BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI NHỮ VĂN PHƯƠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH THEO PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT TẠI HUYỆN BÌNH GIANG, TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH Mã số : 60.34.05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ðỗ Văn Viện HÀ NỘI - 2012 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… i LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dung ñược trình bày trong luận văn này là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập từ Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang và các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp ñồng KCB với BHXH huyện. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn này. Người cam ñoan Nhữ Văn Phương Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… ii LỜI CẢM ƠN Tác giả xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo thuộc Khoa Quản trị kinh doanh, Viện ñào tạo sau ðại học trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội ñã tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và ñặc biệt là các thầy cô giáo trong Bộ môn Quản trị những người ñã truyền ñạt cho tôi nhiều kiến thức và ñã tạo ñiều kiện giúp tôi hoàn thành bản luận văn này. ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến PGS.TS. ðỗ Văn Viện ñã hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn. Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang, Bệnh viện ña khoa huyện Bình Giang ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tác giả rất mong nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể bổ sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2012 Nhữ Văn Phương Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… iii MỤC LỤC LỜI CAM ðOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC SƠ ðỒ vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii 1. ðẶT VẤN ðỀ 1 1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1 1.2 Mục tiêu nghiên cứu ñề tài 2 1.2.1 Mục tiêu chung 2 1.2.2. Mục tiêu cụ thể 2 1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI 4 2.1 Cơ sở lý luận 4 2.1.1 Một số khái niệm 4 2.1.2 Cơ sở lý luận về BHYT 7 2.1.3 Quản lý quỹ BHYT 13 2.1.4 Quản lý quỹ KCB BHYT theo ñịnh suất 25 2.1.5. Cân ñối quỹ BHYT khám, chữa bệnh theo ñịnh suất 32 2.2 Cơ sở thực tiễn 35 2.2.1 Kinh nghiệm tổ chức thanh toán BHYT KCB theo ñịnh suất ở một số nước và lãnh thổ trên thế giới 35 2.2.2 Kinh nghiệm thực hiện khoán ñịnh suất ở Việt Nam 37 2.3 Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan ñến ñề tài 38 3. ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 41 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… iv 3.1.1 ðiều kiện tự nhiên 41 3.1.2 ðiều kiện kinh tế - xã hội 41 3.2 Quá trình hình thành và phát triển BHXH huyện Bình Giang 42 3.2.1 Chức năng nhiệm vụ của các bộ phận 42 3.2.2 Số lượng người tham gia BHYT trên ñịa bàn huyện Bình Giang 43 3.2.3 Hệ thống quản lý quỹ KCB BHYT huyện Bình Giang 44 3.3 Phương pháp nghiên cứu 46 3.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 46 3.3.2 Phương pháp phân tích 47 3.3.3 Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích nghiên cứu 48 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 49 4.1 Thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT ở huyện Bình Giang 49 4.1.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT 49 4.1.2 Quản lý, sử dụng quỹ 50 4.1.3 Mức thanh quỹ bảo hiểm y tế 52 4.2 Thanh toán BHYT KCB theo phương thức khoán ñịnh suất tại huyện Bình Giang 53 4.2.1 Tình hình khoán ñịnh suất 53 4.2.2 Kết quả sử dụng quỹ BHYT KCB theo phương thức khoán ñịnh suất 63 4.2.3 Cân ñối quỹ ñịnh suất 77 4.2.4 Khả năng quản lý quỹ BHYT KCB theo dịnh suất 79 4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng ñến quản lý quỹ BHYT KCB theo ñịnh suất tại Bình Giang 81 4.2.6 ðánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT KCB theo ñịnh suất tại Bình Giang 83 4.2.7 Hạn chế, tồn tại 87 4.3 ðịnh hướng và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT KCB theo phương thức khoán ñịnh suất tại huyện Bình Giang 92 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… v 4.3.1 Quan ñiểm và ñịnh hướng 92 4.3.2 Giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT KCB theo khoán ñịnh suất tại huyện Bình Giang những năm tới 94 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 105 5.1 Kết luận 105 5.2 Kiến nghị 106 TÀI IỆU THAM KHẢO 108 PHỤ LỤC 1 110 PHỤ LỤC 2 120 PHỤ LỤC 3 121 PHỤ LỤC 4 123 PHỤ LỤC 5 124 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… vi DANH MỤC BẢNG STT Tên Bảng Trang Bảng 3.1 Số người tham gia BHYT 44 Bảng 3.2 Hệ thống cơ sở KCB có ñăng ký KCB BHYT 45 Bảng 4.1 Tình hình thu BHYT qua các năm 50 Bảng 4.2 Cơ sở ký hợp ñồng KCB theo ðS tại huyện Bình Giang 54 Bảng 4.3 Nhóm ñối tượng khoán ñịnh suất 55 Bảng 4.4 Quỹ ñịnh suất ñược sử dụng chung cho cả bệnh viện và trạm y tế xã 57 Bảng 4.5 Quỹ ñịnh suất ñược sử dụng tại trạm y tế 58 Bảng 4.6 Mức chi phí bình quân sử dụng trong thanh toán trực tiếp 60 Bảng 4.7 Chi phí khám chữa bệnh BHYT từ năm 2009 ñến năm 2011…… 63 Bảng 4.8 Tổng hợp chi phí KCB nội trú 64 Bảng 4.9 Số ngày ñiều trị trung bình trên ñợt ñiều trị 65 Bảng 4.10 Chi phí trung bình một ñợt ñiều trị nội trú 66 Bảng 4.11 Chi phí KCB ngoại trú tại bệnh viện ña khoa huyện 67 Bảng 4.12 Chi phí trung bình một ñợt ngoại trú 67 Bảng 4.13 Chi phí KCB tại tuyến xã 68 Bảng 4.14 Chi phí trung bình một ñợt ñiều trị ngoại trú 69 Bảng 4.15 Số lượt sử dụng cận lâm sàng 70 Bảng 4.16 Số lượt sử dụng chẩn ñoán hình ảnh 71 Bảng 4.17 Số lượt xét nghiệm 72 Bảng 4.18 Số lượng bệnh nhân phẫu thuật 73 Bảng 4.19 Số lượt chuyển viện ngoại trú và nội trú 74 Bảng 4.20 Chi phí KCB phát sinh ngoài ñơn vị 76 Bảng 4.21 Cân ñối quỹ BHYT qua các năm 77 Bảng 4.22 ðánh giá khả năng quản lý quỹ KCB theo ñịnh suất 80 Bảng 4.23 Một số chỉ số ảnh hưởng ñến chi phí KCB ñịnh suất 82 Bảng 4.24 Ảnh hưởng cơ chế khoán ñịnh suất ñến chất lượng KCB BHYT 83 Bảng 4.25 Số người bệnh có thẻ ñi KCB trả lời KCB theo ñịnh suất 87 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… vii DANH MỤC SƠ ðỒ STT Tên Sơ ðồ Trang Sơ ñồ 3.1. Hệ thống quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Bình Giang 45 Sơ ñồ 4.1: Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT 62 Sơ ñồ 4.2: Phân luồng KCB theo tuyến 98 Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Uỷ ban nhân dân HðND Hội ñồng nhân dân PTTT Phương thức thanh toán TW Trung ương DVKT Dịch vụ kỹ thuật CLS Cận lâm sàng PT Phẫu thuật TT Thủ thuật PHCN Phục hồi chức năng TYT Trạm y tế Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 1 1. ðẶT VẤN ðỀ 1.1 Tính cấp thiết của ñề tài Trong những năm vừa qua cùng với thay ñổi nhanh chóng của ñất nước về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. ðời sống của người dân không ngừng ñược cải thiện, mức sống của ñại bộ phận người dân nước ta ñang ngày càng ñược nâng cao, ñiều ñó có sự ñóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của ðảng và Nhà nước, ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa nhân ñạo, có tính chia sẻ cộng ñồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Sau 20 năm thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội ñang thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo phương thức phí dịch vụ. Theo phương thức này, cơ quan bảo hiểm thanh toán căn cứ vào chi phí thực tế bệnh viện ñã cung cấp cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy tình trạng lạm dụng quỹ BHYT dẫn ñến chi phí ngày càng gia tăng và hậu quả là không cân ñối ñược thu-chi quỹ KCB BHYT một cách nặng nề. Hệ quả là BHYT Việt Nam ñang phải ñối mặt với tình trạng bội chi quỹ liên tục. Vì vậy, thực hiện một phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới ñang là một trong các yêu cầu cấp thiết, hàng ñầu của quá trình xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT ở nước ta nói chung và huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương nói riêng. ðể thực hiện mục tiêu này, ñồng thời tăng cường hơn nữa công tác quản lý, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, mở rộng và ñảm bảo ngày càng tốt quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, cần phải có một phương pháp thanh toán nào ñạt ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế nhưng vẫn ñảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám, chữa bệnh [...]... c kinh t ………………………… 2 - ðánh giá th c tr ng công tác qu n lý qu BHYT khám ch a b nh theo phương th c khoán ñ nh su t huy n Bình Giang t nh H i Dương, phát hi n nguyên nhân nh hư ng làm h n ch ñ n qu n lý qu BHYT theo ñ nh su t c a huy n - ð nh hư ng và ñ xu t gi i pháp tăng cư ng qu n lý qu BHYT KCB theo ñ nh su t huy n Bình Giang t nh H i Dương trong nh ng năm t i 1.3 ð i tư ng và ph m vi nghiên c... BHYT, do ñó t l chuy n vi n cao, cơ s nh n qu khoán ñ nh su t không th ki m soát ñư c chi phí tuy n trên, ñ c bi t khi tuy n trên v n thanh toán theo phương th c phí d ch v d n ñ n vư t qu ñ nh su t V i m c ñích kh c ph c như c ñi m và qu n lý t t qu b o hi m y t , tôi l a ch n nghiên c u ñ tài “Qu n lý qu b o hi m y t khám ch a b nh theo phương th c khoán ñ nh su t t i huy n Bình Giang t nh H i Dương ... toán BHYT là m t trong 3 ch c năng quan tr ng c a BHYT g m: thu phí, qu n lý, ñi u ti t qu và ñ m b o cung ng d ch v cho ngư i tham gia BHYT Phương th c thanh toán chi phí KCB trong BHYT là hình th c hay cơ ch ñư c qu BHYT áp d ng ñ chi tr cho ngư i tham gia BHYT hay cho cơ s y t th c hi n vi c cung ng các d ch v y t theo ph m vi quy n l i cho ngư i b nh BHYT Theo Lu t BHYT hi n t i ñang áp d ng 3 phương. .. cơ s y t áp d ng phương th c thanh toán theo ñ nh su t Cơ s thanh toán: chi phí các d ch v k thu t y t ñư c tính theo b ng giá d ch v k thu t c a cơ s y t ñư c cơ quan có th m quy n phê duy t theo quy ñ nh c a pháp lu t v thu vi n phí; chi phí v thu c, hóa ch t, v t tư y t ñư c tính theo giá mua vào c a cơ s y t ; chi phí v máu, ch ph m máu ñư c thanh toán theo giá quy ñ nh c a B Y t Xác ñ nh qu khám. .. Lu t BHYT quy ñ nh vi c qu n lý, s d ng qu BHYT c th : - Qu b o hi m y t ñư c qu n lý t p trung, th ng nh t, công khai, minh b ch và có s phân c p qu n lý trong h th ng t ch c b o hi m y t - Chính ph quy ñ nh c th vi c qu n lý qu b o hi m y t ; quy t ñ nh ngu n tài chính ñ b o ñ m vi c khám b nh, ch a b nh b o hi m y t trong trư ng h p m t cân ñ i thu, chi qu b o hi m y t - Qu b o hi m y t ñư c s... o hi m y t Giám ñ nh b o hi m y t là ho t ñ ng chuyên môn do t ch c b o hi m y t ti n hành nh m ñánh giá s h p lý c a vi c cung c p d ch v y t cho ngư i tham gia b o hi m y t , làm cơ s ñ thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t Thanh toán gi a cơ quan B o hi m xã h i v i cơ s khám, ch a b nh BHYT là thanh toán chi phí khám ch a b nh cho ngư i tham gia BHYT trên cơ s h p ñ ng khám ch... a b nh cho cơ s y t ñăng ký khám b nh, ch a b nh ban ñ u: - ð i v i cơ s y t th c hi n khám b nh, ch a b nh ngo i trú và n i trú ñư c s d ng 90% qu khám b nh, ch a b nh tính trên t ng s th ñăng ký t i cơ s y t ñ : + Chi khám b nh, ch a b nh t i cơ s y t ; + Chi khám b nh, ch a b nh t i các cơ s khác ñ i v i trư ng h p ngư i b nh ñư c chuy n tuy n, c p c u, khám b nh, ch a b nh theo y u c u riêng và... h p b nh hay nhóm b nh d a trên quy ñ nh c a pháp lu t v thu vi n phí hi n hành B Y t hư ng d n th c hi n thí ñi m thanh toán theo trư ng h p b nh hay nhóm b nh Phương th c n y có nh ng ưu, như c ñi m sau: Ưu ñi m Phương th c n y d a trên chuyên môn v Y là ch y u, căn c vào phân lo i b nh, nhóm b nh ñ ñưa ra các m c chi phí BHYT cho lo i, nhóm ñó ði u ñó ñ ng nghĩa v i vi c ch quan tâm duy nh t vào... toán theo phí d ch v ; thanh toán theo ñ nh su t và thanh toán tr n gói theo ca b nh Thanh toán theo giá d ch v là hình th c thanh toán d a trên chi phí c a các d ch v y t mà ngư i b nh có th B o hi m y t s d ng Chi phí v thu c, v t tư tiêu hao y t , d ch truy n ñư c thanh toán theo giá mua vào c a cơ s khám ch a b nh; chi phí v máu, ch ph m máu ñư c thanh toán theo giá quy ñ nh Chi phí các d ch v y t... s khám ch a b nh do c p có th m quy n phê duy t theo quy ñ nh v thu vi n phí Trư ng ð i h c Nông nghi p Hà N i – Lu n văn th c sĩ khoa h c kinh t ………………………… 20 Thanh toán theo giá d ch v ñư c áp d ng trong các trư ng h p sau: - Cơ s y t chưa áp d ng phương th c thanh toán theo ñ nh su t; - Ngư i b nh có th BHYT không ñăng ký khám b nh, ch a b nh ban ñ u t i cơ s y t ñó; - M t s b nh, nhóm b nh hay . VĂN PHƯƠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH THEO PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT TẠI HUYỆN BÌNH GIANG, TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Chuyên ngành : QUẢN. vượt quỹ ñịnh suất. Với mục ñích khắc phục nhược ñiểm và quản lý tốt quỹ bảo hiểm y tế, tôi lựa chọn nghiên cứu ñề tài Quản lý quỹ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh theo phương thức khoán ñịnh suất. quản lý quỹ BHYT theo phương thức khoán ñịnh suất tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương. - Phạm vi nghiên cứu + Về không gian: Luận văn nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình