BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VÕ THỊ ANH VŨ KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG THUỐC DÙNG ĐƢỜNG TĨNH MẠCH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI- 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VÕ THỊ ANH VŨ KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG THUỐC DÙNG ĐƢỜNG TĨNH MẠCH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: ThS Trịnh Trung Hiếu TS Vũ Thị Thu Hƣơng Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàngTrường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện E HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Lời cảm ơn xin đƣợc gửi đến ThS Trịnh Trung Hiếu, giảng viên môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội TS Vũ Thị Thu Hƣơng, phó trƣởng khoa Dƣợc, bệnh viện E, ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn bảo cho tơi tận tình suốt q trình tơi thực đề tài tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn ThS Cao Thị Bích Thảo, giảng viên Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội DS Nguyễn Thị Hà, dƣợc sĩ bệnh viện E ý kiến đóng góp quý báu giúp đỡ nhiệt tình để tơi hồn thành đề tài Tôi xin cảm ơn thầy cô giáo môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội ln hết lịng giải đáp khúc mắc q trình thực đề tài Tơi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể khoa Dƣợc, khoa Thận - Tiết niệu phòng lƣu trữ hồ sơ bệnh án thuộc bệnh viện E nhiệt tình giúp đỡ góp phần lớn tơi thực đề tài Nhân dịp này, xin đƣợc gửi lời cảm ơn trân trọng chân thành đến thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, kiến thức kĩ mà thầy cô dạy đƣợc vận dụng khơng q trình thực đề tài mà chặng đƣờng tiếp tƣơng lai Và cuối cùng, cách sâu sắc nhất, xin cảm ơn gia đình, bạn bè bên với lời động viên kịp thời giúp tơi vƣợt qua thời điểm khó khăn sống Hà Nội, tháng 05/2014 Sinh viên Võ Thị Anh Vũ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng dùng thuốc đƣờng tiêm truyền tĩnh mạch 1.1.1 Đại cương dùng thuốc đường tĩnh mạch 1.1.2 Tiêm tĩnh mạch 1.1.3 Truyền tĩnh mạch 1.2 Sai sót định thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch 1.2.1 Sai sót liên quan đến thuốc 1.2.2 Sai sót kê đơn 1.2.3 Sai sót thực thuốc điều dưỡng 1.2.4 Nghiên cứu sai sót thuốc Việt Nam 11 PHẦN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Khảo sát định bác sĩ sử dụng thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch 13 2.1.1 Mục tiêu nghiên cứu 13 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 13 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2 Khảo sát sai lệch thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch điều dƣỡng 14 2.2.1 Mục tiêu nghiên cứu 14 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 14 2.3 Phƣơng pháp xử lý số liệu 16 PHẦN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 17 3.1 Khảo sát định bác sĩ sử dụng thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch 17 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 17 3.1.2 Đặc điểm định thuốc dùng đường tĩnh mạch bác sĩ 17 3.2 Các sai lệch gặp phải trình thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch điều dƣỡng 25 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 25 3.2.2 Đặc điểm người thực thuốc 26 3.2.3 Đặc điểm thực thuốc dùng đường tĩnh mạch điều dưỡng 26 3.3 Bàn luận 31 3.3.1 Về việc định thực đường dùng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch 31 3.3.2 Về việc lựa chọn dung mơi thể tích dung môi 31 3.3.3 Về tốc độ tiêm truyền thuốc 33 3.3.4 Về trường hợp có nguy xảy tương kị 36 3.3.5 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 37 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38 Kết luận 38 1.1 1.2 Về định thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch bệnh án 38 Về cách thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch điều dƣỡng 38 Đề xuất 39 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT KCT Khoảng tin cậy Glu Glucose NCPT Nƣớc cất pha tiêm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 3.1 Số lƣợng thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch bệnh án 17 Bảng 3.2 Tính hợp lý việc lựa chọn đƣờng dùng thuốc 18 Bảng 3.3 Đặc điểm lựa chọn dung mơi hịa tan thể tích dung mơi 20 hòa tan định bác sĩ Bảng 3.4 Đặc điểm lựa chọn dung mơi pha lỗng thể tích dung mơi 21 pha lỗng định bác sĩ Bảng 3.5 Đặc điểm định tốc độ truyền 22 Bảng 3.6 Thông tin tốc độ truyền drotaverin, acid tranexamic, 23 piracetam, diazepam Bảng 3.7 Các cặp định có nguy gây tƣơng kị 24 Bảng 3.8 Đặc điểm nhân học bệnh nhân 25 Bảng 3.9 Đặc điểm ngƣời thực thuốc 26 Bảng 3.10 Đặc điểm định bác sĩ thực thể tích dung 28 mơi pha loãng điều dƣỡng Bảng 3.11 Đặc điểm thực tốc độ truyền điều dƣỡng 29 Bảng 3.12 Các trƣờng hợp thực thuốc có nguy xảy tƣơng kị 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại bệnh viện nay, với mơ hình bệnh tật ngày phức tạp loại thuốc đa dạng hoạt chất, dạng bào chế, đƣờng dùng việc xảy sai sót sử dụng thuốc khó tránh khỏi Trong đó, hai bƣớc quan trọng để thuốc đến với bệnh nhân kê đơn bác sĩ thực thuốc điều dƣỡng tiềm ẩn khơng nguy sai sót ảnh hƣởng đến hiệu điều trị thuốc an toàn bệnh nhân Tiêm truyền tĩnh mạch đƣờng dùng phổ biến bệnh viện, đặc biệt bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài Việc kê đơn thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch phức tạp phải đảm bảo tính xác nhiều yếu tố nhƣ dung môi, tốc độ tiêm truyền, cách thức pha chế số loại thuốc đặc biệt kéo theo nhiều nguy sai sót Tại bệnh viện E thời điểm thực đề tài, chƣa có hƣớng dẫn cụ thể định thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch Vì thế, chúng tơi thực đề tài “Khảo sát cách sử dụng thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện E” với mục tiêu sau: Khảo sát phù hợp định bác sĩ so với tài liệu tra cứu sử dụng thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch Khảo sát phù hợp thực thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch điều dƣỡng so với định bác sĩ PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng dùng thuốc đƣờng tiêm truyền tĩnh mạch 1.1.1 Đại cương dùng thuốc đường tĩnh mạch Tiêm truyền tĩnh mạch đƣờng dùng phổ biến bệnh viện có nhiều ƣu điểm so với đƣờng dùng khác Thuốc sử dụng đƣờng tiêm truyền tĩnh mạch cho hiệu nhanh, tính tốn liều xác dự đốn đƣợc hiệu thuốc Mặt khác, thuốc gây đau so với đƣờng tiêm bắp tiêm dƣới da pha lỗng nhiều lần để giảm kích ứng Đây đƣợc coi đƣờng dùng thích hợp bệnh nhân uống thuốc không dung nạp thuốc qua đƣờng uống Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc đƣờng tĩnh mạch có số nhƣợc điểm cần lƣu ý Trƣớc hết nguy nhiễm khuẩn tai biến dùng thuốc nguy hiểm, chí dẫn tới tử vong Các thuốc đƣờng tĩnh mạch đƣợc thực nhân viên y tế có chun mơn u cầu có đầy đủ dụng cụ tiêm truyền Hơn nữa, giá thành dạng bào chế thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch thƣờng đắt đƣờng uống [16],[35] Chính vậy, định thực thuốc tiêm truyền tĩnh mạch cần lƣu ý đến số vấn đề nhƣ nguy tƣơng kị, thể tích gia tăng thuốc kĩ thuật kiểm tra trực quan trƣớc tiêm truyền Tƣơng kị phản ứng hóa học vật lý xảy thuốc với dung môi thuốc với Tƣơng kị xảy thuốc đƣợc trộn lẫn kim tiêm dịch truyền thuốc đƣợc dùng chung qua dây truyền, qua ống thông, qua kim luồn Nguy xảy tƣơng kị tăng lên với số lƣợng thuốc đƣợc sử dụng đồng thời Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến khả tƣơng kị chất với Trƣớc hết nồng độ thuốc Nồng độ thuốc cao nguy tƣơng kị lớn, ví dụ: nồng độ cao aminophylin tƣơng kị với số thuốc Tƣơng tác thuốc xảy sau vài giây- vài ngày Thuốc tiếp xúc lâu với dễ xảy tƣơng kị, thuốc nên đƣợc pha trƣớc sử dụng phải đƣợc bỏ sau 24-48 Nhiệt độ yếu tố ảnh hƣởng phần lớn thuốc có độ ổn định tốt điều kiện nhiệt độ thấp Một yếu tố cần đƣợc xem xét pH dung dịch thuốc có độ pH khác sử dụng đồng thời gây kết tủa Ngồi ra, pH dung mơi ảnh hƣởng đến độ ổn định thuốc [35] Để tránh vấn đề tƣơng kị xảy ra, cần đảm bảo tráng dây truyền lần đƣa thuốc khác qua dây truyền dung môi tƣơng hợp với thuốc Dung môi thƣờng dùng trƣờng hợp NaCl 0,9% glucose 5% Để tráng ống thông cần 5- 10 ml dung môi, tráng dây truyền cần 20 ml dung môi [16] Vấn đề cần lƣu ý thể tích gia tăng Đối với thuốc tiêm dạng bột đông khơ cần đƣợc hồn ngun trƣớc dùng, thể tích sau hồn ngun lớn thể tích dung mơi dùng để pha ban đầu Thể tích chênh lệch gọi thể tích gia tăng Thể tích gia tăng khơng ảnh hƣởng đến hiệu an toàn thuốc trƣờng hợp toàn thuốc liều đƣợc định pha để sử dụng lần Tuy nhiên, phải ý đến giá trị để tính liều trƣờng hợp sử dụng phần thuốc pha [16] Một vấn đề kĩ thuật kiểm tra trực quan trƣớc tiêm truyền Kĩ thuật phải đƣợc xem nhƣ phần trình chuẩn bị thuốc, sản phẩm thuốc trƣớc sử dụng bệnh nhân bị lẫn hạt vật chất bung từ vỏ cao su lọ thuốc Một quy trình kiểm tra chuẩn đƣợc khuyến cáo nhƣ sau: cầm ống tiêm vật chứa dung dịch truyền đến trƣớc nguồn sáng, nhìn thẳng đảo ngƣợc sản phẩm Các bọt khí thƣờng di chuyển xoáy hƣớng lên trên, cần quan sát thêm vài giây để phát vật di chuyển xuống dƣới thay đổi màu sắc [16] 1.1.2 Tiêm tĩnh mạch Tiêm tĩnh mạch cách đƣa thuốc vào tĩnh mạch với thể tích dung dịch nhỏ thời gian ngắn (thông thƣờng ngắn phút) Tiêm tĩnh mạch Phụ lục 1: Khuyến cáo cách sử dụng thuốc dùng đƣờng tĩnh mạch khoa Thận- tiết niệu, bệnh viện E Dung môi Stt Hoạt chất Calci Clorid Dung dịch 500mg/5ml Đƣờng dùng Tiêm tĩnh mạch [3] Hịa tan Loại dung mơi * Thể tích * Tiêm NCPT 10 ml tĩnh [3] [3] mạch [3] Ceftriaxon Bột pha tiêm 1g Pha lỗng Loại dung mơi Thể tích * * * * Truyền 10 ml >= 25 ml NCPT NaCl tĩnh [3] [2] [3] 0.9% [3] mạch [3] Tốc độ thời gian tiêm/ truyền =30 phút [3] Ciprofloxacin Dịch truyền pha sẵn 200mg/100ml Ciprofloxacin Dung dịch 200mg/20ml Diazepam Dung dịch 10mg/2ml Truyền tĩnh mạch [3] Truyền tĩnh mạch Tiêm tĩnh mạch [3] Truyền tĩnh mạch liên tục [3] * * * NaCl 0.9%, Glu 5% * * * * * * * NaCl 0.9%, Glu 5% [3] * Đến nồng độ = 200 ml [3] >=60 phút [5] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu, Ringer lactate Qua nhánh chữ Y: digoxin, metronidazol [3] ampicillin, amoxicillin, ceftazidim, furosemid, methyprednisolon [3] >= 60 phút [5] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu, Ringer lactate Qua nhánh chữ Y: digoxin, metronidazol [3] ampicillin, amoxicillin, ceftazidim, furosemid, methyprednisolon [3] phút (trẻ em) [2] Truyền qua thiết bị có đo thể tích [3] Dung mơi: NaCl 0.9%, Glu 5% [3] KCl, furosemid [3] Pethidin HCl Dung dịch 100mg/2ml Tiêm tĩnh mạch [3] * Tiêm NaCl tĩnh 0.9% mạch [3] [3] Esomeprazol Bột pha tiêm 40mg Truyền tĩnh mạch [3] NaCl 0.9% [3] * ml [3] ml [3] NCPT, NaCl 0.9%, Glu 5% [3] * NaCl 0.9% [3] Đến nồng độ 10mg/ml [3] * Ngắt quãng: 50-100 ml Liên tục: 80-100ml [3] 2-3 phút [3] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu, Ringer lactate Qua nhánh chữ Y: ampicillin, cefotaxim, ceftrazidim, ceftriaxon, digoxin, gentamicin, methylprednisolon, metronidazol, vancomycin [3] natri bicarbonat, furosemid, heparin, imipenem cilastatin [3] >=3 phút [3] Ngắt quãng: Dung môi: NaCl 0.9%, 10-30 phút Glucose 5% [3] (liều 80mg phải truyền đến 30 phút) Liên tục: 10 (khoảng 8mg/giờ) [3] _ Vừa Tiêm NCPT đủ tĩnh [5] hòa Cefoperazon mạch [5] tan Sulbactam Bột pha tiêm cefoperazon 500mg, Truyền Vừa Sulbactam tĩnh NCPT đủ 500mg mạch [5] hòa [5] Furosemid Dung dịch 20mg/2ml Tiêm tĩnh mạch (liều 50mg) [3] tan * * * * Glu 5%, NaCl 0.9%, NCPT [5] Glu 5%, NaCl 0.9%, NCPT [5] * NaCl 0.9%, Ringer lactate [5] 20 ml [5] >= phút [5] Dung môi: Glu 5%, NaCl 0,9% 20 ml [5] * aminoglycosid [5] Dung môi: NaCl 0.9% [3], Ringer lactate [5] Qua nhánh chữ Y: ceftazidim, cefuroxim, digoxin, natri bicarbonat [3] Các dung dịch Glu, ciprofloxacin, diazepam, gentamicin 15-60 phút [5] 1-2 phút [2] [5] = 60 phút, (>=90 phút với liều 750mg) [2] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu Qua nhánh chữ Y: vancomycin [3] * * >=15 phút [3] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5% [3] * * Chậm [5] * Dung môi thông thƣờng [5] _ = phút [5] >=30 phút [3] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu Qua nhánh chữ Y: ceftazidim, metronidazol, natri bicarbonat [3] ciprofloxacin [3] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu, Ringer lactate Qua nhánh chữ Y: furosemid, metronidazol [3] gentamycin, vancomycin, natri bicarbonat [3] 3-5 phút [3] 15-30 phút [2] 20 Ofloxacin dịch truyền pha sẵn 200mg/100ml Truyền tĩnh mạch [3] * * * * >= 30 phút [3] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5%, NaCl- Glu [3] heparin [3] * 15- 30 phút [5] Dung môi: NaCl 0.9%, Glu 5% _ * _ _ 21 Albumin dung dịch 20% Truyền tĩnh mạch * * NaCl 0.9%, Glu 5%, Ringer lactate [2] 22 Piracetam Dung dịch 1g/5ml Tiêm tĩnh mạch * * * * 23 Acid tranexamic Dung dịch 250mg/5ml Tiêm tĩnh mạch [5] * * * * 1ml/ phút [5] NaCl 0.9%, Glu 5% penicillin 24 Các acid amin hƣớng gan Truyền tĩnh mạch [5] * * * *