BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  VƯƠNG THỊ VIỆT HỒNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  VƯƠNG THỊ VIỆT HỒNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành Dược lâm sàng Mã số: CK 62.73.05.05 Người hướng dẫn : TS. Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 8/2011 - 12/2011 HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến cô TS Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường đại học Dược Hà Nội. Là người thầy đã tận tình hướng dẫn, quan tâm và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược Lâm Sàng và các thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng học tập và thực hiện luận văn. - Ban giám đốc, cán bộ, và nhân viên các khoa phòng: phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, phòng Mổ, khoa Đẻ, khoa Sản I, khoa Xét nghiệm của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình tôi cùng toàn thể bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011 Vương Thị Việt Hồng CÁC BẢNG BIỂU TRONG ĐỀ TÀI STT Bảng Tên bảng Trang 1 Bảng 1.1 Một số ví dụ về lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. 6 2 Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi 24 3 Bảng 3.2 Phân nhóm theo số lần sinh con trong mẫu nghiên cứu 24 4 Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai 25 5 Bảng 3.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai 25 6 Bảng 3.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật 26 7 Bảng 3.6 Phân nhóm bệnh nhân trước PT theo mức độ nhiễm khuẩn 28 8 Bảng 3.7 Độ dài cuộc phẫu thuật trong nghiên cứu 28 9 Bảng 3.8 Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân 29 10 Bảng 3.9 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật 30 11 Bảng 3.10 Thời gian điều trị KS trước phẫu thuật 30 12 Bảng 3.11 Lựa chọn KS sử dụng trong phẫu thuật 31 13 Bảng 3.12 Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 33 14 Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật 34 15 Bảng 3.14 Tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật 34 16 Bảng 3.15 Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật 36 17 Bảng 3.16 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 37 18 Bảng 3.17 Theo dõi nhiệt độ của các bệnh nhân sau phẫu thuật 38 19 Bảng 3.18 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 39 20 Bảng 3.19 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT ở nhóm BN không có NK trước PT 40 21 Bảng 3.20 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT ở nhóm BN có nguy cơ NK và NK trước PT 41 22 Bảng 3.21 Tác dụng không mong muốn và các tai biến khi sử dụng kháng sinh 41 CÁC BIỂU ĐỒ TRONG ĐỀ TÀI STT Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1 Biểu đồ 3.1 Biểu diễn các chỉ định phẫu thuật lấy thai 26 2 Biểu đồ 3.2 Biểu diễn thời gian chuyển dạ và thời gian vỡ ối của bệnh nhân 27 3 Biểu đồ 3.3 Biểu diễn sự lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật 32 4 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề lớn cần được quan tâm trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lấy thai nói riêng. Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, việc nghiên cứu và sản xuất kháng sinh đã có những tiến bộ vượt bậc cung cấp ngày càng nhiều loại kháng sinh có tác dụng đặc trị hoặc phổ rộng tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn.Việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và phương pháp khống chế nhiễm khuẩn được tuân thủ nghiêm ngặt ở các trung tâm phẫu thuật, đã làm giảm đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn sau mổ, cải thiện nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân sau phẫu thuật. Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều nhất. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lan tràn vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy càng ngày con người lại càng cần phải có nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhưng việc tìm ra các loại thuốc kháng sinh mới lại không dễ dàng và chi phí tốn kém. Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Tuy nhiên, sự nhận thức có giới hạn về cách sử dụng kháng sinh đã không phát huy hết tác dụng của kháng sinh trong việc đề phòng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Đồng thời nó còn dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh làm hạn chế tác dụng của kháng sinh trong điều trị. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn tăng nhanh có liên quan đến việc lạm dụng kháng sinh ở qui mô rộng lớn, sử dụng không đúng chỉ dẫn, tùy tiện, do vi khuẩn tự bảo vệ đã khiến cho việc điều trị ngày càng trở nên khó khăn hơn cho thầy thuốc, tốn kém hơn cho xã hội và bản thân người bệnh cũng gặp phải những tác dụng không mong muốn hơn. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh Bắc Giang với qui mô 350 giường bệnh, tỉ lệ khám và điều 1 trị so với chỉ tiêu thường vượt từ 80 - 90%. Hàng năm tỉ lệ phẫu thuật lấy thai thường vượt trên 75%. Điều này làm kéo theo sự tăng chi phí sử dụng thuốc trong đó chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 62 - 65 %. Phấn đấu làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một chỉ tiêu quan trọng trong công tác nâng cao chất lượng điều trị. Hội đồng khoa học bệnh viện đang từng bước xây dựng các phác đồ sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai để đưa vào phác đồ điều trị chuẩn của Bệnh viện, nhằm giải quyết vấn đề sử dụng kháng sinh theo phương châm “hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế”. Vì vậy để góp phần tìm hiểu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong và sau phẫu thuật lấy thai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang’’ Với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu. Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm hạn chế những vấn đề còn tồn tại của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện. 2 Chương I TỔNG QUAN 1.1 Phân loại phẫu thuật 1.1.1 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier Dựa trên các nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật, năm 1955 Altemeier đã phân thành 04 loại phẫu thuật: [21], [22], [30] - Loại I: phẫu thuật sạch Bao gồm những phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hóa, hệ hô hấp hệ tiết niệu, sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu, điều kiện vô khuẩn tốt. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thông thường loại phẫu thuật này <5% và khi có kháng sinh dự phòng giảm ≤ 1%. - Loại II: phẫu thuật sạch - nhiễm Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hóa, hệ hô hấp tiết niệu, sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẩn, điều kiện vô khuẩn tương đối. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thông thường < 15% và khi có dự phòng giảm <7%. - Loại III: phẫu thuật bị nhiễm Bao gồm các phẫu thuật vết thương chấn thương không nhiễm bẩn, phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hóa có nhiễm khuẩn, điều kiện vô khuẩn kém. Tỉ lệ nhiểm khuẩn thông thường >15%, nếu có kháng sinh giảm < 7%. - Loại IV: phẫu thuật bẩn Bao gồm các phẫu thuật vết thương do chấn thương trên 04 giờ, phủ tạng rỗng, vết thương có dị vật, mô hoại tử. Tỉ lệ nhiễm khuẩn 30%, nếu có kháng sinh tỉ lệ nhiễm khuẩn sẽ giảm. Việc phân loại các phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, giúp 3 cho việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý và có thể tiên lượng được kết quả trên lâm sàng. 1.1.2 Các phẫu thuật lấy thai Phẫu thuật lấy thai: là những phẫu thuật phải can thiệp khi thai không đẻ được theo đường âm đạo hoặc có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người mẹ hay thai nhi. [21] Các phẫu thuật lấy thai phần lớn thuộc phẫu thuật loại II (phẫu thuật sạch - nhiễm) và phẫu thuật loại IV (phẫu thuật bẩn). Phẫu thuật loại II (phẫu thuật sạch - nhiễm): bao gồm các chỉ định phẫu thuật lấy thai chưa vỡ ối (ngôi ngược, ngôi ngang, rau tiền đạo…), ối vỡ < 6 giờ, vết mổ đẻ cũ và mẹ không có dấu hiệu viêm nhiễm các cơ quan khác. Phẫu thuật loại IV (phẫu thuật bẩn): bao gồm các chỉ định phẫu thuật lấy thai ối đã vỡ > 6 giờ, ối bẩn phân su, các trường hợp phẫu thuật lấy thai khác có nguy cơ nhiễm khuẩn, mẹ có dấu hiệu viêm nhiễm các cơ quan khác… - Các chỉ định phẫu thuật lấy thai bao gồm: + Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu mẹ + Đẻ chỉ huy tĩnh mạch thất bại, thai suy + Ngôi thai bất thường, thai to + Mỗ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại + Các chỉ định khác: do bất thường của đường sinh dục, do phần phụ của thai 1.1.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Theo Miles và Bruke: tổ chức vô khuẩn của cơ thể sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn xâm nhập từ bên ngoài vào theo đường mổ tại thời điểm phẫu thuật. Lúc này hệ thống bảo vệ của cơ thể (dịch thể và tế bào) do chưa được chuẩn bị trước nên không phản ứng tức thời để chống lại sự xâm nhập này, trong khi đó tổ chức bị tổn thương là môi trường rất thuận lợi cho 4 [...]... Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật + Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật + Đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật  Tỷ lệ đổi phác đồ  Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh + Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật - Khảo sát hiệu... điều trị sau phẫu thuật = ngày ra viện - ngày phẫu thuật 22 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Khảo sát đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang + Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi + Khảo sát về lần sinh con trong mẫu nghiên cứu + Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai + Các chỉ định phẫu thuật lấy thai gặp trong mẫu nghiên... gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu 3.2.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.6 chúng ta thấy trong số 198 bệnh nhân nghiên cứu có 145 bệnh nhân không có nhi m khuẩn trước phẫu thuật, có 27 bệnh nhân có nguy cơ nhi m khuẩn và có 26 bệnh nhân có nhi m khuẩn trước phẫu thuật Khảo sát việc sử dụng. .. lúc phẫu thuật + Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhi m khuẩn trong nghiên cứu + Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật + Thời gian điều trị sau phẫu thuật 2.4.2 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật + Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước phẫu thuật - Khảo. .. Sản, khoa Đẻ bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang - Tiêu chuẩn lựa chọn: Chọn bệnh nhân tại khoa Sản, khoa Đẻ có chỉ định phẫu thuật lấy thai và có chỉ định sử dụng kháng sinh trên hai nhóm đối tượng nghiên cứu: + Bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật + Bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật * Bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật Bệnh nhân có nhi m khuẩn trước phẫu thuật bao gồm những trường... quả của sử dụng kháng sinh + Theo dõi nhi t độ của bệnh nhân sau phẫu thuật + Tình trạng vết mổ trong thời gian sau phẫu thuật + Tỉ lệ nhi m khuẩn sau phẫu thuật lấy thai + Theo dõi TDKMM và các tai biến khi sử dụng kháng sinh 23 Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 3.1.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân... Tổng chi phí tiền thuốc tại bệnh viện khoảng 13 tỉ đồng/năm, trong đó tiền kháng sinh sử dụng cho phẫu thuật lấy thai tương đối lớn, khoảng trên 3,5 tỉ đồng chiếm trên 30% tổng tiền thuốc Việc sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật theo khuyến cáo chưa được thực hiện, dẫn đến bất cập trong việc dùng kháng sinh dài ngày như một đợt điều trị làm tăng chi phí sử dụng kháng sinh trong điều trị, gây bất... dụng kháng sinh trước phẫu thuật cho thấy: + 145/145 (100%) các trường hợp không có nhi m khuẩn trước phẫu thuật đều không sử dụng kháng sinh 29 + 53/53 (100%) các trường hợp có NK trước phẫu thuật hoặc ngay cả chỉ có nguy cơ NK trước phẫu thuật cũng đều được chỉ định kháng sinh Sau đây là phần khảo sát chi tiết hơn về kháng sinh được sử dụng cho các đối tượng này 3.2.1.1 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu. .. dụng kháng sinh tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Trong tình hình thực tế tại bệnh viện còn khó khăn, chưa có đủ điều kiện để thành lập khoa vi sinh, do vậy chưa làm được kháng sinh đồ, việc cấy khuẩn phòng mổ cũng chưa được thực hiện thường xuyên mà chỉ cấy khuẩn định kỳ 6 tháng một lần Mặt khác việc theo dõi sau hậu phẫu chưa được sát sao do thiếu nhân lực và số lượng bệnh nhân đông nên việc sử dụng kháng. .. 3.1.6 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhi m khuẩn trong nghiên cứu Tình trạng nhi m khuẩn trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhi u đến khả năng nhi m khuẩn sau phẫu thuật và đến việc dùng kháng sinh trước phẫu 27 thuật và sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân không có NK trước PT và bệnh nhân có nguy cơ NK, NK trước PT so với số bệnh nhân khảo sát được trình bày trong bảng 3.6 Bảng 3.6 Phân nhóm bệnh nhân trước . trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên. và sau phẫu thuật lấy thai, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ’ Với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Trong tình hình thực tế tại bệnh viện còn khó khăn, chưa có đủ điều kiện để thành lập khoa vi sinh, do vậy chưa làm được kháng sinh