BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐÀO THỊ HỔNG HUỆ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN hô hấp cấp tín h ■ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - cu BA ■ ■ ■ ■ (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SĨKHOÁ 2001-2006) Người hướng dẫn: Ths. Phan Quỳnh Lan Ths. Nguyễn Quỳnh Hoa Nơi thực hiện: Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba Thời gian thực hiện: 10/2005-05/2006 /, * ( Ị HÀ NỘI, 5-2006 ỉ \ U l Ị LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành: Ths. PHAN QUỲNH LAN Ths. NGUYỄN QUỲNH HOA Những người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và dành cho tôi sự giúp đỡ quỷ báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận. Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn - Ban Giám đốc, các dược sỹ, bác sỹ, y tá, cán bộ nhân viên khoa Nhi, khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Nam - Cu Ba đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện khoá luận tốt nghiệp này. - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các phòng ban, các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội đã đào tạo, dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học tập tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập rèn luyện để tôi có được như ngày hôm nay. '3ôà Q lộ i, nạà ụ. 1 9 Ih á n y , 5 n ă tn 20 0 6 Sùth ĐÀO THỊ HỔNG HUỆ DANH MỤC VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế KS Kháng sinh NKHHCr Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới 1'1' Thanh toán H.influenzae Haemophilus influenzae s. aureus Staphylococcus aureus s. pneumoniae Streptococcus pneumoniae MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN Đ Ể 1 PHẨN 1 TỔNG QUAN 3 1.1.BệnhNKHHCTỞtrẻem 3 1.1.1 .Tinh hình mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em 3 1.1.2. Phân loại bệnh theo giải phẫu 4 1.1.3. Các yếu tô ảnh hưởng đến bệnh NKHHCT ở trẻ em 6 1.2. Điều trị NKHHCT ()• trẻ em 8 1.1.1. Nguyên tắc điều trị 8 1.1.2. Đại cương về kháng sinh điều trị NKHHCT ở trẻ em 11 1.1.3. Sử dụng kháng sinh hợp lý 14 PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÍItí ì 5 PHẨN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u VÀ BÀN LUẬN 18 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 18 3.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 18 3.1.2. Hình thức chi trá viện phí 19 3.1.3. Mô hình bệnh NKHHCT 20 3.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT 23 3.2.1. Số thuốc trung bình / bệnh nhân theo 2 nhóm BHYT và TT 23 3.2.2. Tinh hình kê đofn thuốc theo tên gốc và biệt dược 25 3.2.3. Đường dùng thuốc 25 3.2.4. Các nhóm thuốc sử dụng trong điểu trị NKHHCT 27 3.2.5. Tinh hình sứ dụng thuốc theo phân loại ATC 29 3.3. Kháng sinh trong điều trị NKHHCT 30 3.3.1. Danh muc và ly lê cac nhỏm khán« sinh sứ cluiiiỉ NKHHCT 30 3.3.2. Đường dùng kháng sinh 32 3.3.3 Số ngày điều trị bằng kháng sinh 34 3.3.4. Liều dùng kháng sinh 36 3.3.5. Phác đồ kháng sinh trong điều trị một số bệnh NKHHCT 38 PHẦN 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 45 4.1. Kết luận 45 4.2. Đề xuất 46 ĐẶT VẤN ĐỂ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là một nhóm bệnh rất đa dạng do vi khuẩn và virus gây ra trên toàn bộ đường thở. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính hiện nay đang là một vấn đề được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) quan tâm vì tỷ lệ mắc bệnh và tử vong rất cao, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [15]. Theo thống kê của TCYTTG, hàng năm trên thế giới có 15 triệu trẻ em tử vong trong đó tới 4 triệu trẻ em tử vong vì bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, 95% trẻ em tử vong là ở các nước nghèo, kém phát triển [29]. ở Việt Nam, NKHHCT cũng là nguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em. Nhiều nghiên cứu cho thấy, số trường hợp đến khám bệnh vì NKHHCT tại các phòng khám chiếm tỷ lệ khá lớn. Số lần mắc bệnh NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi được ước tính là 4-5 đợt/ năm [16]. ở nước ta, giai đoạn này chưa có đủ điều kiện sử dụng vaxcin phòng bệnh NKHHCT một cách hệ thống. Do vậy liệu pháp kháng sinh vẫn được coi là biện pháp điều trị chủ yếu [20]. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng hiện nay vẫn còn chưa hợp lý. Việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến tình trạng ngày càng có nhiều vi khuẩn kháng lại các kháng sinh hiện có. Có tới 99,2% trường hợp NKHHCT được chỉ định dùng kháng sinh [10]. Với thực tế đó, chương trình NKHHCT quốc gia đã xây dựng và phổ biến phác đồ điều trị dựa theo hướng dẫn của TCYTTG với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và giảm lạm dụng kháng sinh trong điều trị NKHHCT ở trẻ em [21]. Tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, số lượng trẻ em vào khoa Nhi do NKHHCT chiếm tỷ lệ khá cao và tăng lên đặc biệt trong những tháng mùa đông [16]. Để góp phần đánh giá việc điều trị NKHHCT cho trẻ em tại bệnh viện, chúng tôi tiến thành đề tài: '‘Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu nhằm các mục tiêu sau: 1 .Tìm hiểu mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tình hình kê đơn sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba trong tháng 3 năm 2006. 2. Đánh giá sử dụng kháng sình trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam -C u Ba. PHẦNl TỔNG QUAN 1.1.BỆNH NKHHCT ở TRẺ EM 1.1.1. Tình hình mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em 1.1.1.1. Tình hình NKHHCT ở trẻ em trên thế giới. NKHHCT chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong vì NKHHCT của trẻ em ở các nước đang phát triển gấp 30 đến 50 lần ở các nước phát triển. Hàng năm có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì NKHHCT (chiếm 2,8% số lượng tử vong) thì trên 90% số đó ở các nước đang phát triển [21]. Trung bình trẻ mắc 3 đên 8 lần trong năm, mỗi một lần kéo dài 3 đến 5 ngày và số lần trẻ bị mắc NKHHCT liên quan đến nhiều yếu tố như : trẻ đẻ non, trẻ bị suy dinh dưỡng, điều kiện kinh tế thấp kém, môi trường bị ô nhiễm [31]. Tỷ lệ mắc NKHHCT khác nhau giữa thành thị và nông thôn, đặc biệt ở các nước đang phát triển: trẻ em ở thành thị là 7,7 lần/ năm, trẻ em ở nông thôn 4,4 lần/ năm. Sở dĩ có sự khác biệt này là do môi trường thành thị bị ô nhiễm, mật độ dân cư đông đúc và có sự tiếp xúc nhiều giữa trẻ lành và trẻ mắc bệnh [15]. Thực tế những người làm công tác y tế đã quan tâm đến vấn đề NKHHCT từ nhiều năm nay. ở các nước đang phát tiển thì bệnh NKHHCT được đề cập từ đầu thập kỷ 60. Năm 1984, chương trình NKHHCT (ARI - Acute Respiratory Infections) toàn cầu chính thức bước vào hoạt động. Đường lối của chương trình là tích cực khuyên cáo các nước đang phát triển khẩn tnrofng thực hiện chương trình. Mục tiêu của chương trình là : giảm tử vong do NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi, với chiến lược áp dụng phác đồ xử trí NKHHCT tại cộng đồng [21]. 1.1.1.2. Tình hình NKHHCT ở trẻ em Việt Nam Việt Nam là nước đang phát triển, dân số làm nông nghiệp là chủ yếu nên điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn. Cùng với suy dinh dưỡng và tiêu chảy, NKHHCT ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khoẻ ở trẻ em. Chính vì vậy, Việt Nam là thành viên đầu tiên thành lập chương trình NKHHCT ở Qiâu Á năm 1984. Thống kê của chương trình này năm 1999 đã cho thấy tỷ lệ mắc NKHHCT ở trẻ em Việt Nam là 65,8% (chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh tại cộng đồng) [15], [16]. Theo thống kê của các bệnh viện, NKHHCT chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm khoảng 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ tuyến huyện đến trung ương chiếm 30% đến 50% trong số tử vong nói chung. Tại cộng đồng trung bình 1 trẻ dưới 5 tuổi mắc 2 lần trong 1 năm và tử vong do viêm phổi là 3/1000 [21]. Việt Nam có khoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi. Qua ước tính có thể thấy mỗi năm có 800 nghìn đến 1 triệu trường hợp trẻ bị NKHHCT cần được điều trị và số tử vong ước tính không dưới 20.000 trẻ mỗi năm. Đây là lý do rất đáng quan tâm trong việc chăm sóc sức khoẻ trẻ em ở cộng đồng [14]. Một số nghiên cứu cho thấy trong các bệnh NKHHCT thì NKHH trên chiếm 2/3, chủ yếu là thể nhẹ. NKHH dưới thường là thể vừa và nặng [15]. NKHH trên có tỷ lệ mắc cao, ít gặp khó khăn trong vấn đề khám và điều trị nhưng nếu không được điều trị sớm và triệt để thì dễ bị tái phát và gây nhiều biến chứng nguy hiểm hoặc để lại di chứng. Các biến chứng chủ yếu là viêm nhiễm xuống đường hô hấp dưới: viêm phế quản, viêm phổi, biến chứng vào tai xưoỉng chũm và có thể để lại di chứng suốt đời [19], [31]. 1.1.2. Phân loại bệnh theo giải phẫu Biểu mô đường hô hấp cùng với da và niêm mạc ống tiêu hoá tạo thành bề mặt tiếp xúc chính giữa cơ thể và môi trường bên ngoài. Các bệnh hô hấp thường gặp nhiều có lẽ một phần là do đường hô hấp trên được kiến tạo để suởi ấm và làm ẩm không khí. Môi trường ấm áp và ẩm ướt là điều kiện tương đối thuận lợi cho sự sinh trưởng của virus và vi khuẩn [19], [20], Đưòtig hô hấp gồm có bề mặt niêm mạc của mũi, các xoang cạnh mũi, họng, vòi nhĩ tai giữa, nắp thanh quản, khí quản, tiểu phế quản và phế nang, về mặt giải phẫu người ta chia một cách tương đối đưòng hô hấp ra làm hai: đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới, lấy nắp thanh quản làm mốc . Mỗi khu vực này khi viêm nhiễm đều biểu hiện bằng một hội chứng lâm sàng riêng, được tóm tắt dưới đây: Bảngl.l. Biểu hiện các triệu chứng và hội chứng trong viêm nhiễm hô hấp [19]. VỊ trí giải phẫu Các hội chứng và triệu chứng điển hình Chẩn đoán thông thường Mũi Hắt hơi, viêm mũi, ngạt mũi, đau đầu nhẹ, sốt (hiếm) Viêm mũi Các xoang quanh mũi Đau đầu (trán hoặc đỉnh đầu), đau mặt, đau răng, chảy nước mũi, sốt, nhạy cảm khi ấn lên vùng xoang viêm. Viêm xoang Họng Đau họng, sưng hạch lympho trước cổ, sưng đỏ và xuất tiết khi khám, sốt Viêm họng Tai giữa, vòi Eustache Đau tai, ù tai, mất sức nghe, sốt, màng tai phồng và mất bóng bình thường Viêm tai giữa Nắp thanh quản Đột ngột sốt cao, rét run, đau họng, mất tiếng, nước dãi chảy, ngạt thở Viêm nắp thanh quản Thanh quản Thở rít (trẻ em), tiếng khàn hoặc mất tiếng, sốt nhẹ vừa phải Viêm thanh quản Khí quản Ho, sốt nhẹ (hầu hết là nhiễm virus), nhạy cảm lúc sờ vào khí quản Viêm khí quản Phế quản Ho, có đờm, thở khò khè và ran Viêm phế quản [...]... tình hình kê đofn và sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện 16 ♦® Các chỉ số về kê đofn + Số thuốc trung bình cho một bệnh nhân, tỷ lệ đường dùng thuốc, tỷ lệ thuốc được kê tên gốc + Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị + Tần suất sử dụng các thuốc phân loại theo ATC dựa theo ATC Index with DDD’s 2005 (chỉ áp dụng nhóm ký hiệu thứ nhất), ♦a Kháng sinh sử dụng trong điều. .. việc điều trị trong BHYT phụ thuộc vào rất nhi u yếu tố; bác sỹ kê đơn, danh mục thuốc BHYT, giá trần BHYT và chắc chắn sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của bệnh nhân nhóm BHYT 3.2.4 Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị NKHHCT Thuốc điều trị NKHHCT có thê chia thành hai nhóm thuốc: > Nhóm thuốc điều trị nguyên nhân bao gồm các nhóm kháng sinh > Nhóm thuốc điều trị triệu chứng trong đó có: thuốc. .. cứu trên bệnh án nên vì vậy chỉ khảo sát được những tình trạng bệnh nặng thuộc NKHH dưới phải nhập viện Theo thực tế điều trị của các bác sỹ tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba thì “ỡ khoa các bệnh NKHH thường là các bệnh " NKHH trên là nhi u, tỷ lệ đến 70% các trường hợp ” [BS nam] Nhóm bệnh nhân BHYT có tỷ lệ mắc các bệnh đường hô hấp dưới cao hcfn ở nhóm bệnh nhân TT Đặc điểm của nhóm bệnh nhân... hiện nghiêm túc tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam Cu Ba, thể hiện ở số thuốc trung bình/ đơn không cao và phù hợp với phác đồ điều trị NKHHCT (gồm một thuốc kháng sinh và một thuốc điều trị triệu chứng) 24 3.2.2 Tình hình kê đơn thuốc theo tên gốc và biệt dược Biệt dược 92% Hình 3»4 Tỷ lệ thuốc ghi tên gốc và tên biệt dược Nhân xét Trong tổng số 2570 đầu thuốc được kê có tới 92% số thuốc được kê bằng... cách 6 giờ 1 lần Điều trị cần kéo dài ít nhất 7-10 ngày 1.2.2 Đại cương về kháng sinh điều trị NKHHCT ở trẻ em Dưới đây chỉ nêu tóm tắt sơ lược về hai nhóm kháng sinh được sử dụng trong khảo sát điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam Cu Ba L2.2.I.Nhóm p-lactam [4], [6], [23], [25] Nhóm P-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhi u nhất trong điều trị NKHHCT • Cơ chế tác dụng: các kháng sinh... nhân mắc NKHH trên □ Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKHH dưới Hình 3.2 Mô hình bệnh nhi m khuẩn hô hấp theo hình thức chi trả viện phí Nhân xét ♦ Kết quả cho thấy trong bệnh NKHHCT, bệnh nhi m khuẩn hô hấp t* trên chiếm tỷ lệ vượt trội hơn hẳn so với nhi m khuẩn hô hấp dưới, tới 78,9% tổng số trẻ tới khám Khác với kết quả trên, nghiên cứu của Nguyễn Cường [9] tại tỉnh Bắc Ninh năm 2003 có tỷ lệ trẻ mắc NKHH trên... sàng tham gia vào cu c phỏng vấn ■ Chọn một bác sỹ nam và một bác sỹ nữ 2.2.3 Những thông tin cần thu thập và đánh giá ^Thu thây - Các thông tin cá nhân của BN: tuổi, giới tính, hình thức chi trả viện phí - Các thông tin về tình hình kê đơn thuốc: + Thời gian điều trị, chẩn đoán + Các thuốc điều trị, liều lượng, hàm lượng và số ngày sử dụng +Những quan điểm của bác sỹ trong điều trị NKHHCT (phỏng vấn,... thuộc vào nhi u yếu tố: Trình độ dân trí, trình độ của cán bộ y tế, điều kiện kinh tế Sau đây là một số phác đồ được Bộ Y tế khuyến cáo trong điều trị NKHHCT theo hai nhóm phân loại bệnh [21] 1.2.1.1 Nhi m khuẩn hô hấp trên ở đây xin trình bày phác đồ khuyên cáo điều trị một số bệnh NKHHCT xuất hiện trong khảo sát của chúng tôi Bảngl.3: Phác đồ điều trị một số nhi m khuẩn hô hấp trên [3], [20] 8 Bệnh Nguyên... nằm trong độ tuổi < 6, đây là lứa tuổi được miễn phí khám chữa bệnh nhưng khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba lại không nằm trong tuyến khám chữa miễn phí Do vậy trẻ < 6 tuổi vẫn thuộc hình thức khám dịch vụ và phải tự thanh toán chi phí và làm tăng lượng bệnh nhân trong nhóm này 3.1.3 Mô hình bệnh NKHHCT 3.1.3.1 Mô hình bệnh NKHHCT theo hình thức chỉ trả viện phí Kết quả chẩn đoán cho thấy NKHHCT tại. .. chính; A: Thuốc tác dụng lên hệ tiêu hoá và chuyển hoá B: Thuốc tác dụng lên máu và cơ quan tạo máu J: Kháng sinh có tác dụng toàn thân N: Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh R: Thuốc tác dụng lên hệ hô hấp 0 20 40 60 80 TooTỷ lệ % Hình 3.6 Tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân theo phân loại ATC Nhân xét ❖ Theo phân loại ATC có 6 nhóm thuốc được sử dụng ❖ Trong tổng số 838 trẻ mắc NKHHCT trong vòng một tháng, . thuốc trong điều trị nhi m khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba trong tháng 3 năm 2006. 2. Đánh giá sử dụng kháng sình trong điều trị nhi m khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa. ' Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu nhằm các mục tiêu sau: 1 .Tìm hiểu mô hình bệnh nhi m khuẩn hô hấp và tình hình kê đơn sử dụng thuốc. THỊ HỔNG HUỆ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHI M KHUẨN hô hấp cấp tín h ■ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - cu BA ■ ■ ■ ■ (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SĨKHOÁ 200 1-2 006) Người