BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ TƢ THƢƠNG KHẢO SÁT NHẬN THỨC VÀ HIỂU BIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ, NGƢỜI NHÀ BỆNH NHÂN VỀ ĐAU VÀ CÁC BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ TƢ THƢƠNG KHẢO SÁT NHẬN THỨC VÀ HIỂU BIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ, NGƢỜI NHÀ BỆNH NHÂN VỀ ĐAU VÀ CÁC BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. ThS. Ngô Thanh Hoa 2. ThS. BS.  Nơi thực hiện:  HÀ NỘI – 2013 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS.  – Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, Th.S Ngô Thanh Hoa – Giảng viên Bộ môn Dƣợc lực - trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp hƣớng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến  - Giảng viên khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời đã tin tƣởng, định hƣớng và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến: Các bác sĩ và điều dƣỡng viên ở khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức và các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Ngƣời nhà của các bệnh nhi đƣợc phẫu thuật tại các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Phòng đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Các cán bộ, giáo viên, kỹ thuật viên Bộ môn Dƣợc lực – trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính yêu và biết ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, tháng 5 năm 2013 Sinh viên  MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1 – TỔNG QUAN 3 1.1. ĐAU 3 1.1.1. Tình hình dịch tễ 3 1.1.2. Khái niệm đau, phân loại cảm giác đau, vai trò của đau 4 1.2. ĐAU Ở TRẺ EM 6 1.2.1. Vấn đề điều trị đau ở trẻ em 6 1.2.2. Đặc điểm đau ở trẻ em 7 1.2.3. Đánh giá đau ở trẻ sơ sinh và trẻ em 8 1.2.4. Các công cụ đánh giá đau 9 1.3. QUẢN LÝ ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT 10 1.3.1. Mục tiêu của giảm đau cấp tính sau phẫu thuật 10 1.3.2. Nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quản lý đau sau phẫu thuật 11 1.3.3. Nhiệm vụ của ngƣời nhà bệnh nhân trong quản lý đau sau phẫu thuật… 13 1.3.4. Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc 15 1.4. THUỐC GIẢM ĐAU 15 1.4.1. Mục tiêu và nguyên tắc dùng thuốc giảm đau ở trẻ em 15 1.4.2. Kỹ thuật đa phƣơng thức 17 1.4.3. Thuốc giảm đau non-opioid 17 1.4.4. Opioid 20 1.4.5. Thuốc gây tê tại chỗ, gây tê vùng 21 1.4.6. Các thuốc phụ trợ giảm đau 22 1.4.7. Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau 23 Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.4. Nội dung nghiên cứu 24 2.4.1. Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật… .24 2.4.2. Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật. 25 2.5. Cỡ mẫu 25 2.6. Xử lý thống kê 25 Chƣơng 3 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26 3.1. KẾT QUẢ 26 3.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 26 3.1.2. Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật. 28 3.1.3. Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật. 35 Chƣơng 4 - BÀN LUẬN 38 4.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu 38 4.2. Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 39 4.3. Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 42 Chƣơng 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 5.1. KẾT LUẬN 46 5.2. KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT  FPS-R Faces Pain Scale-Revised (thang gƣơng mặt đau sửa đổi) VAS Visual analogue scale (thang ƣớc lƣợng bằng mắt) NRS Numerical rating scales (thang số) PCA Patient controlled analgesia - Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau NSAIDs Non-steroid anti-inflammatory drugs - Thuốc chống viêm không steroid DANH MỤC CÁC BẢNG  T Trang 1.1 Công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật hay sử dụng cho trẻ 10 3.1 Tỉ lệ nhân viên y tế tham gia nghiên cứu 27 3.2 Trình độ và thâm niên công tác của nhân viên y tế tham gia trả lời phiếu khảo sát 28 3.3 Mối quan tâm của ngƣời nhà bệnh nhân về giảm đau sau phẫu thuật 29 3.4 Nhận thức của ngƣời nhà bệnh nhân về giảm đau sau phẫu thuật 29 3.5 Phƣơng pháp đánh giá đau của ngƣời nhà bệnh nhân 30 3.6 Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc của ngƣời nhà bệnh nhân 31 3.7 Khả năng nhớ tên thuốc giảm đau của ngƣời nhà bệnh nhân 33 3.8 Kết qủa trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế và ngƣời nhà bệnh nhân 34 3.9 Mối quan tâm, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của việc kiểm soát đau sau phẫu thuật 35 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ dẫn truyền đau Phụ lục 3 1.2 Thang COMFORT Phụ lục 4 1.3 Thang FLACC Phụ lục 4 1.4 Wong and Baker FACES Pain Scale Phụ lục 4 1.5 Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) Phụ lục 4 1.6 Visual analogue (VAS) và Numerical rating scale (NRS) Phụ lục 4 1.7 Bậc thang thuốc giảm đau của WHO Phụ lục 5 1.8 Cơ chế gây độc với gan của paracetamol Phụ lục 5 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi 26 3.2 Phân bố bệnh nhân ở nhóm tuổi dƣới 3 27 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp ngƣời nhà bệnh nhân 27 3.4 Mức độ dùng thuốc giảm đau cho trẻ của ngƣời nhà bệnh nhân 32 3.5 Thời điểm dùng thuốc giảm đau cho trẻ 32 3.6 Khả năng nhớ liều lƣợng thuốc và số lần dùng thuốc giảm đau mà bác sĩ kê cho trẻ 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay đau đƣợc xem là một trong năm dấu hiệu sống (5 th Vital Sign) cần đƣợc theo dõi và điều trị. Phẫu thuật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây đau sau mổ, và mặc dù đó là điều tệ hại nhất mà trẻ phải trải qua trong quá trình nằm viện, nhƣng nó đã bị đánh giá thấp và thực sự đƣợc chữa trị kém, tụt hậu hơn so với ở ngƣời lớn trong nhiều năm qua. Việc điều trị không thỏa đáng các cơn đau sau phẫu thuật ở trẻ em lần đầu tiên đƣợc nhấn mạnh hơn 20 năm trƣớc đây [49]. Một cuộc khảo sát tại thời điểm đó phát hiện ra rằng 40% trẻ em sau phẫu thuật trải qua cảm giác đau ở mức trung bình hoặc nặng và 75% không đƣợc giảm đau thích hợp [49]. Trong năm 2006, hai nghiên cứu lớn về quản lý đau ở trẻ sơ sinh ở Australia và New Zealand tiết lộ hầu hết các cơ sở y tế không thƣờng xuyên thực hiện đánh giá đau và không có phác đồ rõ ràng cho điều trị đau gây ra bởi phẫu thuật. Chỉ có 1/3 cơ sở thƣờng sử dụng các phƣơng pháp để giảm đau cho trẻ sơ sinh trải qua phẫu thuật. Một nghiên cứu cho thấy hầu hết trẻ em trải qua đau sau mổ không đáng có, với 15% trải qua cơn đau nghiêm trọng [12]. Đau ở trẻ em gây ra căng thẳng không chỉ cho chúng mà còn cho cha mẹ và nhân viên y tế. Đau ở trẻ sơ sinh, trẻ em có tác động tiêu cực tƣơng tự nhƣ ở ngƣời lớn. Nếu không điều trị kịp thời, cơn đau cấp có thể gây ra tăng huyết áp, tăng nhịp tim, ứ trệ tuần hoàn…, có nguy cơ thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời gian dài (lên đến 1 năm) sau khi phẫu thuật. Trẻ sẽ có nguy cơ hình thành “bộ nhớ đau” và đau mạn tính, do đó để lại một số hậu quả về thể chất và tâm lý cho tới khi lớn [1], [12], [13], [18]. Vấn đề chính trong điều trị đau ở trẻ em, đặc biệt là trẻ mới sinh, là những khó khăn trong đánh giá đau. Khi chúng ta không thể đánh giá mức độ đau hoặc hiệu quả giảm đau, chúng ta không thể chắc chắn đƣợc biện pháp giảm đau nào là cần thiết và khi nào thì cần đến. Một yếu tố quan trọng nữa ở hầu hết các nƣớc đang phát triển (chiếm 80% dân số thế giới) là các điều dƣỡng chƣa đƣợc đào tạo hoặc thiếu thuốc và trang thiết bị cho các phẫu thuật thậm chí còn đơn giản [38]. 2 Do đó, để giảm đau sau phẫu thuật có hiệu quả, cần lập kế hoạch giảm đau trƣớc, trong và sau phẫu thuật [3], [18], [37], [49], [51]. Một số yếu tố nữa góp phần quản lý đau sau phẫu thuật có hiệu quả là nhận thức của đội ngũ nhân viên y tế cũng nhƣ của bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân về tầm quan trọng của giảm đau sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, các yếu tố nhƣ cấu trúc của đội ngũ quản lý, công tác tuyên truyền - giáo dục bệnh nhân, đào tạo nhân viên y tế thƣờng xuyên, sử dụng hợp lý thuốc giảm đau, đánh giá đau thƣờng xuyên bằng công cụ đánh giá và điều chỉnh các phác đồ để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân cũng góp phần vào quản lý đau một cách hiệu quả [3], [18]. Bệnh viện Nhi Trung ƣơng là đơn vị hàng đầu trong điều trị và chăm sóc sức khỏe cho các bệnh nhi nhỏ tuổi. Nhận thức đƣợc tầm quan trọng của việc kiểm soát đau đối với sức khỏe của trẻ nhỏ, “đơn vị chống đau” đã đƣợc thành lập và đi vào hoạt động. Để đánh giá mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế và ngƣời nhà bệnh nhân đối với vấn đề giảm đau sau phẫu thuật, đề tài “Kho sát nhn thc và hiu bit ca nhân viên y ti nhà bnh nhân v  bin pháp giphu thut” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau: 1. Kho sát mi quan tâm, nhn thc và hiu bit ci nhà bnh nhân v n pháp ginh nhi sau phu thut. 2. Kho sát mi quan tâm, nhn thc và hiu bit ca nhân viên y t v  các bin pháp ginh nhi sau phu thut. 3 Chƣơng 1 – TỔNG QUAN 1.1. ĐAU 1.1.1. Tình hình dịch tễ Đau là một trong những lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân tìm đến sự chăm sóc y tế. Đau cũng thƣờng xuyên bị phàn nàn bởi bệnh nhân, và là một trong những khiếu nại y tế phổ biến [3], [11], [46]. Theo một báo cáo giảm đau của viện báo cáo Y học Hoa Kỳ (Institute of Medicine Report) năm 2010, hơn 100 triệu ngƣời Mỹ chịu đau mạn tính, 60% ngƣời từ 65 tuổi trở lên cho biết họ đã trải qua đau kéo dài một năm hoặc nhiều hơn. Hàng triệu ngƣời Mỹ từng trải nghiệm đau đã bị ảnh hƣởng sâu sắc đến chất lƣợng cuộc sống. Đau gây ra hao phí thời gian làm việc ở những ngƣời lao động. Ngoài ra, trong những năm gần đây, sự chú ý của các quốc gia đã tập trung vào sự lạm dụng thuốc kê đơn, đặc biệt là opioid. Tử vong do quá liều thuốc tại Mỹ vƣợt quá 36.000 ca mỗi năm, trong đó hơn 55% các trƣờng hợp liên quan đến sử dụng thuốc kê đơn. Opioid đã chiếm gần 75% của 20.000 ca về quá liều thuốc kê đơn gây tử vong đƣợc báo cáo trong năm 2008 [3]. Phẫu thuật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây đau cấp tính và cần phải đƣợc kiểm soát đầy đủ. Giảm đau không đủ sau phẫu thuật gây khó chịu, làm tăng biến chứng, kéo dài thời gian hồi phục. Nó còn để lại hậu quả xấu về mặt sinh lý và tâm lý cho bệnh nhân và tốn kém về mặt tài chính. Giảm đau không đủ sau phẫu thuật là một vấn đề lớn trên toàn thế giới. Rất nhiều cuộc điều tra trong một thời gian dài cho thấy nhiều bệnh nhân vẫn bị đau từ trung bình đến nặng sau mổ mặc dù cũng đã có nhiều tiến bộ trong quản lý đau [48]. Nhận thức đƣợc sự phổ biến rộng rãi về tỉ lệ mắc và chữa trị kém hiệu quả của đau, năm 1996, tiến sĩ James Campbell, chủ tịch Hội đau Mỹ (American Pain Society) đã phát biểu "Nếu cơn đau đƣợc đánh giá với cùng một nhiệt tâm nhƣ các dấu hiệu sống, nó sẽ có cơ hội tốt hơn để đƣợc điều trị đúng cách". Và cụm từ "Pain 5 th Vital Sign" (đau – dấu hiệu sống thứ 5) đã đƣợc tạo ra để thúc đẩy sự đánh giá [...]... và điều dƣỡng n y đều có thâm niên công tác trên 2 năm (chiếm 79.6%) 3.1.2 Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật  Mối quan tâm, nhận thức của người nhà bệnh nhân về về đau và tầm quan trọng của việc kiểm soát đau sau phẫu thuật Để khảo sát mối quan tâm và nhận thức của ngƣời nhà bệnh nhân về điều trị đau sau phẫu thuật, ... biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Mối quan tâm, nh n thức v tầm quan tr ng của vi c ki sau phẫu thu t:  Mức độ lo lắng của ngƣời nhà bệnh nhân về cuộc phẫu thuật  Lợi ích (mục tiêu) của giảm đau sau phẫu thuật s 25  Trao đổi với nhân viên y tế về tình trạng đau sau phẫu thuật: mức độ đau của trẻ, trẻ sẽ đƣợc áp dụng những biện pháp giảm đau. .. viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Mối quan tâm, nh n thức v tầm quan tr ng của vi c ki s s p ẫu thu t:  Mục tiêu của giảm đau sau phẫu thuật  Giải thích về đau và kế hoạch điều trị đau trƣớc và sau phẫu thuật cho bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân Hi u biết v n pháp gi s p ẫu thu t:  Phƣơng pháp đánh giá đau và ghi lại đặc điểm cơn đau của bệnh nhân  Các thuốc thƣờng... năng  Giảm tỉ lệ mắc bệnh  Giảm thời gian nằm viện [13], [18] 11 1.3.2 Nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quản lý đau sau phẫu thuật 1.3.2.1 Nhận thức về đau Nhân viên y tế cần có kiến thức phù hợp về đau cũng nhƣ hiểu biết các nguyên tắc chung về đánh giá và quản lý cơn đau ở trẻ em, gồm kiến thức về kỹ thuật đánh giá đau và sử dụng thuốc giảm đau t y theo lứa tuổi [7] Nhƣ v y nhân viên y tế cần... gì sau mổ và việc sử dụng thuốc giảm đau Hi u biết v và các bi n pháp gi m sau phẫu thu t:  Các phƣơng pháp đánh giá đau cho trẻ em  Các thuốc giảm đau thông dụng mà trẻ đƣợc dùng (tên thuốc, hàm lƣợng, liều dùng), liệu trình dùng thuốc (thời điểm và mức độ dùng thuốc giảm đau cho trẻ)  Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc 2.4.2 Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về. .. anh/chị, phẫu thuật sẽ g y đau 0 1 2 11 86 4,82 Theo anh/chị, con em mình sẽ đƣợc khống chế tốt cảm giác đau sau cuộc phẫu thuật 0 0 2 95 3 4,01 Tỉ lệ % Câu hỏi Nhận xét: Mặc dù 99% ngƣời nhà bệnh nhân có lo lắng về cuộc phẫu thuật, song phần lớn ngƣời nhà (98%) đều tin tƣởng về việc điều trị đau cho trẻ sau phẫu thuật sẽ đƣợc khống chế tốt Bảng 3.4: Nhận thức của người nhà bệnh nhân về giảm đau sau phẫu thuật. .. quanh phẫu thuật [7], [13] Công tác phòng chống đau sau mổ phải đƣợc thực hiện trƣớc khi phẫu thuật, trong chuyến thăm trƣớc phẫu thuật bằng cách nói chuyện với cả trẻ em và cha mẹ của chúng [8] Các nhân viên y tế nên cung cấp thông tin và lời khuyên rõ ràng liên quan đến vấn đề đau sau phẫu thuật, phƣơng pháp đánh giá đau và sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân và gia đình [26], [32] Hơn nữa, nhân viên. .. cho th y rằng các điều dƣỡng không có đủ kiến thức, đặc biệt là trong lĩnh vực thuốc, có một số quan điểm tiêu cực về opioid [17], [53] Vì v y, nhân viên y tế cần mở rộng kiến thức về cơn đau ở trẻ em và các nguyên tắc, kỹ thuật về quản lý đau ở trẻ em [3-5] Giảm đau sau phẫu thuật cần đƣợc lập kế hoạch và tổ chức trƣớc khi phẫu thuật, tham khảo ý kiến bệnh nhân và gia đình, các thành viên của đội... trong vài năm qua Đau do nhiều cơ chế nên tối ƣu nhất là điều trị bằng kỹ thuật giảm đau đa phƣơng thức Các khái niệm về giảm đau đa phƣơng thức đã đƣợc giới thiệu hơn một thập kỷ trƣớc đ y nhƣ là một kỹ thuật để nâng cao tác dụng giảm đau và giảm tỉ lệ liên quan đến tác dụng phụ của opioid [41] Giảm đau đa phƣơng thức đƣợc khuyến cáo cho giảm đau sau phẫu thuật là có hiệu quả Nó đƣợc thực hiện bằng cách... điểm đối tượng người nhà bệnh nhân Nghề nghiệp ngƣời nhà bệnh nhân 27% 20% Tri thức Công nhân 13% 40% Làm ruộng Tự do Hình 3.3: ặc điểm nghề nghiệp người nhà bệnh nhân Nhận xét: Trong số 100 ngƣời nhà bệnh nhân thì có 40% ngƣời làm nghề nông Trong khi đó chỉ có 20% ngƣời tri thức (bao gồm các nghề: giáo viên, kỹ sƣ, kế toán, nhân viên ) 3.1.1.2 Nhân viên y tế Bảng 3.1: Tỉ lệ nhân viên y tế tham gia . tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật. 28 3.1.3. Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các. 2.4.1. Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật .24 2.4.2. Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết. về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 39 4.3. Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 42