Bộ giáo dục và đào tạo Trờng ĐH Bách khoa Hà Nội ___________________________ Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ ĐƠN XIN CấP LạI THẻ BảO HIểM Y Tế Kính gửi: Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Bách Khoa Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Quận Hai Bà Trng Họ tên SV: Số hiệu sinh viên: Sinh ngày: tháng năm Sinh viên lớp: Khoá: Số thẻ Bảo hiểm: Lý do: Em xin chân thành cảm ơn! Ngời làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Hà Nội, Ngày tháng năm 20 TL. hiệu trởng trờng đại học bách khoa hà nội . Nội ___________________________ Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ ĐƠN XIN CấP LạI THẻ BảO HIểM Y Tế Kính gửi: Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Bách Khoa Hà Nội Bảo hiểm Xã. hiệu sinh viên: Sinh ngày: tháng năm Sinh viên lớp: Khoá: Số thẻ Bảo hiểm: Lý do: Em xin chân thành cảm ơn! Ngời làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Hà Nội, Ngày tháng năm 20 TL. hiệu trởng trờng