BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀO XUÂN THỨC KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU HOẠT ĐỘNG THÍ ĐIỂM THEO DÕI CHỦ ĐỘNG PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI CÁC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ TRỌNG ĐIỂM TRONG CHƯƠNG TRÌNH HIV/AIDS TẠI VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀO XUÂN THỨC KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU HOẠT ĐỘNG THÍ ĐIỂM THEO DÕI CHỦ ĐỘNG PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI CÁC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ TRỌNG ĐIỂM TRONG CHƯƠNG TRÌNH HIV/AIDS TẠI VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. DS. Trần Ngân Hà 2. DS. Nguyễn Phương Thúy Nơi thực hiện: Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: DS. Trần Ngân Hà DS. Nguyễn Phương Thúy là những người thầy, người chị đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Hoàng Anh và các cán bộ làm việc tại Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths. Trịnh Trung Hiếu, thầy đã giúp tôi tiếp cận phương pháp xử lý thống kê sử dụng trong khóa luận này. Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã luôn quan tâm, động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 5 năm học tại trường. Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2013. Sinh viên Đào Xuân Thức MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Phản ứng có hại của thuốc và Cảnh giác dược 3 1.1.1. Phản ứng có hại của thuốc 3 1.1.2. Cảnh giác dược 3 1.2. Thuốc ARV và phản ứng có hại của thuốc ARV 4 1.3. Cảnh giác dược trong Chương trình Phòng, chống HIV/AIDS 7 1.4. Các phương pháp Cảnh giác dược trong theo dõi phản ứng có hại của thuốc ARV ………………………………………………………………………9 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1. Đối tượng nghiên cứu 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1. Chỉ tiêu nghiên cứu tương ứng với các mục tiêu đề ra 14 2.2.2. Tính toán cỡ mẫu 15 2.2.3. Thu thập số liệu 16 2.2.4. Xử lý số liệu 16 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 17 3.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị thuốc ARV 17 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị thuốc ARV 17 3.1.2. Tình hình điều trị 19 3.2. Phản ứng có hại ghi nhân được trên bệnh nhân điều trị thuốc ARV 20 3.2.1. Kết quả đánh giá mối liên quan giữa thuốc ARV và biến cố có hại (ADE) 20 3.2.2. Thông tin về phác đồ điều trị và phản ứng có hại của thuốc 21 3.2.2.1. Tỷ lệ gặp ADR theo từng phác đồ điều trị 21 3.2.2.2. Tỷ lệ ADR theo từng hệ cơ quan tổ chức 26 3.2.2.3. Các ADR thường gặp trên bệnh nhân điều trị thuốc ARV 30 3.2.2.4. Mức độ nghiêm trọng của ADR 32 3.2.2.5. Hậu quả của ADR 33 3.2.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện ADR 36 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 42 4.1. Tần suất xuất hiện ADR của thuốc ARV 42 4.2. Tác động của ADR đến tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 44 4.3. Các yếu tố ảnh hướng đến xuất hiện ADR trên bệnh nhân nhiễm HIV 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) AE Biến cố có hại (Adverse Event) ARV Thuốc kháng vi-rút HIV (Antiretroviral) CEM Theo dõi biến cố thuần tập (Cohort Event Monitoring) DI & ADR Thông tin thuốc và Phản ứng có hại của thuốc (Drug Information and Adverse Drug Reaction) NNRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược loại không nucleotid (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) PI Thuốc ức chế enzym protease (Protease Inhibitors) TSR Báo cáo tự nguyện có chủ đích (Targeted spontaneous reporting) WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) 1a Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc d4T/3TC/NVP 1b Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc d4T/3TC/EFV 1c Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc AZT/3TC/NVP 1d Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc AZT/3TC/EFV 1e Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/NVP 1f Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/EFV 1g Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/AZT DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng Tên bảng Trang 1 1.1 Các nhóm thuốc ARV 5 2 1.2 Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” của Bộ Y Tế 6 3 1.3 Các ADR thường gặp và thuốc ARV có liên quan 7 4 2.1 Xác suất quan sát được một biến cố có hại (%) 15 5 3.1 Đặc điểm bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị thuốc ARV 17 6 3.2 Phác đồ điều trị ban đầu của bệnh nhân 19 7 3.3 Tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 20 8 3.4 Kết quả đánh giá mối liên quan giữa thuốc và ADE 20 9 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo từng phác đồ 21 10 3.6 Tỷ lệ ADR trên hệ cơ quan theo từng phác đồ 28 11 3.7 Tỷ lệ ADR thường gặp theo từng phác đồ điều trị 31 12 3.8 Tỷ lệ ADR nghiêm trọng theo từng mức độ 32 13 3.9 Ảnh hưởng của ADR đến điều trị thuốc ARV trên bệnh nhân có ADR 33 14 3.10 ADR khiến BN phải thay đổi/tạm ngừng phác đồ. 34 15 3.11 Tỷ lệ thay đổi/tạm ngừng phác đồ trong quá trình điều trị 34 16 3.12 Lý do các lần thay đổi/tạm ngừng phác đồ 35 17 3.13 Kết quả phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện ADR chung và ADR theo từng hệ cơ quan 37 18 3.14 Kết quả phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện các ADR điển hình 39 3.15 Tỷ lệ cặp phác đồ-ADR ghi nhận trong nghiên cứu 41 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Hình Tên hình Trang 1 1.1 Các phương pháp đánh giá ADR của thuốc ARV 10 2 2.1 Giao diện công cụ thu thập số liệu SSASSA 16 3 3.1 Đồ thị xác suất gặp ADR tích lũy theo thời gian 23 4 3.2 Đồ thị xác suất gặp ADR tích lũy theo thời gian của từng phác đồ điều trị ban đầu 25 5 3.3 Tỷ lệ ADR theo từng hệ cơ quan tổ chức 26 6 3.4 Xác suất gặp ADR tích lũy trên các hệ cơ quan 27 7 3.5 Tỷ lệ ADR thường gặp 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm virus HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990 ở thành phố Hồ Chí Minh, đại dịch HIV đã ngày càng lan rộng và tính đến ngày 30/06/2012, số người bị nhiễm virus HIV đã lên tới con số 204.019 người. Hiện nay, tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước đều đã triển khai chương trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng retrovirus (thuốc ARV) tại các phòng khám ngoại trú. Tính đến 30/06/2012, tổng số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị là 67.057 người trong đó có 63.490 người lớn và 3.567 trẻ em [5], [44]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mặc dù thuốc ARV giúp cứu sống và cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân HIV/AIDS, nhưng trong quá trình sử dụng vẫn thường xảy ra các vấn đề liên quan đến an toàn thuốc, đặc biệt là các phản ứng có hại (ADR) nghiêm trọng tác động đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó dẫn đến nguy cơ kháng thuốc và khó kiểm soát dịch bệnh [24], [25]. Vì vậy, các chương trình theo dõi, phát hiện, đánh giá và phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV có vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều trị, tiết kiệm chi phí, ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [24], [27]. Tại Việt Nam, số lượng báo cáo ADR tự nguyện liên quan đến thuốc ARV chiểm tỷ lệ rất nhỏ (15/3234 chiếm 0,46% tổng số báo cáo ADR chung của tất cả các thuốc trong năm 2012). Song song với hệ thống báo cáo tự nguyện, từ tháng 10/2011 Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (Trung tâm DI&ADR Quốc gia) phối hợp với Cục phòng chống HIV/AIDS (VAAC) và Tổ chức khoa học quản lý sức khỏe Hoa Kỳ (MSH/SPS) triển khai ‘‘Hoạt động thí điểm theo dõi tích cực phản ứng có hại của thuốc kháng HIV (ARV) tại các cơ sở điều trị trọng điểm trong chương trình HIV/AIDS tại Việt Nam’’ nhằm tăng cường thu thập thông tin và đánh giá ADR của thuốc ARV [9]. Với mục đích tổng kết hoạt động của chương trình sau 15 tháng triển khai, chúng tôi tiến hành đề tài "Kết quả bước đầu hoạt động thí điểm theo dõi chủ động phản ứng có hại của thuốc ARV tại các cơ sở điều trị trọng điểm trong chương trình HIV/AIDS tại Việt Nam". 2 Hoạt động theo dõi chủ động này được tiến hành trên cả bệnh nhân cũ đã từng sử dụng thuốc ARV và bệnh nhân mới bắt đầu điều trị thuốc ARV. Tuy nhiên, trong khuôn khổ đề tài này chúng tôi chỉ tiến hành trên nhóm bệnh nhân mới bắt đầu điều trị thuốc ARV với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị thuốc ARV trong thời gian theo dõi. 2. Xác định tần suất xuất hiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân. [...]... dụng thuốc, cải thiện tiên lượng bệnh) [25] Chính vì vậy, tăng cường hoạt động cảnh giác dược nói chung và nhất là tăng cường theo dõi ADR của thuốc ARV nói riêng trong chương trình phòng chống HIV/ AIDS, đặc biệt là tại các nước đang phát triển đang ngày càng trở nên cấp thiết 1.4 Các phương pháp Cảnh giác dược trong theo dõi phản ứng có hại của thuốc ARV Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo các chương trình. .. phải trong quá trình sử dụng thuốc ARV - Phương pháp giám sát tích cực (giám sát chủ động) : việc theo dõi bệnh nhân được tiến hành chủ động và tất cả các biến cố có hại do thuốc xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị đều được báo cáo Việc thu thập các báo cáo về phản ứng 11 có hại được thực hiện một cách thường xuyên, định kì từ những nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc từ các cơ sở điều trị trọng. .. là phác đồ kết hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV, giúp cải thiện đáng kể tiến triển của bệnh và giảm tỷ lệ tử vong do AIDS [33], [36], [39] Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều sử dụng các phác đồ kết hợp ít nhất 3 thuốc ARV trong điều trị HIV [3], [17], [26], [27] Tại Việt Nam, Bộ Y Tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/ AIDS ngày 19/8/2009, theo đó bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng các phác đồ... phù hợp; có quan tâm và cam kết với chương trình; cơ sở đã có kinh nghiệm liên quan đến báo cáo ADR; khả năng hoạt động trong quá khứ; có hệ thống máy tính để quản lý dữ liệu; có các biện pháp để quản lý bảo đảm chất lượng tại cơ sở [45] Giám sát trọng điểm có những ưu điểm nối bật như: theo dõi được bệnh nhân thường xuyên, có thể phản hồi thông tin, có thể bổ sung dữ liệu thiếu hoặc kiểm chứng lại... cáo các dữ liệu có chất lượng” Giám sát trọng điểm được mô tả như là một nghiên cứu CEM, tuy vậy việc thu thập bệnh nhân được thực hiện tại một số cơ sở điều trị trọng điểm [45] Quy trình của giám sát trọng điểm cũng tương tự như CEM [24] Tuy nhiên, bệnh nhân trong giám sát trọng điểm được thu thập từ các cơ sở y tế được 12 lựa chọn theo những tiêu chí nhất định như dễ tiếp cận, có đủ cơ sở hạ tầng, có. .. việc điều trị với phác đồ bậc 1 thất bại [3] Ngày 02/11/2011, Bộ Y Tế ban hành Quyết định 4239/QĐ-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/ AIDS [4] Trong quyết định mới này, stavudin và didanosin đã không được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ điều trị HIV/ AIDS vì liên quan đến các phản ứng có hại nghiêm trọng [25] Các phác đồ điều trị HIV/ AIDS cho người lớn theo. .. xuất hiện phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân  Các chỉ tiêu về ADR bao gồm: tỷ lệ gặp ADR, xác suất xuất hiện ADR theo thời gian, tỷ lệ các ADR thường gặp, tỷ lệ các ADR gặp theo từng phác đồ, thời gian kể từ lúc bắt đầu điều trị đến khi xuất hiện ADR, mức độ nghiêm trọng của ADR (theo phân loại của Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/ AIDS của Bộ Y tế, năm 2009, phụ lục 3), hậu quả của ADR... nhân điều trị thuốc ARV 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị thuốc ARV Tổng số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị thuốc ARV ghi nhận được sau 9 tháng tuyển chọn và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn là 588 bệnh nhân Đặc điểm mẫu bệnh nhân bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân tại các cơ sở điều trị, giới tính, tuổi, đường lây nhiễm HIV, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch và thời gian theo dõi bệnh nhân được trình. .. (0,9%) 3.2 Phản ứng có hại ghi nhân được trên bệnh nhân điều trị thuốc ARV 3.2.1 Kết quả đánh giá mối liên quan giữa thuốc ARV và biến cố bất lợi (ADE) Mối liên quan giữa thuốc ARV và biến cố bất lợi được đánh giá theo thang phân loại của Tổ chức Y tế thế giới [47] Kết quả đánh giá được trình bày trong trong bảng 3.4 Bảng 3.4 Kết quả đánh giá mối liên quan giữa thuốc và ADE Mức độ quy kết Chắc chắn Có khả... phòng chống HIV/ AIDS [24], [27] Theo d`Arminio (2000), độc tính của thuốc là nguyên nhân chính (58%) dẫn tới việc phải ngừng các phác đồ điều trị bậc một [34] Trong một nghiên cứu khác về phản ứng có hại của thuốc ARV ở Nairobi, Kenya từ 2003-2005, Kim và cộng sự đã ghi nhận được 65% trong tổng số 283 bệnh nhân gặp phải các biến cố có hại (AE), trong đó 6% ở mức độ nghiêm trọng và theo dõi trong vòng . ĐÀO XUÂN THỨC KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU HOẠT ĐỘNG THÍ ĐIỂM THEO DÕI CHỦ ĐỘNG PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI CÁC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ TRỌNG ĐIỂM TRONG CHƯƠNG TRÌNH HIV/ AIDS TẠI VIỆT NAM KHÓA LUẬN. ĐÀO XUÂN THỨC KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU HOẠT ĐỘNG THÍ ĐIỂM THEO DÕI CHỦ ĐỘNG PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI CÁC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ TRỌNG ĐIỂM TRONG CHƯƠNG TRÌNH HIV/ AIDS TẠI VIỆT NAM KHÓA LUẬN. (MSH/SPS) triển khai ‘ Hoạt động thí điểm theo dõi tích cực phản ứng có hại của thuốc kháng HIV (ARV) tại các cơ sở điều trị trọng điểm trong chương trình HIV/ AIDS tại Việt Nam ’ nhằm tăng cường