BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  HOÀNG THỊ HOÀ KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TƯ VẤN DÙNG THUỐC CỦA DƯỢC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ CAO BẰNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI , 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  HOÀNG THỊ HOÀ KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TƯ VẤN DÙNG THUỐC CỦA DƯỢC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ CAO BẰNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên nghành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 62730505 Người hướng dẫn : GS. TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện: Từ 5/2013 đến 9/2013 Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội HÀ NỘI, 2013 Thứ tự khi xếp luận văn để in 1. Bìa ngoài 2. Bìa trong 3. Lời cảm ơn 4. Mục lục ( 4 tờ ) 5. Danh mục những từ viết tắt 6. Danh mục các bảng ( 2 tờ ) 7. Danh mục các hình vẽ đồ thị 8. Đặt vấn đề (Từ trang 1 đến trang 2) 9. Chương 1 ( Từ trang 3 đến trang 26) 10. Chương 2 ( Từ trang 27 đến trang 30) 11. Chương 3 ( từ trang 31 đến trang 48 12. Chương 4 ( Từ trang 49 đến trang 57 ) 13. Tài liệu tham khả o ( 2 tờ ) 14. Các phụ lục ( có 5 phụ lục ) 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thế giới tưởng như đã thanh toán được gần hết các loại bệnh dịch nguy hiểm( bệnh đậu mùa, bệnh dịch tả, bệnh dịch hạch, bệnh thương hàn ). Thì đại dịch HIV bùng phát, các tổ chức, các quỹ trên thế giới dồn tâm, dồn sức chung tay để đẩy lùi, hạn chế đại dịch HIV. Hậu quả, tác hại của nó đã gây tổn thất không nhỏ tới nền kinh tế xã hội và con người. Cụ thể HIV/AIDS làm chúng ta mất đi các nhà khoa học, nhà nông, nhân viên kỹ thuật và điều hành cơ sở, dẫn đến nền kinh tế bị suy giảm, mất đi các nhà giáo dẫn đến việc đào tạo cho các thế hệ mai sau bị ngừng trệ. Mất đi nhân viên y tế vì quá mệt mỏi và căng th ẳng, cha mẹ chết đi để lại một số lượng lớn trẻ em mồ côi [10]. Do vậy công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đang là vấn đề được Đảng và Nhà nước ta quan tâm. Tuy nhiên việc ngăn chặn sự lan tràn của HIV rất khó khăn, thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV, bệnh nhân sau một thời gian nhiễm trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự vệ đặ c biệt của HIV chống lại tác dụng của thuốc, khả năng sinh sản và đột biến rất cao. Thứ hai do rào cản tâm lý của bệnh nhân lo sợ kỳ thị, phân biệt đối xử vì vậy bệnh nhân không dám thổ lộ dẫn đến lây truyền. Thứ ba thuốc điều trị HIV có khá nhiều tác dụng phụ, khi gặp phải bệnh nhân có thể mệt mỏi dẫn đến bỏ thuố c làm thất bại điều trị. Vì vậy, trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/ AIDS dược sĩ lâm sàng là một mắt xích khá quan trọng giúp người bệnh hiểu rõ hơn về thuốc, những phản ứng phụ khi gặp phải, lợi ích tuân thủ điều trị Có như vậy mới đạt hiệu quả giúp bệnh nhân khoẻ hơn, yêu đời hơn và hơn hết là họ cùng đội ng ũ cán bộ ngành y tế tham gia công tác tuyên truyền ngăn chặn đại dịch AIDS. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/ AIDS chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS" 2 tại phòng khám ngoại trú ARV - Bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng, tỉnh Cao Bằng, nhằm mục tiêu sau : 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV. 2. Đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS. Từ hai mục tiêu trên chúng tôi đề xuất một số khuyến cáo với những cơ sở điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, nhằm nâng cao hiệu quả đ iều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cũng như vai trò tư vấn cung cấp thông tin dùng thuốc của dược sĩ trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS. 3 Chương I .TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS 1.1 Đại cương 1.1.1 HIV - HIV gây chết người do sự huỷ hoại hệ thống miễn nhiễm trong cơ thể. Khi hệ thống miễn nhiễm hao mòn, virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội. - HIV là một loại virus phải xâm chiếm tế bào vật chủ để sinh sôi nảy nở. 1.1.2 Cấu trúc của HIV * HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, hình c ầu, kích thước khoảng 80- 120 nm. HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp : - Lớp vỏ ngoài : lớp lipid kép glycoprotein ( gp 120 và gp 41 ) - lớp vỏ trong : 2 lớp protein , Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi p17. Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi p24. - Lớp lõi : là những thành phần ở bên trong lớp capsid Genom là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược H×nh 1.1. CÊu tróc cña HIV 4 1.2. Dịch tễ 1.2.1 Dịch tễ HIV/AIDS trên thế giới. Những con số đáng chú ý về dịch HIV trên thế giới hiện nay: - Khoảng 430.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV, đưa tổng số trẻ em ( dưới 15 tuổi ) nhiễm HIV còn sống trên thế giới lên 2,1 triệu cháu. Tuyệt đại đa số các cháu này bị lây truyền HIV từ mẹ sang. - Trong tổng số người lớn ( 15- 49 tuổi ) nhiễm HIV còn sống trên thế giới đến cuối năm 2008 có khoảng 40 % là những người trẻ tuổi ( 15 - 24 ) và 50 % là phụ nữ. - Khu vực cận Sahara của châu phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV.Gần 71 % triệu trường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2008 là dân của các nước trong khu vực này ( với khoảng 1 tỷ người nhiễm mới ). - Cận Sahara của châu phi cũng là khu vực đang có tới 14 triệu tr ẻ em mồ côi do AIDS. - Vị trí thứ hai vẫn là khu vực Đông Nam Á, với 280.000 người mới nhiễm HIV trong năm và cao hơn 110.000 người so với khu vực tiếp theo là Mỹ La Tinh, mới có 170.000 người mới nhiễm HIV năm 2008 [19]. 1.2.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam - Ca HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 tại thành phố Hồ Chí Minh. - Ca AIDS đầu tiên phát hiện vào tháng 03/1993. - Dịch lan tràn ra toàn quốc từ 12/1998. - Dịch bùng nổ trong nhóm có hành vi nguy cơ cao sau đó lan ra cộng đồng. Tính đến ngày 30/09/2010, c ả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo, trong đó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết do AIDS đã được báo cáo là 48.368 người. Cho đến nay đã có trên 74 % số xã, phường và 97,8 % số quận huyện trong toàn quốc đã có báo cáo về người nhiễm HIVIDS. Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23 % số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo của cả nước.[9] 5 1.3 Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn. 1.3.1 Chẩn đoán nhiễm HIV: Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau . 1.3.2 Phân giai đoạn nhi ễm HIV. - Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân làm 4 giai đoạn lâm sàng, tuỳ thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm. * Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng. + Không có triệu chứng. + Hạch to toàn thân dai dẳng. * Giai đoạn lâm sàng 2 : Triệu chứng nhẹ. + Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân ( < 10 % trọng lượng cơ thể ). + Nhiễm trùng hô hấp tái diễn ( viêm xoang, amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họ ng ). + Zona ( herpes zoster ). + Viêm khoé miệng. + Loét miệng tái diễn. + Phát ban dát sẩn, ngứa. + Viêm da bã nhờn. + Nhiễm nấm móng. * Giai đoạn lâm sàng 3 : Triệu chứng tiến triển. + Sút cân nặng không rõ nguyên nhân ( > 10 % trọng lượng cơ thể ). + Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn tháng. + Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. + Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. + Bạch sản dạng lông ở miệng. + Lao phổi. 6 + Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn ( viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết ). + Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. + Thiếu máu ( Hgb < 80 g/l ), giảm bạch cầu trung tính ( < 0,5 x 10 9 / L ), và /hoặc giảm tiểu cầu mạn tính ( < 50 x 10 9 / L ) không rõ nguyên nhân. * Giai đoạn lâm sàng 4 : Triệu chứng nặng. + Hội chứng suy mòn do HIV ( sút cân > 10 % trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân). + Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ( PCP ). + Nhiễm Herpes simplex mạn tính ( ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). + Nhiễm Candida thực quản ( hoặc nhiễm Candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi ). + Lao ngoài phổi. + Bệnh do Cytomegalovius ( CMC ) ở võng mạc hoặc ở cơ quan khác. + Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. + Bệnh lý não do HIV. + Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. + Bệnh do các Mycobacteria avium complex ( MAC ) lan toả. + Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển ( progessive multifocal leukoencephalopathy - PML ). + Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. + Tiêu chảy mạn tính do Isospora. + Bệnh do nấm lan toả ( bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi ). + Nhiễm trùng huy ết tái diễn ( bao gồm nhiễm nấm Sallmonela không phải thương hàn ). + U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. + Ung thư cổ tử cung xâm nhập ( ung thư biểu mô ). + Bệnh do leishmania lan toả không điển hình. 7 + Bệnh lý thận do HIV. + Viêm cơ tim do HIV. - Phân giai đoạn miễn dịch. Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4. Bảng 1.1 Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn Mức độ Số tế bào CD4/mm 3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Suy giảm nhẹ 350 - 499 Suy giảm tiến triển 200 - 349 Suy giảm nặng < 200 - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển ( bao gồm AIDS ). + Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 ( chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định ) và/hoặc : + Số lượng CD4 < 350 TB/mm 3 . AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 ( chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định ), hoặc số lượng CD4< 200mm 3 . 1.3.3. Số lượng tế bào CD4. * CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch. * CD4 liên quan đến nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng cơ hội và nguy cơ tử vong * Sử dụng CD4 để theo dõi điều trị ARV, đánh giá thành công hay thất bại điều trị. * CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị : - Bắt đầu điều trị thuốc dự phòng. - Bắt đầu điều trị ARV, theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị 2. ĐIỀU TRỊ 2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV 2.1.1 Mục đích của điều trị ARV: [...]... thận % 3 CÔNG TÁC TƯ VẤN TRONG SỬ DỤNG THUỐC ARV 3.1 Tầm quan trọng của công tác tư vấn trong sử dụng thuốc ARV Tư vấn cho bệnh nhân HIV/ AIDS có rất nhiều lĩnh vực: tư vấn tâm lý xã hội, tư vấn chăm sóc bảo vệ bản thân, tư vấn phòng lây truyền HIV, tư vấn về thuốc và sử dụng thuốc trong đó dược sĩ lâm sàng sẽ tham gia vào lĩnh vực tư vấn về thuốc và sử dụng thuốc Thuốc điều trị cho bệnh nhân là thuốc. .. khảo sát sử dụng thuốc: Hồi cứu qua mô tả bệnh án - Để đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân HIV/ AIDS: Qua phỏng vấn bệnh nhân, điều tra theo bộ câu hỏi ( Phụ lục 2 ) 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 2.3.1 Đánh giá sử dụng thuốc ARV qua bệnh án * Thời gian đánh giá sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc ARV: Một tháng sau khi bệnh nhân bắt đầu điều trị, định kỳ 6 tháng đánh giá một lần,... miễn phí 1 Phòng khám LifeGap Bệnh viện đa khoa tỉnh - Phường Tân Giang, thị xã Cao Bằng 2 Phòng điều trị ngoại trú ARV Bệnh viện đa khoa Thị xã - Phường Sông Bằng, thị xã Cao Bằng 3 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế Thị xã - Phường Hợp Giang, thị xã Cao Bằng 4 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm phòng chống AIDS Phường Sông Bằng ,thị xã Cao Bằng 5 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế... 2.3.2 Đánh giá công tác tư vấn sử dụng thuốc ARV - Vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhân : bệnh nhân uống thuốc theo đúng y lệnh của bác sĩ và hướng dẫn của dược sĩ - Kết quả xử trí các ADR gặp phải : bệnh nhân được tư vấn khi gặp ADR và biết cách xử trí - Đánh giá trong thời gian dùng ARV, khi đổi phác đồ hoặc bất kỳ lúc nào khi bệnh nhân gặp phải ADR - Kết quả điều trị : Đáp ứng về mặt lâm sàng và. .. xét nghiệm HIV miễn phí cũng như được tư vấn và chỉ định dùng thuốc ARV miễn phí kịp thời là một cố gắng nỗ lực của Đảng và nhà nước ta Tại tỉnh Cao Bằng có nhiều điểm tư vấn xét nghiệm và điều trị miễn phí, ở huyện Trùng Khánh, Hoà An và Thị xã Cao Bằng Bảng 1.7 Các điểm tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV miễn phí tại tỉnh Cao Bằng STT Địa điểm Tên cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV miễn... một nhóm dược chất với rất nhiều tác dụng phụ và độc tính cao, hơn nữa việc sử dụng trong điều trị lại kéo dài với phác đồ phức tạp, vì vậy tư vấn trong sử dụng thuốc ARV là một nội dung quan trọng để điều trị thành công cho bệnh nhân HIV/ AIDS 13 Nếu được tư vấn đầy đủ , bệnh nhân sẽ hiểu và tin tư ng vào sự chữa trị dẫn đến việc uống thuốc đều đặn sẽ được thực hiện tốt Khi những rào cản trong giao... phòng chống HIV/ AIDS do ngân hàng thế giới tài trợ gồm có chương trình giảm thiểu tác hại, dự án này sẽ kết thúc vào năm 2012 4.3 Về điều trị HIV/ AIDS tại phòng khám ngoại trú ARV bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng Dự án Quỹ toàn cầu - HIV/ AIDS tại Thị xã Cao Bằng triển khai điểm chăm sóc toàn diện bao gồm Ban chỉ đạo Thị xã, phòng khám ngoại trú ARV đặt tại bệnh viện đa khoa Thị xã, phòng tư vấn xét nghiệm... thị xã Cao Bằng 6 Phòng tư vấn và xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trùng Khánh , huyện Trùng Khánh 7 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế huyện Hoà An 14 Hình 1.2 Bản đồ tỉnh Cao Bằng Chú thích: là điểm có phòng tư vấn xét nghiệm HIV và phòng khám điều trị ARV miễn phí 15 3.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 * Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị. .. bệnh nhân; xem xét tư ng tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội đồng thời và các thuốc khác - Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân - Điều trị về dự phòng cotrimoxazole; các dự phòng khác nếu có chỉ định 3.3.2 Theo dõi điều trị ARV - Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ - Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư. .. tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3 đến 6 tháng một lần để xem xét tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tư ng lai 3.3 Tư vấn trước điều trị Người bệnh sẽ được tư vấn về những vấn đề sau: - Lợi ích của điều trị ARV - Điều trị sẽ kéo dài suốt đời - Khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây truyền virus cho người khác và điều trị dự phòng các bệnh NTCH nếu có chỉ định . KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TƯ VẤN DÙNG THUỐC CỦA DƯỢC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ CAO BẰNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN. HỌC DƯỢC HÀ NỘI  HOÀNG THỊ HOÀ KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TƯ VẤN DÙNG THUỐC CỦA DƯỢC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA. cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/ AIDS chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh