BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG THỊ THANH TÂM NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG THỊ THANH TÂM NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC MÃ SỐ : 60720408 Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Phạm Thiện Ngọc HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Bộ môn Hóa sinh, phòng Sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Khoa Thận tiết niệu, Khoa Hóa sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viên Bạch Mai đã tạo điềukiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc, ngƣời thầy đã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hƣơng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Các anh chị nhân viên phòng Lƣu trữ Bệnh viên Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện. Khoa Hóa sinh bệnh viên bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những ngƣời thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2014 Vƣơng Thị Thanh Tâm MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1 BỆNH SUY THẬN MẠN VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH…………… 1.1.1 Đại cƣơng về suy thận mạn……………………………………… 3 3 1.1.2 Dịch tễ bệnh suy thận mạn……………………………………… 3 1.1.3 Các giai đoạn của suy thận mạn ………………………………… 4 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn………… 1.1.4.1 . Lâm sàng ……………………………………………… 1.1.4.2. Biểu hiện cận lâm sàng của STM ……………………… 5 5 6 1.1.5. Biến chứng tim mạch trên bệnh nhân suy thận mạn…………… 7 1.1.5.1. Biến chứng tim…………………………………………… 7 1.1.5.2. Biến chứng mạch…………………………………………. 9 1.2 NT- PROBNP VÀ SUY THẬN MẠN…………………………………… 9 1.2.1 Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP ………………… 10 1.2.2 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh ………… 1278 1.2.3. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh ………………… 14 1.2.4. Định lƣợng nồng độ NT-proBNP huyết thanh…………………… 15 1.2.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ NT-proBNP huyết thanh…… 16 1.3 NGHIÊN CỨU VỀ NT-PROBNP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN 18 1.3.1 Các nghiên cứu nƣớc ngoài……………………………………… 18 1.3.2 Các nghiên cứu trong nƣớc……………………………………… 19 CHƢƠNG 2 :ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Phƣơng tiện nghiên cứu………………………………………… 21 21 21 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………… 2.1.2.1 Tiêu chuẩn phân giai đoạn bệnh thận mạn tính…………. 21 21 2.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân STM……………… 22 2.1.2.3. Các tiêu chuẩn khác………………………………………. 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………. 24 2.1.4 Địa điểm , thời gian nghiên cứu…………………………………. 24 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CƢÚ 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………… 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………. 2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu………………………………………… 24 24 24 24 2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ…………………………………………………… 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU……………………………………………. 25 25 CHƢƠNG 3. NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 3.1.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây suy thận mạn 26 26 26 26 27 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.2.1. Lâm sàng 3.2.1.1. Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp 3.2.1.2. Tỉ lệ tăng huyết áp và trị số HA của nhóm nghiên cứu 3.2.2. Cận lâm sàng 3.2.2.1. Huyết học 3.2.2.2. Protein, Albumin và các nitơ phi protein máu 3.2.2.3. Một số thành phần mỡ máu 3.2.2.4. Một số thông số liên quan đến chuyển hóa Ca-phosho 3.2.2.5. Xét nghiệm sinh hóa nƣớc tiểu ở nhóm nghiên cứu 3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM NT-PROBNP 3.3.1 Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng và mức lọc cầu thận 3.3.2 Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng theo tuổi và giới 3.3.3 Nồng độ NT-proBNP với nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn… 27 27 27 28 28 28 29 29 29 30 30 30 31 31 3.3.4 Nồng độ NT-proBNP ở hai nhóm BN có và không có suy tim … 32 3.3.5 Nồng độ NT-proBNP theo mức độ phân suất tống máu EF trên siêu âm tim…………………………………………………………………… 3.3.6 Nồng độ NT-proBNP theo nhóm tăng huyết áp và không tăng huyết áp……………………………………………………………………… 32 32 3.3.7 Nồng độ NT-proBNP theo nhóm thiếu máu và không thiếu máu. 33 3.4 MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA NT-PROBNP VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG . 3.4.1 Tƣơng quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố lâm sàng……… 3.4.2 Tƣơng quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố cận lâm sàng… 33 33 34 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU…………………… 4.1.1. Về tuổi …………………………………………………………… 4.1.2. Về giới …………………………………………………………… 4.1.3. Về nguyên nhân suy thận ……………………………………… 37 37 37 38 38 4.2. BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.2.1. Thiếu máu ……………………………………………………… 4.2.2. Phù ……………………………………………………………… 4.2.3. Tăng huyết áp ……………………………………………………. 4.2.4 Suy tim ……………………………………………………………. 4.2.5 Kết quả siêu âm tim……………………………………………… 39 39 39 40 41 41 4.3. NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT TƢƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC. 4.3.1. Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn … 4.3.2. Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng với các chỉ số lâm sàng . …… 4.3.3 Tƣơng quan giữa NT-proBNP với kết quả cận lâm sàng, huyết học …………………………………………………………………………… 41 41 45 45 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 48 49 DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT ANP……………… Peptid lợi niệu thải Natri type A (A-type natriuretic peptide) BN…………………Bệnh nhân BNP……………… Peptid lợi niệu não (Brain natriuretic peptide) CNP……………… Peptid lợi niệu thải Natri type C (C-type natriuretic peptide) DNP……………… Peptid lợi niệu thải Natri type D (D- type natriuretic peptide) CI………………… Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CAPD………………Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis) EF ………………….Phân suất tống máu ( Ejection Fraction) KDOQI…………… Kidney Disease Outcomes Quality Initiative NKF……………… Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) NT-proBNP ……… N-Terminal Pro-B type Natriuretic Peptide proBNP…………….Pro-B type Natriuretic Peptide STM……………… Suy thận mạn THA……………… Tăng huyết áp MLCT………………Mức lọc cầu thận GFR……………… Mức lọc cầu thận(Glomerular Filtration Rate) RAA ……………… Renine – Anggiotensin - Alodosterone DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 : Phân loại giai đoạn STM theo GS Nguyễn Văn Xang ………… 5 Bảng 1.2 : Đặc điểm của BNP và NT-proBNP………………………………. Bảng 1.3 : Các yếu tố ảnh hƣởng tới nồng độ NT-proBNP………………… 12 17 Bảng 1.4 : Các nghiên cứu của nƣớc ngoài về NT-proBNP trên bệnh nhân STM…………………………………………………………………………. 18 Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân giai đoạn bệnh thận mạn tính………………… 21 Bảng 2.2. Phân loại THA theo JNC VII…………………………………… 23 Bảng 2.3. Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin……………… Bảng 2.4 : Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tống máu của thất trái qua EF trên siêu âm tim………………………………………………………………. 23 24 Bảng 3.1: phân bố bệnh nhân theo giới 26 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 26 Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp 27 Bảng3.4. Tỉ lệ tăng huyết áp và trị số HA của nhóm nghiên cứu 28 Bảng 3.5: Một số chỉ số huyết học 28 Bảng 3.6: Protein, Albumin và các nitơ phi protein máu 29 Bảng 3.7: Một số thành phần mỡ máu 29 Bảng 3.8: Thông số liên quan chuyển hóa Ca-phospho và PTH 29 Bảng 3.9: Xét nghiệm sinh hóa nƣớc tiểu ở nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng và MLCT 30 Bảng 3.11 : Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng giữa hai nhóm tuổi 31 Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng giữa hai giới 31 Bảng 3.13: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng theo nguyên nhân gây STM 31 Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng giữa hai nhóm suy tim và không suy tim 32 Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng theo mức độ phân suất tống máu 32 Bảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng giữa nhóm BN có THA và không THA 32 Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng giữa nhóm thiếu máu và không thiếu máu…………………………………………………………… 33 Bảng 3.18: Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng với một số yếu tố lâm sàng 33 Bảng 3.19: Mối tƣơng quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố cận lâm sàng………………………………………………………………………… 34 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 : Cấu trúc của NT- proBNP… ………………………………… 11 Hình 1.2 Tổng hợp, phóng thích và tƣơng tác các thụ thể của BNP và NT- proBNP [53]………………………………………………………………… 13 Hình 3.1: Phân bố nguyên nhân gây suy thận mạn 27 Hình 3.2 : Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT- proBNP (pmol/L) với phân suất tống máu EF (%)……………………………………………………… 35 Hình 3.3 : Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP (pmol/L) với MLCT (ml/phút/1.73m 2 )………………………………………………… 35 Hình 3.4 : Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP (pmol/L) với nồng độ creatinin máu ( µmol/L)…………………………………………… 36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe của toàn thế giới, với tỉ lệ mắc và tần suất đang gia tăng, tiên lượng xấu và chi phí điều trị cao. Ở Mỹ người ta ước đoán tần suất bệnh thận mạn ở tất cả các giai đoạn là 20 triệu người, tỉ lệ tử vong trên 20% mỗi năm khi lọc thận với hơn phân nửa số tử vong là do bệnh tim mạch. Ước tính năm 2010, số bệnh nhân phải lọc thận là 650,000 người, chi phí điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 23 tỷ USD [25]. Còn ở Anh, tỷ suất mới mắc hàng năm của bệnh thận giai đoạn cuối đã gia tăng gấp đôi trong thập niên qua, ước tính khoảng 100 bệnh nhân trên 1 triệu dân [23], [32]. Năm 1998, Tổ chức y tế quốc gia về thận học của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation – NKF) đã nhấn mạnh nguy cơ cao của bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn 10 – 30 lần ở bệnh nhân lọc thận so với dân số chung. NKF cũng khuyến cáo rằng những bệnh nhân suy thận mạn nên được xem là nhóm nguy cơ cao nhất cho những biến cố tim mạch và những can thiệp có hiệu quả trong dân số chung nên được ứng dụng cho bệnh nhân bị suy thận mạn [44],[45]. Khoảng 30-45% bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối đã bị biến chứng tim mạch tiến triển như rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương, rối loạn nhịp tim, bệnh động mạch vành, bệnh van tim … và cuối cùng là suy tim [3], [10], [16]. Hormone lợi niệu tâm nhĩ (Atrial Natriuretic hormone) được bắt đầu nghiên cứu từ những năm 1980, sau đó các tác giả khác đã xác nhận Natriuretic Peptide là dấu chỉ điểm của suy tim với các loại ANP, BNP, CNP và DNP cùng các thành phần của chúng. N-Terminal Pro-B type Natriuretic Peptide (NT-ProBNP) là marker đang được dùng nhiều nhất để dự báo nguy cơ suy tim cho bệnh nhân ở nhiều nhóm đối tượng bệnh lý khác nhau. BNP được tiết ra khi có tăng áp lực lên thành tim. Trong những bệnh nhân suy thận mạn thì việc quá tải thể tích cùng với kích hoạt hệ thống renin- angiotensin-aldosterone là những yếu tố quan trọng gây tăng tiết BNP này [41]. Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về NT-proBNP trong chẩn đoán các bệnh về tim mạch, tuy nhiên lượng nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn còn rất [...]... suy thận mạn được coi là nhóm có nguy cơ tim mạch cao Để hiểu rõ hơn về NT- proBNP trong suy thận, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu nồng độ NT- proBNP trên bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh Viện Bạch Mai nhằm mục tiêu: 1 Đánh giá sự khác biệt về nồng độ NT- proBNP huyết tương của bệnh nhân theo nguyên nhân, mức độ nặng của bệnh suy thận mạn và biến chứng suy tim 2 Khảo sát mối tương quan giữa nồng. .. thuận giữa nồng độ NT- proBNP huyết tương và mức độ suy tim trên lâm sàng 20 CHƢƠNG 2 :ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Phƣơng tiện nghiên cứu Bệnh án của bệnh nhân được chuẩn đoán suy thận mạn có mức lọc cầu thận nhỏ hơn 30 ml/phút/1,73 m2 đã được điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai với các thông tin được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ.Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo... trừ suy n = 599 khó thở nhân suy thận mạn tim với độ nhậy là 89% , độ đặc hiệu 72% [20] Bệnh nhân Mối liên hệ giữa BNP BNP là dấu chỉ điểm rất tốt Rajat et al được chẩn và rối loạn chức năng cho rối loạn chức năng tim Tagore (2008) đoán STM ở bệnh nhân suy thận mạn tim n = 142 Jafri et al Suy thận mạn So sánh sự khác biệt về Ở nhóm bệnh nhân không (2013) giai đoạn 3 và nồng độ NT- proBNP suy tim Nồng độ. .. Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT- proBNP huyết thanh.Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này tương tự giữa BNP và NT- proBNP Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR . thận mạn được coi là nhóm có nguy cơ tim mạch cao. Để hiểu rõ hơn về NT-proBNP trong suy thận, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh Viện. DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG THỊ THANH TÂM NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH. DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG THỊ THANH TÂM NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC