1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Yếu tố dịch tễ học – lâm sàng của ung thư phổi Ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao nhất và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong tất cả các bệnh ung thư. Về mặt chẩn đoán, ung thư phổi nguyên phát được chia thành nhóm ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC: non-small cell lung cancer) và ung thư phổi tế bào nhỏ. Trên thế giới, trong số khoảng 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán hằng năm, ung thư phổi chiếm 1,61 triệu trường hợp (12,7% ), với 1,38 triệu trường hợp tử vong (1) . Tại Mỹ, ước tính có khoảng 215.000 trường hợp bệnh mới và 161.000 bệnh nhân ung thư phổi chết trong năm 2008 (2) . Điều đáng chú ý là ngày nay phần lớn các trường hợp ung thư phổi được phát hiện tại các nước đang phát triển, với sự gia tăng từ 31% trong tổng số ung thư phổi được chẩn đoán trên thế giới vào năm 1980 lên 55% vào thời điểm hiện nay (1) . Riêng tại khu vực Đông Nam Á, ung thư phổi chiếm hàng đầu của ung thư ở nam giới, với tỷ xuất bệnh mới là 29,6/100.000 dân, xếp trên cả ung thư gan (21,4/100.000) và ung thư đại trực tràng (15,2/100.000). Ở khu vực này, ung thư phổi của nữ giới xếp hàng thứ tư (11,9/100.000 dân) sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung và ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, ung thư phổi có tiên lượng rất xấu, là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư ở cả hai giới ở Đông Nam Á (ở nam là 26,3/100.000 dân, ở nữ là 10,4/100.000). 1.1 Nguyên nhân gây ung thư phổi Khói thuốc lá, chứa hơn 60 loại chất sinh ung như nitrosamine và benzopyrene, được xác định là nguyên nhân trực tiếp và quan trọng nhất gây nên ung thư phổi. Hút thuốc lá là nguyên nhân của 85 – 90% trong tổng số các trường hợp ung thư phổi trên toàn thế giới (3) . Nguy cơ trọn đời bị ung thư phổi của người không hút thuốc lá được ước tính khoảng 1,3 – 1,4 %; nguy cơ này sẽ gia tăng thành 17,2% ở người nam hút thuốc lá và 11,6% ở người nữ hút thuốc lá (4) . Tiếp xúc lâu dài với nicotine gây nên sự ức chế hoạt động của đáp ứng miễn dịch chống lại sự tăng sinh ác tính trong các mô phổi. Các chất 2 sinh ung có trong khói thuốc lá gây ra hàng chục ngàn kiểu đột biến trên DNA của tế bào, trong số đó có ít nhất 134 kiểu đột biến nằm trên các exon mã hóa protein (5) . Ngoài khói thuốc lá, tiếp xúc nghề nghiệp với các chất như asbestos, nickel, chromium và arsenic cũng làm tăng nguy cơ bị ung thư phổi. Các nghiên cứu cho thấy tiếp xúc với khí radon trong không khí là nguyên nhân gây ung thư phổi quan trọng thứ hai sau khói thuốc lá (6) . Khí radon không mùi vị, được tạo ra từ sự phân rã phóng xạ radium vốn xuất phát từ uranium có trong lớp vỏ trái đất. Các sản phẩm phân rã phóng xạ gây nên sự ion hóa các vật chất di truyền, từ đó xuất hiện các đột biến gen và ung thư. Gần đây có những bằng chứng gợi ý vai trò của virus trong việc gây ra ung thư phổi (7) . Các virus như human papillomavirus, simian virus 40 hay cytomegalovirus hiện diện trong mô ung thư phổi, được cho là đã gây nên sự rối loạn chu kỳ tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo lập trình, mở đường cho hiện tượng ung thư phổi xuất hiện. Chi tiết về các cơ chế phân tử mà virus khởi phát trong tế bào ký chủ để tạo nên các dạng ung thư, trong đó có ung thư phổi, là một lĩnh vực đang thu hút được rất nhiều nghiên cứu y sinh học trong thời gian qua. Tỷ lệ HPV dương tính trong mẫu ung thư phổi trung bình là 24,5%, dao động từ 15% ở Châu Âu và Bắc Mỹ cho đến 35,7% ở Châu Á (8) . Tất cả các kiểu ung thư phổi đều bị ảnh hưởng bởi các type virus nguy cơ cao là 16, 18, 31 và 33. Nguyên nhân di truyền của ung thư phổi mới chỉ được chú ý nghiên cứu trong thời gian gần đây. Ở cả người hút thuốc và không hút thuốc lá, tính đa hình thái của các gen có vai trò điều hòa chuyển hóa các chất sinh ung, kiểm soát quá trình sửa sai DNA và chu kỳ tế bào có thể có ảnh hưởng quan trọng vào tính mẫn cảm với ung thư phổi. Ví dụ, các nghiên cứu đã tìm ra ít nhất 3 gen trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 15 có liên quan với nguy cơ mắc ung thư phổi, đó là các gen CHRNA3, CHRNA5 và CHRNB4, mã hóa cho các tiểu đơn vị cấu trúc của thụ thể nicotinic acetylcholine (9, 10) . Một phân tích gộp của 23 nghiên cứu bao gồm 15.857 đối tượng cho thấy alen Proline tại codon 72 của P53 là một yếu tố nguy cơ ung thư phổi, đặc biệt trên người Châu Á, người da trắng và người hút thuốc lá (11) . 3 Chế độ ăn uống có thể cũng ảnh hưởng tới ung thư phổi. Ở chuột, thức ăn có nhiều gốc phosphate có thể hoạt hóa đường truyền tín hiệu AKT trong tế bào gây nên kích thích quá mức sự tăng sinh tế bào, thúc đẩy tiến triển của ung thư phổi (12) . Trái lại, một phân tích gộp của 22 nghiên cứu cho thấy trà xanh giúp giảm nguy cơ ung thư phổi (13) . 1.2 Chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư phổi Các triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi không hoàn toàn đặc hiệu, có thể cũng gặp trong các bệnh lý lành tính của phổi. Cần lưu ý rằng khoảng 10% trường hợp ung thư phổi không hề có triệu chứng nào khi được chẩn đoán, chỉ được phát hiện tình cờ trên phim phổi khi khám sức khỏe tổng quát. Khối u có thể phát triển bên trong khí đạo, gây khó thở do tắc nghẽn. Sự tắc nghẽn cũng làm ứ đọng các chất tiết, tạo điều kiện cho viêm phổi xuất hiện. Các khối u thường có hệ thống mạch máu cung cấp rất phong phú nhưng lại dễ vỡ, gây nên triệu chứng ho ra máu. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng khác bao gồm đau ngực, mệt mỏi, chán ăn, ngón tay dùi trống, tràn dịch màng phổi,… Với các triệu chứng gợi ý của ung thư phổi, trước tiên bệnh nhân nên được chụp X-quang phổi nhằm phát hiện các khối mờ hay hình ảnh dãn rộng trung thất (gợi ý sự xâm lấn hạch), xẹp phổi, đông đặc phổi do viêm hoặc hình ảnh tràn dịch màng phổi. Chẩn đoán xác định ung thư phổi chỉ được kết luận bằng kết quả khảo sát giải phẫu bệnh. Để có được bệnh phẩm phù hợp, sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc qua hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán thường được sử dụng. Dựa theo kết quả giải phẫu bệnh, ung thư phổi được chia thành 2 nhóm lớn với tiên lượng và điều trị khác nhau. Ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm 20%, hầu hết các trường hợp đã có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán và có tiên lượng rất xấu. Loại này thường xuất phát từ các khí đạo lớn và có diễn tiến rất nhanh. Ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 80%, bao gồm carcinôm tế bào vẩy, carcinôm tuyến và carcinôm tế bào lớn. Carcinôm tế bào vẩy thường xuất phát gần phế quản trung tâm, có hoại tử giữa khối u, 4 loại biệt hóa cao thường có tiến triển chậm hơn so với các dạng khác. Trái lại, carcinôm tuyến thường xuất phát ở vùng ngoại vi của mô phổi. PET-CT có thể được sử dụng cho phân giai đoạn ung thư phổi trong giai đoạn sớm, nhằm hạn chế các trường hợp phẫu thuật không cần thiết. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh PET-CT (98 bệnh nhân) với phương pháp phân giai đoạn truyền thống dựa vào CT scan bụng và xương (91 bệnh nhân), có 38 bệnh nhân trong nhóm PET-CT và 18 bệnh nhân trong nhóm còn lại không còn phẫu thuật được. Tổng cộng có 60 bệnh nhân trong nhóm PET-CT và 73 bệnh nhân trong nhóm còn lại được phẫu thuật mở lồng ngực, trong đó có 21 trường hợp trong nhóm PET-CT và có tới 38 trường hợp trong nhóm còn lại đã chịu phẫu thuật mở lồng ngực một cách vô ích (P = 0,05) (14) . PET- CT cũng hơn hẳn xạ hình xương trong chẩn đoán di căn xương trên bệnh nhân NSCLC. Ung thư phổi nguyên phát thường cho di căn sớm. Trên 75% trường hợp ung thư phổi mới được chẩn đoán đã có di căn xa hoặc di căn vùng khiến cho tiên lượng rất xấu (15) . Chính vì vậy,vấn đề chẩn đoán sớm ung thư phổi là một mục tiêu quan trọng mà các nghiên cứu hiện nay đang hướng tới, bằng cách tập trung vào việc phát hiện các thay đổi phân tử đặc hiệu cho ung thư phổi tại những vị trí có thể dễ dàng khảo sát như đường thở hay trong máu của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu so sánh các thay đổi nhiễm sắc thể bằng kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang giữa nhóm bệnh nhân carcinôm tại chỗ và nhóm loạn sản nặng do thuốc lá, hiện tượng lệch bội ở các nhiễm sắc thể 5p15.2, 7p12 và 8q24 xuất hiện trong 64% các trường hợp ung thư nhưng chỉ gặp ở 31% trong nhóm chứng (16) . Trong một nghiên cứu khác, mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể 3q liên quan có ý nghĩa với sự phát triển ung thư phổi (17) . Các nghiên cứu này cho thấy khả năng xét nghiệm phân tử có thể cho phép chẩn đoán sớm các trường hợp ung thư phổi ở những người thuộc nhóm nguy cơ cao, như nhóm bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và những người nghiện hút thuốc lá nặng. 5 1.3 Các yếu tố tiên lượng Tiên lượng rất xấu của ung thư phổi là do chẩn đoán thường chỉ thực hiện được trong giai đoạn trễ. Ở giai đoạn này, can thiệp phẫu thuật không còn khả thi hoặc hiệu quả rất hạn chế do tế bào ung thư đã xâm lấn hay di căn xa, bệnh nhân chỉ còn trông chờ vào các phác đồ hóa trị liệu dựa trên platinum, với nhiều tác dụng phụ đi kèm. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi chỉ khoảng 15%. Mặc dù cách phân giai đoạn kinh điển dựa theo lâm sàng – giải phẫu bệnh (hệ thống phân giai đoạn TNM) có ý nghĩa quan trọng cho tiên lượng và hướng dẫn điều trị, tuy nhiên trong ung thư phổi có rất nhiều trường hợp bệnh tiến triển rất nhanh dù được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Các yếu tố tiên lượng khác ở mức độ phân tử ngày càng được quan tâm nghiên cứu để tiên lượng cho bệnh nhân một cách chính xác hơn. Di căn hạch khiến cho tiên lượng của ung thư phổi không tế bào nhỏ xấu hơn. Chẩn đoán sớm tình trạng di căn hạch cần có những kỹ thuật phân tử nhạy và chuyên biệt cao. Trong những trường hợp di căn hạch ở giai đoạn rất sớm, khi mà lượng tế bào di căn còn rất ít thì chẩn đoán giải phẫu bệnh có thể chưa phát hiện được. Với những loại vi di căn hạch (0,2-2 mm), kỹ thuật giải phẫu bệnh thường quy khó phát hiện. Khi đó, chẩn đoán tình trạng vi di căn hạch có thể được thực hiện nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử. Ở bệnh nhân NSCLC giai đoạn I, chẩn đoán tình trạng vi di căn hạch có thể được thực hiện bằng khảo sát PCR định lượng cho RNA thông tin của gen CEACAM5 và PLUNC (18) . Thời gian sống thêm của bệnh nhân có biểu hiện của RNA thông tin trong tế bào hạch xấu hơn so với bệnh nhân không có biểu hiện 2 gen này. Tiềm năng di căn hạch và khả năng tăng sinh mạnh mẽ của NSCLC cũng có liên quan tới biểu hiện của survivin trong nhân tế bào (19) . Những bệnh nhân có survivin trong nhân âm tính và chỉ số Ki-67 thấp thì tiên lượng sống thêm tốt nhất, đặc biệt nếu không thuộc loại carcinôm tế bào vẩy. Tình trạng khuếch đại gen MET, được đánh giá bằng FISH, là một yếu tố tiên lượng độc lập trong NSCLC (20) . Trong số 431 trường hợp NSCLC được phẫu thuật, thời gian sống thêm trung vị cho nhóm có khuếch đại gen MET (gồm 48 bệnh nhân, 11%) chỉ 6 là 25,8 tháng so với 47,5 tháng của nhóm không có khuếch đại gen MET (gồm 383 bệnh nhân, 89%). Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF: vascular endothelial growth factor) đóng vai trò quan trọng trong sự tân tạo mạch và di căn của tế bào ung thư (21) . Trong cả NSCLC và SCLC, biểu hiện quá mức của VEGF là yếu tố tiên lượng xấu, làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân được chẩn đoán sớm trong giai đoạn I. Sử dụng VEGF để tiên lượng ung thư phổi trong giai đoạn sớm có thể giúp chọn bệnh nhân phù hợp cho hóa trị tấn công hoặc hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật (22) . 2. Các cơ chế bệnh sinh phân tử của ung thư phổi không tế bào nhỏ Đột biến EGFR trong NSCLC được báo cáo lần đầu tiên năm 2004 trên những bệnh nhân có đáp ứng với gefitinib (23, 24) . Gen EGFR nằm trên nhiễm sắc thể số 7, mã hóa cho protein cùng tên. Protein EGFR là một thụ thể ở màng tế bào, có hoạt tính tyrosine kinase khi được gắn và hoạt hóa bởi yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor: EGF). Trong tế bào bình thường, sự hoạt hóa EGFR cần thiết cho nhiều chức năng quan trọng của tế bào như quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào. Tuy nhiên, sự hoạt hóa quá mức do đột biến của gen có thể dẫn đến tăng sinh bất thường cũng như sự chuyển dạng tế bào. Quan trọng hơn nữa, những rối loạn hoạt động của EGFR do đột biến có thể dẫn đến bệnh lý ác tính. Đột biến xảy ra tại các exon 18 – 21, khiến cho protein EGFR luôn trong trạng thái hoạt hóa không phụ thuộc chất truyền tín hiệu là EGF. Do các đột biến rất đa dạng, kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA được coi là tốt nhất để khảo sát các đột biến EGFR. Thường gặp nhất là đột biến mất đoạn (deletion) xảy ra trên exon 19, kế đến là đột biến điểm L858R tại exon 21. Các đột biến thêm đoạn (duplication) trên exon 20 hay đột biến điểm trên exon 18 ít gặp hơn. Đặc biệt, đột biến hầu như chỉ gặp trên loại carcinôm tuyến, rất hiếm khi tìm thấy ở carcinôm gai – tuyến (25, 26) . Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân có mang đột biến EGFR rất khác nhau giữa các chủng tộc: Tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 3% ở người Mỹ, nhưng lên đến khoảng 32% ở người Nhật (24) , 36,4% ở Hàn Quốc (27) , 55% ở Đài Loan (28) và 57,4% ở Thái Lan (29) . Đột biến cũng thường tìm thấy hơn trên bệnh nhân 7 nữ so với bệnh nhân nam, trên bệnh nhân không có tiền căn hút thuốc lá so với người từng hút thuốc lá. Tỷ lệ đột biến cao tìm thấy trên người châu Á phù hợp với quan sát trong những thử nghiệm lâm sàng trước đây, trong đó bệnh nhân châu Á có đáp ứng cao hơn hẳn với điều trị đặc hiệu so với bệnh nhân Âu - Mỹ. Phương pháp thường được sử dụng nhất để phát hiện đột biến gen EGFR là giải trình tự chuỗi DNA (30, 31) . Đoạn gen quan tâm được khuếch đại bằng PCR nhờ những đoạn mồi đặc hiệu, sau đó trình tự DNA được phát hiện bằng máy giải trình tự tự động. Kỹ thuật này đòi hỏi phải có khoảng 30% DNA mang đột biến trong mẫu thử thì mới có thể phát hiện được (25) . Cần lưu ý là các tiêu bản mô bệnh học thường chứa các thành phần tế bào không đồng nhất gây khó khăn trong phân tích kết quả. Ngoài ra, một số bệnh nhân có u phổi đa ổ. Chính vì thế, việc lựa chọn vùng tế bào ung thư phù hợp cho phân tích kết quả đột biến gen là vai trò quan trọng của các chuyên gia giải phẫu bệnh. Nhờ đó quần thể tế bào có mang đột biến được làm giàu thêm, giúp tăng cơ hội phát hiện được đột biến gen bằng giải trình tự DNA. Mô cố định trong formalin và được vùi nến thường được chọn cho khảo sát đột biến, nhưng cần lưu ý bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách để có kết quả chính xác. Các bệnh phẩm cố định trong ethanol hoặc khử canxi, cũng như những bệnh phẩm có chứa quá nhiều mô hoại tử thì không nên dùng để phân tích đột biến gen. Các phương pháp khác bao gồm PCR phân tích tính đa hình chuỗi đơn (PCR-single- strand conformational polymorphism analysis), phân tích sản phẩm PCR dựa trên tính nóng chảy (high resolution-melting amplicon analysis), Scorpions amplified refractory mutation system,… So với giải trình tự chuỗi DNA, các phương pháp này có lợi điểm nhanh hơn và đảm bảo độ nhạy cũng như độ đặc hiệu khá cao. Tuy nhiên, các phương pháp này có thể bỏ sót các đột biến mới và cần đến giải trình tự chuỗi DNA để khẳng định lại các đột biến (25, 32, 33) . Erlotinib (biệt dược Tarceva của Roche) và gefitinib (biệt dược Iressa của Astrazeneca) là thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase của EGFR. Trên bệnh nhân châu Á, Iressa tỏ ra rất hiệu quả, đặc biệt nếu bệnh nhân có mang đột biến của EGFR. Một nghiên 8 cứu trên bệnh nhân Nhật Bản công bố năm 2008 cho thấy tỷ lệ sống thêm 1 năm là 79% (34) . Tháng 5/2008, nhóm tác giả của Mỹ công bố kết quả rất khả quan về hiệu quả của gefitinib khi được chỉ định ưu tiên cho bệnh nhân có mang đột biến của EGFR, với tỷ lệ sống thêm 1 năm là 73% và thời gian sống thêm trung vị là 17,5 tháng (35) . Ngay cả những trường hợp đã có di căn não, erlotinib và gefitinib cũng tỏ ra có hiệu quả trên bệnh nhân có mang đột biến EGFR (36) . Cả erlotinib và gefitinib đều có khả năng gắn lên vùng tyrosine kinase của phân tử EGFR để cạnh tranh với ATP, vì vậy ngăn cản được sự phosphoryl hóa của phân tử đích. Các kết quả nghiên cứu nhằm tìm ra những chỉ điểm sinh học cho đáp ứng với thuốc ức chế đặc hiệu EGFR cho thấy tình trạng đột biến gen EGFR chính là yếu tố tiên đoán chính xác nhất, trong khi đó hóa mô miễn dịch để đánh giá biểu hiện protein lại không cho thông tin có ý nghĩa nào cho tiên đoán đáp ứng điều trị (37, 38) . Những đột biến nhạy với thuốc thường gặp nhất là mất đoạn của exon 19, đột biến điểm của exon 21 (L858R, L861Q và L861R), đột biến điểm của exon 18 (G719A/C/S) và đột biến điểm của exon 20 (V765A, T783A và S768I). Tuy nhiên, đột biến chèn đoạn của exon 20 (D770_N771insNPG, D770_N771insSVQ và D770_N771insG) và đột biến điểm của exon 20 (V769L và N771T) lại gây ra kháng thuốc (39, 40) . Mặt khác, trong những con đường truyền tín hiệu nội bào của thụ thể EGFR, có sự tham gia của trục RAS/RAF/MAPK (41) . Trong đó KRAS là một gen rất quan trọng của quá trình này. KRAS là một thành viên của gia đình gen RAS, mã hóa cho một guanosine triphosphate GTPase vốn có hai trạng thái: trạng thái bất hoạt có gắn GDP và trạng thái hoạt động có gắn với GTP. Là một chất truyền tin hạ nguồn của EGFR, KRAS có vai trò quan trọng trong việc khởi phát và tiến triển của một số ung thư như carcinôm tuyến của đại tràng, phổi và tụy. Khi đột biến xảy ra sẽ làm mất hoạt tính ATPase và giữ phân tử protein KRAS ở trạng thái gắn ATP liên tục, dẫn đến hậu quả là các phân tử truyền tin hạ nguồn luôn hoạt động để duy trì tín hiệu tăng sinh tế bào (42) . 9 Nếu KRAS ở trạng thái bình thường (wild-type KRAS), hoạt động của nó phụ thuộc vào hoạt tính của thụ thể EGFR. Trái lại, khi có đột biến của KRAS, nó sẽ tự hoạt hóa không phụ thuộc EGFR. KRAS đột biến đóng vai trò quan trọng cả trong hình thành ung thư cũng như sự đề kháng với điều trị. Bệnh nhân NSCLC mang đột biến codon 12 của gen KRAS có tiên lượng xấu hơn, với thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh ngắn hơn (43) . Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong NSCLC cũng như trong ung thư đại trực tràng đã chứng minh rằng điều trị bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase của EGFR chỉ có hiệu quả trong những trường hợp không kèm theo đột biến tại KRAS (44, 45) . Gen tổ hợp EML4-ALK được hình thành từ sự đảo đoạn của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 2. Trong nhóm bệnh nhân NSCLC không có mang đột biến EGFR và KRAS, 33 – 44,8% bệnh nhân có mang gen tổ hợp này (46, 47) . Ngày 26/8/2011, Cơ quan quản lý thuốc – thực phẩm của Mỹ (U.S. FDA) đã phê chuẩn crizotinib trong điều trị bệnh nhân NSCLC có mang gen tổ hợp EML4-ALK, mở ra thêm cơ hội điều trị cho bệnh nhân. 3. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam, ung thư phổi nguyên phát có xuất độ cao, đặc biệt ở nam giới, với tỷ lệ 24,6 bệnh nhân/ 100.000 dân tại khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh và – 38,8 bệnh nhân/ 100.000 dân tại khu vực Hà Nội (48) . Trong giai đoạn 2 năm từ 2005 -2006, trong 93.719 trường hợp tử vong do ung thư có 22.209 do ung thư phổi (49) . Đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư phổi, nhưng thiếu các nghiên cứu đi sâu tìm hiểu cơ chế phân tử của căn bệnh phổ biến này. Điều trị nhắm trúng đích phân tử cho một số bệnh ung thư đã bắt đầu được chỉ định tại Việt Nam. Trong ung thư vú, kháng thể đơn dòng Herceptin được chỉ định khi bệnh nhân có tăng biểu hiện gen HER2/neu qua khảo sát bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) hoặc tăng biểu hiện protein HER2/neu qua đánh giá bằng hóa mô miễn dịch. Trong u mô đệm đường tiêu hóa, thuốc ức chế đặc hiệu phân tử c-kit là imatinib 10 mesylate (Gleevec) cũng đã được chỉ định tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM nhưng chưa dựa trên phân tích đột biến gen c-kit. Đã có những báo cáo về đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân NSCLC được điều trị bằng erlotinib tại Việt Nam (50, 51) . Tuy nhiên các chỉ định này đều dựa theo các chỉ số lâm sàng, vẫn thiếu các bằng chứng về sinh học phân tử là tình trạng đột biến của gen EGFR và KRAS. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định tần suất đột biến gen EGFR và KRAS ở bệnh nhân Việt Nam bị NSCLC, qua đó giúp dự đoán đáp ứng lâm sàng với thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase của EGFR. Ung thư phổi thường được chẩn đoán trễ, với tiên lượng xấu, thời gian sống thêm chỉ tính bằng tháng với những mô thức trị liệu kinh điển. Nhu cầu của bệnh nhân về một mô thức điều trị nhắm trúng đích phân tử trong thời gian tới sẽ đi kèm với yêu cầu chẩn đoán được những dấu ấn sinh học giúp lựa chọn bệnh nhân hiệu quả. Nghiên cứu xác định đột biến gen EGFR và KRAS trong ung thư phổi sẽ giúp ích thiết thực cho việc ứng dụng điều trị nhắm trúng đích phân tử trên bệnh nhân Việt Nam. [...]... phổi không tế bào nhỏ bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA Kết quả nghiên cứu trên 135 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR là 40,7%, đột biến gen KRAS tại codon 12/13 là 24,5% Đột biến KRAS cũng gặp trên những bệnh nhân đã có đột biến EGFR Kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA để chẩn đoán đột biến gen EGFR và KRAS của ung thư phổi không tế bào nhỏ từ bệnh phẩm mô vùi nến phù hợp để giúp chọn lựa bệnh. .. carcinôm tế bào gai, carcinôm gai – tuyến và carcinôm tế bào lớn 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư phổi tế bào nhỏ hoặc ung thư phổi không tế bào nhỏ nhưng bệnh phẩm sinh thiết có tỷ lệ tế bào ung thư dưới 30% trong tổng số tế bào quan sát được trên tiêu bản giải phẫu bệnh 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca 2.2.2 Các bước thực hiện Quy trình chung (Phụ lục... hợp tính đa dòng tế bào trong ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng(64) Một điểm rất đáng quan tâm là chúng tôi phát hiện đột biến KRAS trong cả nhóm có mang đột biến EGFR lẫn nhóm không có đột biến EGFR (Bảng 3.1) Các nghiên cứu trước đây thư ng ghi nhận rằng đột biến EGFR và đột biến KRAS loại trừ lẫn nhau(45, 62) Tuy nhiên, khi ứng dụng kỹ thuật có độ nhạy cao để phát hiện đột biến KRAS, như... ghi nhận đột biến 24 KRAS gặp trong những trường hợp có đột biến EGFR và là nguyên nhân kháng thuốc nguyên phát(63) Vì có những trường hợp đột biến KRAS được ghi nhận đồng thời với đột biến EGFR trong nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị nên khảo sát cả 2 đột biến gen EGFR và KRAS cho những bệnh nhân NSCLC để chọn lựa điều trị bước ưu tiên bằng thuốc kháng EGFR Những bệnh nhân có mang đột biến KRAS... về máu Đột biến G15D (c.44G>A) gặp trong một trường hợp bệnh ác tính về máu; đột biến G15S (c.43G>A) gặp trong một trường hợp ung thư buồng trứng và một trường hợp di căn tuyến ức Đột biến A18V chưa từng được báo cáo, tuy nhiên A18D và A18T có gặp trong ung thư phổi và ung thư đường tiêu hóa Đột biến D33H chưa từng được báo cáo Trong số 35 bệnh nhân có mang đột biến KRAS (33%), 7 trường hợp đột biến. .. hiệu EGFR Một số tác giả đã đề xuất nên xác định tình trạng đột biến codon 12 và 13 của gen KRAS trước khi khảo sát đột biến gen EGFR trong chuỗi lưu đồ chẩn đoán phân tử NSCLC nhằm chọn lựa bệnh nhân phù hợp với chỉ định thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase của EGFR( 65) 25 CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nghiên cứu đã đề xuất được quy trình xác định đột biến gen EGFR và KRAS cho bệnh nhân ung thư phổi. .. thêm không bệnh dài hơn(55) Hiệp hội Ung thư Châu Âu hướng dẫn nên 20 khảo sát đột biến gen EGFR để chọn lựa bệnh nhân NSCLC phù hợp với điều trị bước ưu tiên bằng thuốc kháng EGFR( 56) *Bao gồm carcinôm tế bào gai, carcinôm gai –tuyến và carcinôm tế bào lớn Kết quả nghiên cứu cho thấy các đột biến rất đa dạng, phân bố cả vùng exon và intron, bao gồm các đột biến điểm, mất đoạn và chèn đoạn (Hình 3.4 và. .. phát hiện đột biến EGFR trong cả ung thư phổi tế bào nhỏ( 54) Việc xác định đột biến EGFR có ý nghĩa quyết định trong chọn lựa điều trị Trong nhóm 261 bệnh nhân có đột biến EGFR, thời gian sống thêm không bệnh dài hơn có ý nghĩa khi điều trị bằng gefitinib so với carboplatin/paclitaxel; trong khi nhóm 176 bệnh nhân không có đột biến cho kết quả hoàn toàn ngược lại: bệnh nhân điều trị bằng carboplatin/paclitaxel... hoạch được tế bào ung thư là khâu quyết định cho chẩn đoán chính xác đột biến gen bằng giải trình tự chuỗi DNA Tỷ lệ tế bào ung thư so với tế bào bình thư ng càng cao thì sản phẩm PCR có mang alen đột biến sẽ càng rõ khi phân tích trên hình ảnh giải trình tự Các trường hợp là bệnh phẩm phẫu thuật phải được khoanh vùng phân biệt mô u với mô lành trên tiêu bản nhuộm HE Sau đó vùng có tế bào ung thư từ 5... hiện diện của gen tổ hợp này trên những bệnh nhân không có đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật FISH 23 3.2.3 Đột biến gen KRAS Trong các nghiên cứu lâm sàng, đột biến codon 12 và 13 của KRAS đã được chứng minh là yếu tố gây kháng nguyên phát với các thuốc ức chế EGFR( 44, 45) Hơn 95% trường hợp đột biến KRAS xảy ra ở codon 12 và 13 của exon 2; các đột biến KRAS tại codon 61 và 146 rất hiếm gặp và ý nghĩa lâm . carcinôm tế bào lớn. 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư phổi tế bào nhỏ hoặc ung thư phổi không tế bào nhỏ nhưng bệnh phẩm sinh thiết có tỷ lệ tế bào ung thư dưới 30% trong tổng số tế bào quan sát. thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC: non-small cell lung cancer) và ung thư phổi tế bào nhỏ. Trên thế giới, trong số khoảng 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán hằng năm, ung thư phổi. của ung thư phổi Ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao nhất và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong tất cả các bệnh ung thư. Về mặt chẩn đoán, ung thư phổi nguyên phát được chia thành nhóm ung thư