Bộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • • NGUYÊN MAI HOA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI MỘT số BỆNH VÌỆN TUYỂN TRUNG ƯỜNG ở VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ Người hưóng dẫn:. 1. ThS. Phan Quỳnh Lan 2, ThS. Ngô Thị ỈBích Hà Nơi thực hiện: 1. Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế 2. Bộ môn Dược lâm sàng - Đại học Dưọ’c Hà Nội HÀ NỘI - 2010 MỤC LỤC Trang ĐẶT VÁN Đ Ề 1 CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN 3 1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi 3 1.1.1. Định nghĩa 1.1.2. Dịch tễ 3 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4 1.1.4. Phân loại 5 1.1.5. Chẩn đoán 6 1.1.6. Điều trị 6 1.2. Tổng quan về các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 10 1.2.1. Nhóm Ị3-ỉactam 11 1.2.1. Nhóm macrolid i 12 1.2.3. Nhóm aminosid 12 1.2.4. Nhóm íluoroquinolon 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2. Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 15 2.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá 15 2.3. Xử lý số liệu 17 CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u 18 3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18 3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân 18 LỜI CẢM ƠN Trước hết, với sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: • ThS. Phan Quỳnh Lan - Giảng viên Bộ môn Dược Lâm sàng • ThS. Ngô Thị Bích Hà - Chuyên viên Cục Quản lý Khám chữa bệnh là 2 người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi xây dựng định hướng thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo và các cán bộ Cục quản lý Khám chữa bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và người thân đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống. Tôi xin trân trọng cảm om! Hà Nội, ngày 10/05/2010 Sinh viên Nguyễn Mai Hoa 3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo nơi mắc bệnh 19 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi 20 3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 21 3.2.1. Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi 21 3.2.2. Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ 23 3.2.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ 24 3.2.4. Kết quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ 27 3.3. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ 29 3.3.1. Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 29 3.3.2. Đánh giá liều dùng kháng sinh được lựa chọn ban đầu 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35 4.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 35 4.1.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 35 4.1.2. Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ ; 36 4.1.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ 37 4.1.4. Kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 38 4.2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân V PM PCĐ 39 4.2.1. Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 39 4.2.2. Đánh giá liều dùng kháng sinh được lựa chọn ban đầu 42 KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 Clcr Độ thanh thải Creatinin FQ Fluoroquinolon HDĐT Hưórng dẫn điều trị HSCC Hồi sức cấp cứu KC Khuyến cáo KS Kháng sinh MRSA s. aureus kháng methicillin TB Trung bình TTYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TMP-SMX Trimethoprim - Sulfamethoxazol TW Trung ưong VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng VPMPBV Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KIIUẨN E. coli Escherichia coli K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae p. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa s. aureus Staphylococcus aureus s. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Trang Bảng 1.1. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn 8 Bảng 1.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 10 Bảng 2.1. Phân loai mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh 16 Bảng 3.1. Số lượng bệnh án viêm phổi thu được ở các bệnh viện 18 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi 19 Bảng 3.3. Tỷ lệ VPMPCĐ và VPMPBV ở từng bệnh viện 19 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi 20 Bảng 3.5. Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 21 Bảng 3.6. Các kháng sinh P-lactam được sử dụng trong điều trị viêm phổi 23 Bảng 3.7. Số phác đồ được sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ . 24 Bảng 3.8. Tỷ lệ kháng sinh dùng đơn độc hay phối hợp trong phác đồ khởi đầu điều trị VPMPCĐ 24 Bảng 3.9. Các phác đồ kháng sinh đơn độc 25 Bảng 3.10. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 26 Bảng 3.11. Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 27 Bảng 3.12. Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ 27 Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 28 Bảng 3.14. Phân loại bệnh nhân chưa qua điều trị ở các cơ sở y tế theo tiêu chuẩn nhập viện 29 Bảng 3.15. Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ Y tế 30 DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH Bảng 3.16. Đánh giá liều dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng ở bệnh nhân có chức nặng thận bình thường 31 Bảng 3.17. Đánh giá liều dùng kháng sinh tính liều theo cân nặng ở bệnh nhân có chức nặng thận bình thường 32 Bảng 3.18. Đánh giá liều dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng ở bệnh nhân suy giảm chức nặng thận 33 Hình 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính 18 Hình 3.2. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 21 Hình 3.2. Số lượng các trưòfng hợp dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng có liều dùng không theo khuyến cáo ờ bệnh nhân có chức nặng thận bình thường 31 Hình 3.4. Số lượng các trường họfp dùng kháng sinh aminosid có liều dùng không theo khuyến cáo ở bệnh nhân có chức nặng thận bình thường 33 Hình 3.5. Số lượng các trường hợp dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng có liều dùng không theo khuyến cáo ở bệnh nhân suy giảm chức nặng thận 34 ĐẶT VÁN ĐÈ • Viêm phổi là bệnh thưòng gặp nhất và nặng nhất trong nhóm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), viêm phổi, cùng với cúm, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong sổ các bệnh nhiễm trùng và chiếm khoảng 8% tổng chi phí toàn cầu cho bệnh tật [21]. ở nước ta, viêm phổi luôn là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất và là một trong những bệnh tử vong nhiều nhất [15]. Các bệnh phổi nói chung và viêm phổi nói riêng có xu hướng ngày càng tăng do nhiều yếu tố khác nhau như: điều kiện kinh tế, ô nhiễm không khí, sự bùng nổ của các dịch bệnh với nhiều tác nhân gây bệnh mới xuất hiện. Thêm vào đó, việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và thiếu họp lý trong điều trị viêm phổi làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Vì vậy, hiện nay mặc dù có nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán cũng như sự ra đời của những kháng sinh mới nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ừên thế giới [34]. Các bệnh viện tuyến Trung ương (TW) là nơi tiếp nhận bệnh nhân điều trị không thành công ở tuyến dưới hoặc các cơ sở y tế khác chuyển đến. Do đó, việc điều trị trở nên phức tạp hơn, nhất là trong tình hình mức độ đề kháng kháng sinh ở các bệnh viện tuyến TW ngày càng cao. Sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, an toàn, tiết kiệm, đồng thời hạn chế sự kháng thuốc đang lan tràn. Từ trước đến nay những khảo sát về kháng sinh trong điều trị viêm phổi chỉ giới hạn nghiên cứu ở một bệnh viện, vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tỉnh hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại một số bệnh viện tuyến Trung ương ở Việt Nam ” với các mục tiêu; • Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viẽm phổi tại một số bệnh viện tuyến TW đại diện cho mỗi vùng miền trong cả nước. • Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) về; phác đồ kháng sinh được lựa chọn ban đầu và chế độ liều được dùng. Từ đó, đưa ra các đề xuất góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, và hiệu quả. CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN ỉ.l. Tổng quan về bệnh viêm phổi 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và tiểu phế quản tận). Đặc trưng về tổn thương giải phẫu bệnh là khối đông đặc của nhu mô phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng [4], [9]. 1.1.2. Dịch tễ Hàng năm, có khoảng trên 4 triệu người trên thế giới mắc viêm phổi. Tỷ lệ mắc ở dân số trưởng thành là 5 - 11/1.000 người [17], Theo TCYTTG, năm 2004, tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 7,1% (4,18 triệu người) đứng hàng thứ 3 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, chỉ sau các bệnh lý về tim mạch [34]. Viêm phổi xảy ra ở cả hai giới, nhưng nam nhiều hơn nữ. Viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người trên 65 tuổi [32]. Viêm phổi thường gặp vào mùa đông hơn những thời gian khác trong năm. Một trong những nguyên nhân là do sự gia tăng lây truyền bệnh từ người sang người trong mùa đông và nguy cơ viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn (nhất là s. pneumoniae) sau khi nhiễm virus [24], [32]. Điều trị viêm phổi chiếm khoảng 8% chi phí toàn cầu cho bệnh tật [21], Tại Mỹ, tổng chi phí điều trị viêm phổi và cúm vào năm 2005 ước tính khoảng 40,2 tỷ đô la trong đó có tới 85% chi phí dành cho các trưòng hợp nhập viện [16], tương ụr, ở Anh, là 87% [17]. Viêm phổi là một bệnh rất thường gặp ở Việt Nam. Viêm phổi chiếm 12% các bệnh về phổi [8]. [...]... 3.3 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ 3.3.1 Đảnh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 3.3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện 67,5% bệnh nhân ở BV Chợ Ray và khoảng 20 - 30% bệnh nhân ở 4 bệnh viện còn lại đã qua điều trị ở các cơ sở y tế trước đó và đã sử dụng kháng sinh Do không có HDĐT cụ thể cho đối tượng bệnh nhân này, trong phần đánh giá sử dụng kháng. .. cần Thơ Hình 3.2 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 22 Nhận xét: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi tại 5 bệnh viện khác nhau BV Chợ Rầy có số lượt chỉ định kháng sinh cao nhất (167 lượt) với hầu hết các nhóm kháng sinh đều được sử dụng (9 nhóm) BV Thái Nguyên có số lượt chỉ định kháng sinh thấp nhất (69 lượt), và cũng là 1 trong 2 bệnh viện (cùng... bụng trong thời gian gần đây cũng là yếu tố nguy cơ cao mắc VPMPBV (25%) 21 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi 3.2.1.1 Các nhóm kháng sinh được sử dụng Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 548 lượt chỉ định kháng sinh, với 46 hoạt chất kháng sinh, thuộc 10 nhóm được sử dụng tại 5 bệnh viện Kết quả được trình bày trong. .. Phác đồ kháng sinh được lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ + Phác đồ kháng sinh đơn độc + Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh + Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh - Kết quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ + Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh + Hiệu quả điều trị 2.2.1.3 Đánh giả tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ - Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu + Phân loại bệnh nhân... và chỉ có ở 3 bệnh viện, trong đó, BV Chợ Rầy có số bệnh nhân VPMPBV cao nhất, chiếm 81,3% số bệnh án VPMPBV trong mẫu nghiên cứu VPMPBV ià một tình trạng bệnh lý nặng, thường có liều dùng, nhịp đưa thuốc cũng như số ngày điều trị cao hơn so với VPMPCĐ Vì trong mẫu nghiên cứu, số lượng bệnh án VPMPBV nhỏ và không phân bố đều tại 5 tại bệnh viện, nên trong đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, chúng... < 0,05) Số bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh trong thời gian nầm viện chiếm tỷ lệ khá lớn ở cả 5 bệnh viện (50 - 70%), cao nhất là BV Thái Nguyên (90,6%) BV Chợ Rầy có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đa phác đồ cao nhất (50,0%) Tại BV Thái Nguyên, không có bệnh nhân nào sử dụng nhiều hơn 2 phác đồ 3.2.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhăn VPMPCĐ Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ thường... kèm lao phổi 2.2 Phưong pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả 15 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 2.2.1.1 Một sổ đặc điểm của mẫu nghiên cứu - Độ tuổi và giới - Phân loại bệnh nhân theo nơi mắc bệnh - Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi 2.2.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh - Danh mục kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi - Số phác đồ được sử dụng ở bệnh nhân... nhân được chia làm 3 nhóm: có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện và điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Kết quả được trình bày ở bảng 3.14; Bảng 3.14 Phân loại bệnh nhân chưa qua điều trị ở các cơ sở y tế theo tiêu chuẩn nhập viện Sô bệiứi nhân (tỷ lệ %) Bệnh viện Có thê điêu trị ngoại trú Điêu trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Điêu trị tại khoa HSCC Tổng Bạch Mai Thái Nguyên... trình “Thu thập thông tin đánh giá về sử dụng thuốc và vật tư tiêu hao trong bệnh viện của Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế thực hiện năm 2009, số lượng bệnh án thu được tại từng bệnh viện cụ thể như sau: Bảng 3.1 Số lượng bệnh án viêm phổi thu được ở các bệnh viện Thái Bệnh viện Huế Bạch Mai Chợ Rầy Cần Thơ 57 53 57 ^ Ấ Tông sô nn Nguyên Sô lượng 48 53 268 (bệnh án) 3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên... mục kháng sinh được sử dụng ở mục 3.2.1, các idiáng sinh được sử dụng đơn độc trong phác đồ khởi đầu chủ yếu thuộc nhóm p-lactam (trên 80%) và phần lớn trong số đó là các kháng sinh C3G và plactam/ ức chế p-lactamase, các nhóm kháng sinh còn lại chiếm tỷ lệ nhỏ ở 3 bệnh viện; BV Bạch Mai, Thái Nguyên và Huế, tỷ lệ kháng sinh C3G cao hơn rất nhiều so với kháng sinh P-lactam/ ức chế P-lactamase Trong . sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viẽm phổi tại một số bệnh viện tuyến TW đại diện cho mỗi vùng miền trong cả nước. • Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi. 20 3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 21 3.2.1. Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi 21 3.2.2. Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ 23 3.2.3 hạn nghiên cứu ở một bệnh viện, vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá tỉnh hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại một số bệnh viện tuyến Trung ương ở Việt Nam ” với các