NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG 1. Mục tiêu - Biết yếu tố thúc đẩy dẫn đến tử vong ở bệnh nhân nặng. - Biết chiến lược cải thiện tiên lượng bệnh nhân nặng - Nắm được biện pháp thực hiện nuôi dưỡng 2. Dàn bài - Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nặng. - Chiến lược can thiệp dinh dưỡng - Thực hiện các nội dung của chiến lược can thiệp dinh dưỡng 3. Nội dung 3.1. Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nặng 1 - Có tình trạng tăng dị hóa đạm. - Tăng đường huyết do đề kháng Insulin - Tăng oxy hóa chất béo để tổng hợp glucose - Giảm nồng độ vi chất do giảm Albumin 3.1.1. Tình trạng tăng dị hóa đạm 1 3.1.1.1. Đặc điểm Bình thường Stress Năng lượng chuyển hóa cơ bản (REE:Resting energy expenditure)   Hệ số hô hấp (Respiratory Quotion) 0.6-0.7 0.8-0.9 Hoạt hóa các hóa chất trung gian - +++ Nguồn E sử dụng ban đầu Mỡ Mỡ,glucose, protein Ly giải protein + +++ Oxy hóa acid amin nhánh (BCAA) + +++ Tổng hợp protein/gan + +++ 3.1.1.2. Mức độ Thay đổi theo loại và độ nặng. Đây cũng là hệ số để xác định mức tăng nhu cầu đạm cho bệnh nhân nặng - Sau phẩu thuật: 0-10%. - Viêm phúc mạc, viêm phổi: 5-25%. - Gảy xương dài: 20-30% - Đa chấn thương, chấn thương đầu nặng: 25-50% - Chấn thương nặng, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp: 50-70% - Bỏng: thay đổi theo diện tích bỏng Bỏng 20%, dị hóa đạm 20% Bỏng 30%, dị hóa đạm 30% Bỏng 40%, dị hóa đạm 45% Bỏng 50%, dị hóa đạm 55% Bỏng 60%, dị hóa đạm 70% Bỏng 70%, dị hóa đạm 85% Bỏng 80%, dị hóa đạm 100% 3.1.1.3. Thời gian - Mức dị hóa đạm được biểu hiện qua mức mất nitrogen trong nước tiểu. Nồng độ nitrogen trong nước tiểu đạt điểm đỉnh vào ngày thứ 10 của bệnh, sau đó giảm và ở mức thấp nhất vào ngày 30-35. Sau ngày 10, dự trữ nitrogen trong cơ thể (cơ, nội tạng…) đã cạn kiệt và can thiệp ở thời điểm này thường ít hiệu quả.  Thời điểm can thiệp dinh dưỡng còn hiệu quả phải trước ngày 10 của bệnh 3.1.1.4. Biểu hiện - Khó lành vết thương. - Giảm đáp ứng miễn dịch - Giảm albumin máu - Tăng tổng hợp acute phase protein (CRP, glycoprotein…) - Giảm khả năng đông máu - Giảm chức năng ruột và thay đổi hệ vi khuẩn ruột - Mất cơ - Giảm chức năng cơ hô hấp 3.1.1.5. Hậu quả - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS: systemic inflammatory response syndrome). Triệu chứng:  Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C  Nhịp tim > 90 (lần/phút)  Nhịp thở > 20 (lần/phút)  PaC0 2 < 32mmHg (tăng thông khí)  Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 hoặc có >10% band Neutrophiles - Suy đa cơ quan (MODS: multiple organ dysfunction syndrome): suy phổi, suy gan, suy ruột, suy thận, thiếu máu và suy cơ tim là muộn nhất. Biểu hiện lâm sàng:  Cung lượng tim cao  0 2 tiêu thụ thấp  Tăng SaO 2 tỉnh mạch  Cân bằng dịch ( + ) (tức vào cao hơn ra)  Giảm albumin/máu  Tử vong 3.1.2. Yếu tố khởi động quá trình hội chứng SIRS và MODS 1 - Tổn thương hàng rào ruột (gut barrier function): cho phép vi khuẩn có hại trong đường ruột xâm nhập vào hệ lympho gan, vào máu và gây nhiễm khuẩn huyết. - Tăng đường huyết dẫn đến ứ mỡ gan do tăng tân tạo mỡ và rối loạn nội môi do tăng sản xuất C0 2 . - Tình trang tăng dị hóa đam không được bù đắp dẫn đến hậu quả suy giảm miễn dỊch, mất cơ… 3.2. Chiến lược can thiệp dinh dưỡng cải thiện tiên lượng, gồm 3 phần 1 - Phần 1: Tăng miễn dịch đường tiêu hóa bằng cách  Nuôi ăn đường tiêu hóa sớm.  Bổ sung chất tăng miễn dịch như Probiotic và prebiotic, Glutamin, Omega 3, Selen. - Phần 2: Ổn đỊnh đường huyết bằng cách kiểm soát tải đường (Glycemic load), bằng thuốc (Insulin). - Phần 3: Nhanh chóng nuôi dưỡng đủ nhu cầu, phù hợp bệnh lý để bù đắp tình trạng tăng dị hóa đạm bằng qua đường tiêu hóa, đường tỉnh mạch hay phối hợp cả hai đường. 3.2.1. Tăng miễn dịch đường tiêu hóa 1 3.2.1.1. Nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm 3.2.1.1.1. Chỉ định nuôi ăn qua sonde 2 - Không có khả năng ăn đường miệng trong vòng 3 ngày - Hay có tổng số điểm NRS (Nutritional Risk Screening) ≥ 3 Điểm TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG 0 Bình thường 1 Mất>5% cân/ 3tháng, hay ăn < 50-75% nhu cầu 2 Mất>5% cân/2tháng, hay BMI 18.5-20.5 và mệt mỏi, hay ăn 25- 60% nhu cầu 3 Mất>15% cân/3 tháng, hay BMI<18.5 và mệt mỏi, hay ăn 0-25% nhu cầu ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TĂNG NHU CẦU DINH DƯỠNG 0 Không tăng nhu cầu 1 Gảy cổ xương đùi, xơ gan, COPD có biến chứng cấp, tiểu đường phải lọc thận, ung thư 2 Phẩu thuật lớn vùng bụng, strock, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính, suy thận cần điều trị thay thế, viêm tụy hoại tử 3 Chấn thương đầu, ghép tủy, bệnh có APACHE >10, 1 TUỔI ≥70 3.2.1.1.2. Thời điểm bắt đầu nuôi 3 - Trong vòng 24 giờ đầu nhập viện - Sinh hiệu ổn  Huyết áp động mạch trung bình (MAP) > 60 mmHg (không cần tăng liều vận mạch, điện giải)  SaO2 > 95% với O2 cấp < 60% - Nước điện giải cân bằng - Tưới máu mô tốt 3.2.1.2. Bổ sung chất tăng miễn dịch đường tiêu hóa - Prebiotic: FOS (Fructo Oligo Saccharide), GOS (Galacto Oligo Saccharide) 4 . - Probiotic: 1800 tỷ Lactobacillus, Bifidobacterium, streptococcus salivarius 4 . - Glutamin: 0.2-0.4g/kg Glutamin hay 0.3-0.6g/kg Alanyl Glutamin 5 - Omega 3: 25-30 g/ngày 6 - Selen: 800-1000 g/ngày 7 - Arginine: 30 g 3.2.2. Ổn định đường huyết 1 3.2.2.1. Mục tiêu kiểm soát đường huyết - Thông thường: 80-120 mg/dl. - Tăng glucose/máu do stress: 100-150 mg/dl - Đái tháo đường: 80-120 mg/dl 3.2.2.2. Kiểm soát đường máu bằng tổng tải đường của dung dịch nuôi ăn 60- 80g/ngày 3.2.2.2.1. Chỉ số đường thực phẩm (Glycemic index) 8 - Định nghĩa: là khả năng làm tăng đường máu của thực phẩm chứa 10-15 carbohydrate, được so với chuẩn là glucose hay bánh mì trắng. - Cách xác định: Diện tích dưới đường nối các giá trị Glucose máu của người được cho ăn 10-50 g carbohydrate thực phẩm tại thời điểm 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 phút và so với diện tích chuẩn của người được cho ăn 10-50 glucose hay bánh mì (100) - Phân loại chỉ số đường Thấp ≤ 55 Trung bình 56-69 Cao ≥ 70 - 3.2.2.2.2. Tải đường (Glycemic load) 8 - Công thức tính: Chỉ số đường/100  Lượng carbohydrate/phần/phần - Phân loại glycemic load Thấp ≤ 10 Trung bình 11-19 Cao ≥ 20 3.2.2.2.3. Tính tổng thể tích dung dịch nuôi ăn theo chỉ số đường (GI) và tải đường (GL) - Tổng tải đường của dung dịch nuôi ăn: 60-80g/ngày - Một phần thể tích dung dịch có : 10g carbohydrate - Số phần dung dịch/ngày theo mức chỉ số đường (GI) Loại chỉ số đường Tải đường/phần (g) Số phần/ngày Cao (70-100) 7-10 6-8 Trung bình (56-69) 6-7 10-12 Thấp (≤ 55) 5 16 - Thể tích dung dịch/ngày theo mức chỉ số đường (GI) Lượng cho phép Năng lượng thiếu với nhu cầu 1500kcal g ml muỗng (kcal) Chỉ số GI cao Glucerna 346 1574 40 -74 Diabetcare 383 1742 38 -242 Chỉ số GI trung bình Peptamen 187 851 20 649 Enaz 178 808 21 692 Isocal 180 819 10 681 Ensure 228 1035 25 465 Goldencare 175 794 16 706 Enplus 167 758 19 742 Chỉ số GI thấp Nepro1 123 557 17 943 3.2.2.3. Kiểm soát đường máu bằng Insulin 9 . 3.2.2.3.1. Nuôi tỉnh mạch - Loại insulin: Insulin regular - Liều: theo mức glucose/máu  110-150 mg/dl: 0.1 IU/ g hay 1 IU/10g glucose  > 150 mg/dl: 0.15 IU/ g hay 1 IU/6.7g glucose.  > 300 mg/dl:  Ngưng truyền Glucose.  Ổn dịnh glucose máu đến Glucose/smáu <200 mg/dl  Béo phì: 0.1 IU/0.5 g hay 1 IU/5g glucose  Tiểu đường type 1: 0.1 IU/2 g hay 1IU/20g glucose - Điều chỉnh liều insulin khi chưa đạt mục tiêu Giờ thứ 24-48  Dung dịch nuôi tỉnh mạch  Tăng 0.05 đơn vị insulin /g glucose, nhưng ≤ 0.2 đơn vị Insulin /g glucose  Nếu glucose/s vẫn cao với liều 0.3 IU/g hay 1 IU/3g glucose  Tiêm Insulin tỉnh mạch, ngoài dịch pha,  Tiêm Insulin dưới da  Liều insulin tiêm dưới da Glucose máu (mg/dl) Regular insulin tiêm dưới da (đơn vị) 150-200 201-250 251-300 301-350 >350 1-2 2-4 3-6 4-8 5-10  Liều insulin tiêm tỉnh mạch Glucose máu (mg/dl) Regular insulin tiêm tỉnh mạch (đơn vị/ giờ) > 400 351-400 301-350 250-300 200-249 150-199 120-149 100-119 80-99 < 80 8.0 6.0 4.0 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.0 0.0 Giờ thứ 48-72 , glucose/máu > 200 mg/dl Chế độ Insulin Insulin/dịch nuôi Insulin/dịch nuôi + Insulin tiêm dưới da Insulin/dịch nuôi+Insulin tiêm tỉnh mạch Dung dịch nuôi Thêm 0,05 IU/1g glucose, ≤0,2IU/1g glucose.  1,5 liều  1,5 liều Tiêm dưới da  2 liều Tiêm tỉnh mạch  1,5 liều 3.2.3. Cung cấp đủ đạm, năng lượng để bù đắp tình trạng tăng dị hóa đạm bằng nuôi tỉnh mạch hay nuôi qua sonde hay phối hợp cả hai 1 3.2.3.1. Nhu cầu dinh dưỡng 1 3.2.3.1.1. Năng lượng 3 - Pha cấp ≤ 20-25 kcal/kg/ngày. - Pha hồi phục 25- 30 kcal/kg/ngày. - Phải cấp ≥ 60% nhu cầu vào ngày thứ 3 và đạt 100% nhu cầu vào ngày thứ 4. 3.2.3.1.2. Đạm 10 Tính bằng g/kg/ngày, thay đổi theo tình trạng bệnh Bệnh Tối thiểu Tối đa Viêm tụy cấp 1.2 1.5 Viêm gan do rượu 1.1 1.2 Suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) 1.5 2.0 Nhiễm trùng huyết, đa stress 1.5 2.0 Bỏng < 20% diện tích da 1.5 2.5 Bỏng 20-40% diện tích da 1.5 3 Ung thư 1.0 1.5 Viêm tụy mãn 1.5 2.0 Xơ gan 1.0 1.2 Suy gan 1.1 1.5 Viêm gan cấp 1.3 1.5 HIV ổn định 0.8 1.25 HIV có triệu chứng 1.5 2.0 Phẩu thuật lớn 1.2 1.5 Hậu phẩu không biến chứng 1.0 1.3 Refeeding Syndrome 1.2 1.5 Nhiễm trùng huyết tuần 1 1.3 1.7 Nhiễm trùng huyết tuần 2 1.5 2.0 Loét (cần lành vết thương) 1.5 2.5 3.2.3.1.3. Béo Chiếm 20-25% năng lượng khẩu phần. Riêng tắt mật, viêm tụy cấp cần hạn chế béo 20-30g/ngày 3.2.3.1.4. Dịch - Nhu cầu cơ bản 16-30 tuổi: 40 ml/kg/ngày 25-55 tuổi: 35 ml/kg/ngày 56-65 tuổi: 30 ml/kg/ngày 65 tuổi: 25 ml/kg/ngày - Nếu có mất qua đường bất thường như dò tiêu hóa Nước nhu cầu = Nước mất qua dò + Nước tiểu + Nước mất không nhận biết (500 ml) - Nếu có sốt thì cộng thêm 100-150 ml/ngày cho mỗi độ trên 38 0 C 3.2.3.1.5. Điện giải 3.2.3.1.6. Nhu cầu Nhu cầu/ ngày Bất thường NaCl (meq) 60-80 Suy gan thận: 30 – 40 Na/s > 150 meq/l: 0 Na/s thấp: 120 – 140 K 40 Suy thận, tăng K/s: 10 – 20 (meq) K/s > 5,7: 0 Tăng mất do lợi tiểu, SDD: 60-120 Acetate 20 – 40 Acidosis, tiêu chảy: 100 – 120 P (mmol) 10 – 20 Suy dinh dưỡng: 30 – 40 Suy thận, tăng P/máu: 0 – 5 Mg (meq) 8 – 16 Suy dinh dưỡng, tiêu chảy: 24 – 40 Suy thận, tăng Mg/s: 0 – 8 Ca (meq) 4,5 – 9 Tăng Ca/máu: 0 Ca/máu thấp: 13.5 3.2.3.1.7. Dịch mất qua dẫn lưu [...]... dưỡng chất d a,b,c đúng 4 Bệnh nhân 75 tuổi, BMI= 19, bị gảy cổ xương đùi, tổng trạng kém cần được đặt sonde nuôi ăn a Đúng b Sai 5 Bệnh nhân 50 tuổi, 60kg được nuôi 1800 kcal/ ngày, đạm 60g/ngày nhưng cân giảm 1kg/ 2 ngày ( không dùng lợi tiểu), Albumine /s là 20g/l Vậy mức độ kém hấp thu của bệnh nhân xếp vào loại 6 7 8 9 a Thấp b Trung bình c Cao d Rất cao Hãy sắp xếp mức hấp thu các loại dinh dưỡng. .. Tăng lipid máu Dinh dưỡng ở giai đoan chuyển tiếp Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde - Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy dinh dưỡng Qua sonde + Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24 giờ + Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptide hoặc acid amin) Qua tĩnh mạch + Cấp phần năng lượng và dưỡng chất còn thiếu... lượng và dưỡng chất còn thiếu + Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa + Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày - Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy dinh dưỡng + Tốc độ bắt đầu nuôi qua sonde là 30 ml/giờ + Thời gian kéo dài gấp đôi Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng Loại thức ăn - Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt sau đó là... dung dịch nuôi theo mức độ kém hấp thu 11 Điểm Mức độ kém Nuôi dưỡng hấp thu Thực phẩm 0 Thấp Đạm nguyên 2-6 Trung bình - Giàu MCT, đạm nguyên Súp, Isocal, Glucerna, Ensure, Enplus, Enaz - Isocal Cao - Nuôi < 50% nhu cầu  peptide, - Pregestimil, Peptamen MCT - Peptide, MCT Pregestimil, Peptamen Rất cao - < 60% nhu cầu, Nuôi tỉnh mạch Nuôi tỉnh mạch 7-14 >15 Điện giải đường tiêu hóa Tình trạng bệnh: Suy... Ensure, Enplus…) e a< d < b < c Loại béo nào có thể truyền đường tỉnh mạch ngoại biên a Béo 20% b Béo 10% c Cả 2 loại Khi bệnh nhân có tăng triglycerid, nên truyền loại béo a Béo 10% b Béo 20% c Có Omega 3 d b và c Khi nuôi dưỡng đường tỉnh mạch, cách truyền nào có hiệu quả nuôi dưỡng tốt nhất a Đạm, đường, béo được truyền cùng lượt và đúng tốc độ (liên tục và 3 trong 1) b Đạm truyền trước, kế đó là... phải ngưng béo 3.2.3.3.2 Chọn lưa dung dịch nuôi tỉnh mạch 3.2.3.3.2.1 Theo đường nuôi Ngoại biên - Đặc điểm: Áp suất thẩm thấu ≤ 900 mosm/l - Dung dịch nuôi: Glucose: 5%, 10%, 15% Béo nhũ tương 10, 20% Đạm 5, 10% Trung ương - Đặc điểm: Áp suất thẩm thấu > 1500 mosm/l - Dung dịch nuôi: Glucose: 20%, 30%, 50% Béo nhũ tương 10, 20% Đạm 5, 10%, 15% 3.2.3.3.2.2 Theo bệnh Suy tim: Hạn chế dịch, Na Suy thận... tiêu nuôi dưỡng bệnh nhân nặng là ngăn sự tiến triển của a Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) b Suy đa cơ quan (MODS) c Cả hai d Không câu nào đúng 2 Yếu tố khởi động SIRS và MODS là a Tổn thương hàng rào ruột b Tăng đường huyết c Tình trạng tăng dị hóa đạm không được bù đắp dẫn đến hậu quả suy giảm miễn dịch, mất cơ… d a,b,c đúng 3 Chiến lược can thiệp a Nâng miễn dịch đường tiêu hóa bằng cách nuôi. .. Iodine 100 G Fluoride 3.2.3.2 1 mg Nuôi ăn qua sonde3 3.2.3.2.1 Đường nuôi < 4 tuần : mũi dạ dày ≥ 4 tuần : mỡ dạ dày, tá tràng ra da 3.2.3.2.2 Chọn lưa dung dịch nuôi dựa theo Tình trạng hấp thu: Đánh giá tình trạng kém hấp thu theo ASPEN 11 Điểm 0 2 3 4 Tiêu chảy (300ml/ngày, 4 lần/ngày) Hiếm ≥ 3 lần/tuần Mỗi ngày Dùng thuốc cầm tiêu chảy Không Có Mất cân mặc dù nuôi đủ nhu cầu (25Không 35kcal, 1g...   Giảm tốc độ nuôi, 10 ml/giờ   + Erythromycin 200-250 mg IV hay sonde, mỗi 6 giờ/2 ngày + Metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, 4 ngày    Nuôi qua hổng tràng   Nuôi tỉnh mạch Tắt ống 3.2.3.3 Amylase pha nước bơm rửa Nuôi ăn đường tỉnh mạch12 3.2.3.3.1 Dưỡng chất cơ bản Đạm Là acid amin với - Tỷ lệ acid amin cần thiết : không cần thiết = 0.7-1 - Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ - Bắt đầu truyền 0.5... Phải bảo đảm tốc độ truyền các loại đạm, đường, béo - Khi truyền Glucose ≤ 3.7g/kg/giờ có thể ngưng nuôi tỉnh mạch ngay mà không cần giảm liều dần, đường máu sẽ về ngay bình thường như trước truyền trong vòng 60 phút.14-15 3.2.3.3.4 Biến chứng khi nuôi ăn tỉnh mạch Do catheter - Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương - Tràn khí, máu màng phổi - Dò động tĩnh mạch - Tổn thương ống ngực . dịch đường tiêu hóa - Prebiotic: FOS (Fructo Oligo Saccharide), GOS (Galacto Oligo Saccharide) 4 . - Probiotic: 1800 tỷ Lactobacillus, Bifidobacterium, streptococcus salivarius 4 . - Glutamin:. liệu tham kh o 1. Block A.S, Mueller C. Enteral and Parenteral Nutrition Support trong “Krause's Food, Nutrition & Diet Therapy. Maham L.K; Escott-Stump, W.B Saunders Company, USA,. E, et al. Glucose response to abrupt initiation and discontinuation of total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1993;17:65–7. 15. Wagman LD, Newsome HH, Miller KB, Thomas RB,Weir