hành động nhằm làm giảm nguy cơ đối với sức khỏe con người và hệ sinh thái. Giá trị cốt lõi của quản lý nguy cơ là phải dựa trên cơ sở khoa học, hiệu quả về mặt chi phí, các hành động có tính kết nối nhằm làm giảm hoặc ngăn ngừa nguy cơ đồng thời cân nhắc các yếu tố văn hóa xã hội, đạo đức, chính trị và luật pháp”. Để có được một cái nhìn tổng quan hơn nữa về các khung khác nhau sử dụng cho đánh giá và quản l nguy cơ sức khỏe và nguy cơ SKMT-NN, sinh viên nên đọc thêm bài báo phân tích vể vấn đề này của tác giả Jardine và cộng sự đăng năm 2003.  bcd^  e*(KB)*7\.?.AS%f*%X?*%('?73KB;*Qa*(B4.C6Y.:%Z[ Có nhiều nguy cơ và yu tố nguy cơ tồn tại trong môi trường sống mà phần lớn là do các hoạt động của con người tạo ra. Tuy nhiên, mức độ nhận thức và sự quan tâm của cộng đồng về các nguy cơ lại khác nhau rất lớn so với đánh giá của các nhà khoa học. Ví dụ, mọi người có xu hướng lo ngại các chất phụ gia trong thực phẩm mặc dù nu quản l tốt thì các chất này chỉ tồn tại với hàm lượng rất nhỏ và ít khi để lại các hậu quả sức khoẻ, trong khi đó các yu tố nguy cơ phổ bin khác như động vật cắn (ví dụ: chó cắn, rắn cắn, hay muỗi đốt) có số ca mắc và tử vong cao hơn nhiều nhưng thường ít được cộng đồng chú . Vì vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học về một nguy cơ cụ thể do yu tố hoá học, sinh học, vật l, tâm l xã hội v.v.đánh giá nguy cơ là một công cụ và phương pháp quan trọng nhằm đánh giá khoa học về mức độ của nguy cơ, từ đó đưa ra các biện pháp khác nhau để kiểm soát nguy cơ. Trong lĩnh vực sức khỏe nghề nghiệp thì nhiều công ty, nhà máy đã và đang áp dụng công cụ đánh giá nguy cơ để từ đó đề xuất các giải pháp quản l hiệu quả các yu tố nguy cơ gây ra các bệnh nghề nghiệp. Kể từ đầu những năm 1980, mô hình phân tích nguy cơ sức khỏe đầu tiên đã được Viện Khoa học Quốc gia của Hoa Kỳ (NRC, 1983) đề xuất và tập trung vào đánh giá nguy cơ mắc bệnh ung thư do phơi nhiễm với các chất hóa học có trong thực phẩm. Trong mô hình này, quy trình đánh giá nguy cơ được phân chia thành ba giai đoạn: xác định vấn đề, phân tích và mô tả nguy cơ. Quản l nguy cơ là quá trình ra quyt định bao gồm sự cân nhắc các yu tố chính trị, kinh t, xã hội và kỹ thuật cùng với kt quả của quá trình đánh giá nguy cơ nhằm đưa ra, phân tích, lựa chọn và thực hiện những phương án thích hợp làm giảm nhẹ nguy cơ. Quản l nguy cơ bao gồm ba phần: (1)Đánh giá nguy cơ; (2) kiểm soát phát thải và phơi nhiễm; và (3) quan trắc nguy cơ. Cuối những năm 1990, nhiều mô hình khác nhau đã được đưa ra tập trung vào các loại nguy cơ khác nhau bao gồm các nguy cơ về sức khỏe con người, môi trường, sinh thái, nghề nghiệp và tài chính v.v. Những mô hình đánh giá, truyền thông và quản l nguy cơ áp dụng ở từng quốc gia khác nhau có tên gọi, mục đích và cấu trúc khác nhau, như liệt kê dưới đây:  Xác định Nguy cơ Sức khỏe: Thách thức trong công tác bảo vệ Sức khỏe (Health and Welfare Canada, 1990),  Luật Bảo vệ Môi trường Canada: Đánh giá nguy cơ Sức khỏe Con người liên quan tới các chất ưu tiên (Health Canada, 1994),  Mô hình Quản l Nguy cơ Sức khỏe Môi trường (Ủy ban Quốc hội về Đánh giá và Quản l Nguy cơ - US Presidential/Congressional Commission on Risk Assessment and Risk Management, 1997),  Đánh giá nguy cơ Sức khỏe Môi trường (Ủy ban Sức khỏe môi trường Ôxtrâylia - enHealth Council of Ôxtrâylia 2004),  Mô hình Đánh giá nguy cơ Sinh thái (CCME, 1996),  Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ Sinh thái (US EPA, 1998b),  Đề xuất mô hình Đánh giá và Quản l Nguy cơ Sức khỏe Nghề nghiệp (Rampal & Sadhra, 1999), v.v. Tuy nhiên, những khung đánh giá nguy cơ này nhìn chung có quy trình tương đối giống nhau, chủ yu bao gồm ba giai đoạn như trong mô hình của NRC. Jardine và cộng sự (2003) đã phân tích 12 mô hình quản l và đánh giá nguy cơ được áp dụng phổ bin trên toàn th giới và đã xác định được bảy yu tố căn bản cần có trong một mô hình hoàn chỉnh nhằm đánh giá và quản l các nguy cơ sức khỏe con người, sinh thái, SKMT-NN như được liệt kê dưới đây:  Giai đoạn xác định vấn đề;  Sự tham gia của các bên liên quan;  Truyền thông;  Cấu phần đánh giá nguy cơ định lượng  Xem xét và đánh giá  Đưa ra quyt định dựa trên bằng chứng  Tính linh hoạt Năm 2007, WHO đã đưa ra một khái niệm mới về mô hình đánh giá nguy cơ tích hợp là một cách tip cận dựa trên cơ sở khoa học, kt hợp các quy trình đánh giá nguy cơ cho cả con người, sinh vật và các nguồn tài nguyên tự nhiên trong một khung đánh giá. Một quy trình như vậy có thể được áp dụng rộng rãi cho nhiều loại hình đánh giá khác nhau, bao gồm 1) đánh giá dự đoán các tác động của hoạt động dự kin triển khai, 2) đánh giá các tác động hiện hữu của hoạt động đã xảy ra, 3) đánh giá các hoạt động ở những khu vực đặc biệt … Sự tích hợp có trong tất cả các giai đoạn của quy trình đánh giá nguy cơ từ lập k hoạch đánh giá cho đn giai đoạn ra quyt định. W %N.EMR*(.S*(E?.X?*%('?73KB;*Qa*(B4.C6Y.:%Z[AS'EMU&*(#*(%\ *(%'@1EM8*E%D('g'5EM0*(:%B7N.73h'@E)A Mặc dù mô hình phân tích nguy cơ chính thức đầu tiên cho sức khỏe cộng đồng đã được đưa ra tại Hoa Kỳ (NRC, 1983) với sự tập trung chủ yu vào đánh giá nguy cơ của các chất gây ung thư có trong thực phẩm và có vai trò khởi đầu cho công tác đánh giá nguy cơ trên toàn th giới, đánh giá nguy cơ định lượng đã được áp dụngtừ năm 1976 khi EPA đưa ra những hướng dẫn chung và ngắn gọn cho công tác đánh giá nguy cơ ung thư (Hrudey, 1998). Kể từ những năm 1990 cho đn nay, khung đánh giá nguy cơ sức khoe ̉/sức khoẻ môi trường đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước phát triển như Hoa Kỳ, Canada, Anh, Ôxtrâylia v.v. Cụ thể, đánh giá nguy cơ đã được ứng dụng nhằm đánh giá (1) một yu tố nguy cơ/nguy cơ nào đó (các chất hóa học, vi sinh vật, chất sinh ung thư v.v.) hay (2) một đối tượng nào đó (con người, đất, nước, thực phẩm, không khí…) hay (3) theo những chủ đề (như các khu vực ô nhiễm, các chất ưu tiên; xây dựng các tiêu chuẩn, an toàn thực phẩm, thit bị y t, sử dụng thuốc theo đơn, đáp ứng với tình huống khẩn cấp, giao thông vận tải và truyền thông nguy cơ).Một cách tổng thể, WHO, USEPA và enHealth Council (Ôxtrâylia) đã phát triển và đưa ra những mô hình, khung và hướng dẫn về quản l nguy cơ có thể áp dụng trên phạm vi quốc t. Ví dụ, US EPA đã xuất bản một bộ gồm năm hướng dẫn đầu tiên về đánh giá nguy cơ sức khỏe (liên quan đn ung thư, đột bin gen, các tác động lên sự phát triển, đánh giá phơi nhiễm, và các hỗn hợp hóa chất) năm 1986 và các hướng dẫn về đánh giá nguy cơ sinh thái (EPA 1992, 1998) cùng với nhiều phiên bản chỉnh sửa trong những năm tip theo. Nhiều tổ chức cũng đưa ra hướng dẫn đánh giá định lượng nguy cơ vi sinh vật trong nước và thực phẩm. Nhìn chung, nhiều nước phát triển đã áp dụng khung đánh giá nguy cơ như là một cơ sở giám sát có tính chuẩn mực với đầy đủ những hướng dẫn và quy định hỗ trợ. Ở các nước đang phát triển, việc áp dụng khung đánh giá nguy cơ vẫn còn khá hạn ch do không có đủ những điều kiện cơ sở vật chất, số liệu và cán bộ được đào tạo trong lĩnh vực đánh giá nguy cơ. Tuy nhiên, nhiều nước, chẳng hạn như ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, đã triển khai các hoạt động liên quan đn bảo vệ sức khỏe và môi trường như tin hành các nghiên cứu, đưa ra các văn bản pháp l, quy định và thit lập hệ thống quản l môi trường v.v. Tương tự như ở các nước đang phát triển khác trong khu vực, công tác đánh giá và quản l nguy cơ SKMT-NN ở Việt Nam chưa được thực hiện một cách bài bản và khoa học. Hiện nay, Chính phủ Việt Nam đã ban hành Luật Bảo vệ và Chăm sóc Sức khỏe nhân dân (1989), Luật Bảo vệ Môi trường (1994, sửa đổi năm 2005)… Mặc dù những hướng dẫn hay khung đánh giá nguy cơ đã không được xây dựng cụ thể cho bối cảnh thực t ở Việt Nam, các mô hình và tiêu chuẩn quốc t về đánh giá nguy cơ vẫn có thể áp dụng một cách thích hợp trong những lĩnh vực nhưSức khỏe môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và sức khỏe con người v.v. Tuy nhiên, các nguyên tắc, các bước và quy trình đánh giá nguy cơ chỉ mới được thực hiện bài bản trong các nghiên cứu khoa học. Việc áp dụng khung đánh giá nguy cơ cho những mục đích khác trong thực t vẫn còn thụ động và mang tính dịch vụ, có nghĩa là đánh giá nguy cơ chỉ được tin hành khi tác động đã xảy ra, ví dụ khi dịch sốt rét, sốt xuất huyt, tiêu chảy cấp, SARS, cúm gia cầm v.v. đã xẩy ra. Dù cho khung đánh giá nguy cơ ở các nước phát triển hay đang phát triển cũng đã và đang được áp dụng ở một mức độ nào đó, hiện vẫn còn ba tồn tại cơ bản sau đây: (1) thiu những số liệu về độc chất học trên quẩn thể người nói chung và các chủng tộc cụ thể nói riêng, phần lớn các thí nghiệm được thực hiện trên các động vật, (2) khung thời gian phơi nhiễm còn hạn ch và (3) sự tồn tại của các yu tố không chắc chắn. Những yu tố này cùng với những nguyên nhân khác như thiu cơ sở vật chất, kin thức và năng lực đã góp phần tạo nên sự không đồng đều trong việc áp dụng khung đánh giá/quản l nguy cơ trên th giới. ` 1ij*(:%B*(X?*%('?73KB;*Qa*(B4.C Đánh giá và quản l nguy cơ đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều nước trên th giới, đặc biệt là trong lĩnh vực nước sinh hoạt và thực phẩm vì chất lượng nước và thực phẩm ảnh hưởng trực tip tới sức khỏe con người. US EPA đã đưa ra những tài liệu cụ thể liên quan đn lĩnh vực này như: Sổ tay về yu tố phơi nhiễm (US EPA 1989); Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ sức khỏe đối với các hỗn hợp chất hóa học (U.S. EPA, 1986, 2000); Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ đối với các chất gây ung thư (US EPA 1986a, 1999a, 2001b) và nhiều tài liệu hướng dẫn khác cụ thể cho từng nhóm tuổi và giới tính hay cho các loại chất cụ thể như chì hay dioxin; Quy trình đánh giá và quản l các nguy cơ sức khỏe liên quan đn thực phẩm (ANZFA, 1996, 2001), Hướng dẫn về Nước uống Ôxtrâylia (NHMRC and ARMCANZ, 1996); Đánh giá an toàn vi sinh vật đối với nước uống – Cải thiện phương pháp đánh giá và cách tip cận (OECD, WHO 2003) và nhiều tài liệu khác do WHO và các tổ chức khác phát hành. Trong lĩnh vực Y học lao động, phương pháp đánh giá và quản l nguy cơ cũng được áp dụng rộng rãi tại một số nước, đặc biệt là trong công tác quản l nguy cơ ở các nhà máy nhằm giảm nguy cơ sức khoẻ cho công nhân do phơi nhiễm với các yu tố nguy cơ nghề nghiệp. Đánh giá nguy cơ hiện chủ yu tập trung vào các yu tố nguy cơ là các chất hóa học và các vi sinh vật. Quy trình trên l thuyt cho đánh giá nguy cơ đối với hóa chất và vi sinh vật là như nhau, tuy nhiên, yu tố nguy cơ vi sinh vật khác với yu tố nguy cơ hóa chất ở một vài điểm cơ bản sau đây: (1) khả năng bin đổi của các dạng khác nhau của một mầm bệnh trong khả năng gây bệnh, (2) mức độ nguy hiểm có thể tăng lên khi mầm bệnh truyền qua nhiều cá thể mắc bệnh khác nhau, (3) các mầm bệnh nhìn chung không phân bố đều trong môi trường nước, không khí, đất, hay thực phẩm (4) các mầm bệnh có thể truyền từ một người sang nhiều người khác, từ người lành mang mầm bệnh hay những đối tượng đang ốm yu, và (5) xác suất một cá thể bị nhiễm mầm bệnh hay ốm tùy thuộc không chỉ vào tình trạng sức khỏe của người đó mà còn phụ thuộc vào lượng mầm bệnh và khả năng miễn dịch đã có (Hunter P.R & Payment P, 2003). Trong đánh giá nguy SKMT-NN, cần xác định các nhân tố cụ thể để có thể xác định các yu tố nguy cơ và ảnh hưởng sức khỏe. Trong nhiều trường hợp, một nguy cơ sức khoẻ có thể xảy ra do một hay nhiều nhân tố. Vì vậy, đánh giá nguy cơSKMT-NN cần xem xét tác động qua lại giữa các nhân tố này. Một số yu tố nguy cơ sức khoẻ thường gặp trong lĩnh vực sức khoẻ môi trường bao gồm tồn dư hóa chất nông nghiệp, các yu tố liên quan tới quá trình xử l nước, ch bin thực phẩm, các chất ô nhiễm môi trường, các chất phụ gia thực phẩm, các chất bảo quản thực phẩm, độc tố nấm, các vi sinh vật, các độc tố thực vật, các tồn dư hóa chất thú y (ANZFA, 1996) và các yu tố nguy cơ nghề nghiệp như ting ồn, rung, bụi silic v.v. . [...]...III KHUNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG-NGHỀ NGHIỆP 1 Giới thiệu Quy trình cơ bản được xây dựng riêng cho đánh giá và quản lý nguy cơ SKMT-NN là Khung Đánh giá nguy cơ Sức khỏe Môi Trường của Ôx-trây-lia (Environmental Health Risk Assessment, viết tắt là EHRA) do Ủy ban Sức khỏe Môi trường đưa ra (2004) Vì vậy, khung đánh giá này sẽ là cơ sở cho các phương pháp đánh giá nguy cơ được sử dụng... Đánh giá nguy cơ & phân tích phương án và quyết định Xử lý nguy cơ Giám sát và đánh giá Xem xét, và kiểm tra tính thực tiễn Mô tả nguy cơ a Xác định vấn đề Hình 4 Mối quan hệ giữa đánh giá và quản lý nguy cơ (Nguồn: Australian enHealth Council 2004, dựa vào P/CCRARM 1997 và NRC 1983) 3 Đánh giá yếu tố nguy cơ Theo mô hình đánh giá nguy cơ SKMT của enHealth Council (2004), đánh giá yếu tố nguy cơ. .. nhận thức như thế nào về dịch tả, về đánh giá nguy cơ và quản lý nguy cơ dịch tả trên địa bàn? Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan, và truyền thông nguy cơ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỔE MÔI TRƯỜNG QUẢN LÝ NGUY CƠ SỨC KHỔE MÔI TRƯỜNG Xác định vấn đề Đánh giá yếu tố nguy cơ Đánh giá phơi nhiễm Xác định yếuĐánh giá tốnguycơ liều-đáp ứng Xem xét, và kiểm tra tính thực tiễn Xem xét, và kiểm... LUẬN Bài này giới thiệu những khái niệm cơ bản về nguy cơ, nguy cơ SKMT-NN, đánh giá và quản lý nguy cơ sức khỏe/SKMT-NN và các bước của khung Đánh giá nguy cơ SKMTNN Như được thảo luận trong phần I và II, có nhiều mô hình đánh giá nguy cơ khác nhau được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới Trong lĩnh vực Y tế Công Cộng, những mô hình đánh giá nguy cơ do Ủy ban Quốc hội Hòa Kỳ về Đánh giá và Quản lý. .. đánh giá tác động sức khỏe Mặc dù khung Đánh giá nguy cơ SKMT-NN này được đưa ra nhằm đánh giá các loại yếu tố nguy cơ khác nhau bao gồm sinh vật, hóa chất, yếu tố vật lý hay tâm lý xã hội, nhưng trong khuôn khổ giáo trình này nội dung chủ yếu tập trung đánh giá những yếu tố nguy cơ hóa học và vi sinh vật Khung đánh giá nguy cơ SKMT-NN được xây dựng dựa vào mô hình đánh giá và quản lý nguy cơ. .. trình quản lý và đánh giá nguy cơ Phần này chỉ trình bảy một cách ngắn gọn nội dung chính của từng bước trong khung đánh giá nguy cơ SKMT-NN Các bài từ Bài 2 đến Bài 5 trong giáo trình này sẽ mô tả chi tiết nội dung của cả bốn bước này và Bài 6 sẽ trình bày khái niệm về nhận thức nguy cơ và truyền thông nguy cơ 2 Bước 1 Xác định vấn đề Đây là bước đầu tiên trong khung Đánh giá nguy cơ SKMT, có... SKMT-NN Bên cạnh quy trình kỹ thuật đánh giá nguy cơ SKMT-NN với 5 bước (xác định vấn đề, xác định yếu tố nguy cơ, đánh giá mối quan hệ liều-đáp ứng, đánh giá phơi nhiễm, và mô tả nguy cơ) , các cán bộ đảm nhiệm công tác đánh giá nguy cơ cần phải tìm hiểu thực tế và đánh giá mức độ nhận thức nguy cơcủa các bên liên quan, để từ đó có chiến lược truyền thông nguy cơ thích hợp và hiệu quả Ngoài ra, cũng... Đánh giá nguy cơ SKMT chỉ là một trong những cơ sở giúp nhà quản lý nguy cơ cân nhắc đưa ra những quyết định về quản lý nguy cơ Các nhà quản lý còn phải cân nhắc thêm các yếu tố khác trong quá trình ra quyết định bao gồm nguồn lực, kỹ thuật, điều kiện kinh tế xã hội, văn hoá v.v Mặc dù lịch sử của hoạt động đánh giá nguy cơ bắt đầu từ năm 1983 khi NRC công bố báo cáo với tiêu đề “Đánh giá nguy cơ. .. Quốc gia Mỹ (U.S NRC 1983) và của Ủy ban Quốc hội Mỹ về Đánh giá và Quản lý Nguy cơ (P/CCRARM 1997) Khung đánh giá này gồm bốn bước chính như sau: xác định vấn đề; đánh giá yếu tố nguy cơ (bao gồm xác định yếu tố nguy cơ và đánh giá liều-đáp ứng); đánh giá phơi nhiễm; và mô tả nguy cơ (Hình 4) Ngoài bốn bước chính này còn có truyền thông nguy cơ, sự tham gia của các bên liên quan và tham vấn cộng đồng... tố nguy cơ hóa học và sinh học, còn ít áp dụng cho các yếu tố nguy cơ vật lý hay xã hội Các yếu tố nguy cơ hoá học và sinh học thường được đánh giá bao gồm các yếu tố trong môi trường gây ảnh hưởng sức khoẻ cộng đồng cũng như các yếu tố trong môi trường làm việc là nguy n nhân của các bệnh nghề nghiệp Các bài tiếp theo của giáo trình này sẽ mô tả chi tiết các bước của khung đánh giá nguy cơ . nguy cơ, quản l nguy cơ v.v. 2. Hiểu được các mô hình đánh giá nguy cơ khác nhau và vai trò của đánh giá nguy cơ trong quản l nguy cơ. 3. Trình bày được các bước chính của Khungđánh giá nguy cơ. Đánh giá nguy cơ Sinh thái (CCME, 19 96),  Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ Sinh thái (US EPA, 19 98b),  Đề xuất mô hình Đánh giá và Quản l Nguy cơ Sức khỏe Nghề nghiệp (Rampal & Sadhra, 19 99),. ở thận  tu Bài này giới thiệu những khái niệm cơ bản về nguy cơ, nguy cơ SKMT-NN, đánh giá và quản l nguy cơ sức khỏe/SKMT-NN và các bước của khung Đánh giá nguy cơ SKMT- NN. Như được