Đang tải... (xem toàn văn)
Bài dịch song ngữ Việt Anh về u tinh hoàn Testicular Tumors của tác giả HsiYang Wu and Eugene Wiener, cung cấp những thông tin về bải thuộc chuyên ngành phẫu thuật nhi khoa. Bài dịch hữu ích cho những học viên đang cần tài liệu làm đề tài, và đồng thời là tài liệu tham khảo cho các bác sĩ lâm sàng và sinh viên y khoa.
Testicular Tumors Hsi-Yang Wu and Eugene Wiener Testicular tumors in prepubertal boys differ from those in postpubertal men in both pathology and tendency for metastasis. Ung thư tinh hoàn ở trẻ trước dậy thì khác hẳn ở bệnh nhân nam trưởng thành về cả bệnh học lẫn hướng di căn. This difference allows testis-sparing procedures to be applied more liberally in younger patients but requires careful evaluation of pubertal development in older patients. Sự khác biệt này cho phép phẫu thuật bảo tồn tinh hoàn được chỉ định rộng rãi hơn ở những bệnh nhân trẻ, ở những bệnh nhân nhiều tuổi hơn sẽ cần phải đánh giá giai đoạn dậy thì thật cẩn thận. The peak incidence for testicular tumors is 2 to 4 years of age. These tumors represent 1 % of all pediatric solid tumors and are rare in the African American and Asian populations. Testis tumors that arise later in life are associated with a history of cryptorchidism and mixed gonadal dysgenesis. Độ tuổi thấp nhất gặp khối u tinh hoàn là 2-4 tuổi. chiếm 1% tổng số tất cả trường hợp bệnh nhi có khối u dạng đặc; rất hiếm gặp ở châu phi, Mỹ, và châu Á. Những khối u phát triển ở lứa tuổi muộn hơn có liên quan với tiền sử tinh hoàn ẩn và loạn sản tuyến sinh dục hỗn hợp. The risk of malignancy arising from an undescended testis after puberty is 1 % in inguinal testes and 5% in abdominal testes. Những trường hợp tinh hoàn trong ống bẹn có nguy cơ u tinh hoàn ác tính là 1%; và tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân có tinh hoàn trong ổ bụng là 5%. The most common pathology in a testis that remains undescended is seminoma, whereas a testis that has been surgically placed in the scrotum is more likely to have embryonal or teratocarcinoma pathology. Bệnh lý hay gặp nhất ở nhóm tinh hoàn ẩn ko phẫu thuật là seminoma, trong khi những bệnh nhân đã được phẫu thuật hạ tinh hoàn hay gặp bệnh lý u embryonal (từ phôi thai), hoặc teratocarcinoma. Orchiopexy does not reduce the incidence of testicular cancer.' Because prepubertal testis biopsies rarely detect tumors in undescended testes, the pathologic finding of normal testicular parenchyma does not preclude the later development of tumor. Thủ thuật hạ và cố định tinh hoàn không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư tinh hoàn. 'Bởi vì sinh thiết tinh hoàn trước tuổi dậy thì hiếm khi phát hiện các khối u ở tinh hoàn ẩn, phát hiện nhu mô tinh hoàn bình thường không loại trừ được sự phát triển sau này của khối u. CLINICAL PRESENTATION – BIỂU HIỆN LÂM SÀNG A nontender, solid scrotal mass is the usual presenting sign of a testicular tumor. Often a history of trauma is volunteered, but this likely alerted the boy or his parents to a previously unrecognized painless, enlarged testis, rather than being the cause. Bìu chắc, mất tính mềm mại, là biểu hiện thường thấy của u tinh hoàn. Thường có thể khai thác được tiền sử chấn thương, điều này hay gây ra tình trạng tinh hoàn to nhưng không đau mà không được phụ huynh hoặc trẻ phát hiện, chứ chấn thương ko phải nguyên nhân gây u. The differential diagnosis includes testicular torsion and epididymitis, but in the absence of pain, dysuria, and inflammation, tumor is more likely. However, it is not unusual for a patient with a tumor to be mistakenly operated on for suspected torsion. Chẩn đoán phân biệt u tinh hoàn với xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn. Trong những trường hợp không có đau, tiểu khó và viêm tiết niệu thì khả năng cao là u tinh hoàn. Tuy nhiên cũng hay gặp những bệnh nhân có u tinh hoàn nhưng được phẫu thuật do chẩn đoán nhầm là xoắn tinh hoàn. Physical examination should differentiate between epididymal swelling (spermatocele or epididymitis) and testicular swelling (orchitis or tumor). There may be an associated hydrocele. Transillumination does not rule out the presence of a tumor, because a tumor and a hydrocele can coexist. Stromal testicular tumors can present with precocious puberty (Leydig cell) or gynecomastia (Sertoli cell). Khám thực thể cần phân biệt giữa sưng mào tinh (do u nang tinh dịch - spermatocele hoặc viêm mào tinh hoàn) và sưng tinh hoàn (viêm tinh hoàn hay khối u). Có thể có tràn dịch màng tinh hoàn. Nghiệm pháp soi màng tinh hoàn không loại trừ được u, vì u và tràn dịch có thể cùng tồn tại. Khối u mô đệm tinh hoàn có thể biểu hiện dậy thì sớm (Leydig cell) hoặc chứng vú to ở namg giới (Sertoli cell). DIAGNOSIS – CHẨN ĐOÁN Imaging – HÌNH ẢNH If the testis cannot be palpated owing to a tense hydrocele or if the examination is unclear, scrotal ultrasonography is belpful in determining the architecture and echogenicity of the testis. The normal testis has a homogeneous texture, whereas a tumor has a heterogeneous texture in comparison to the normal testicular parenchyma next to it. Nếu không thể sờ được tinh hoàn vì tràn dịch căng hoặc nếu thăm khám không rõ ràng, siêu âm bìu giúp xác định cấu trúc và độ cản âm của tinh hoàn. Tinh hoàn bình thường có kết cấu đồng nhất, trong khi khối u kết cấu không đồng nhất so với nhu mô tinh hoàn bình thường bên cạnh. If there are cystic areas in the involved testis, a teratoma or epidermoid cyst is the likely diagnosis, and testis-sparing surgery should be considered. The presence of multiple small calcifications (microlithiasis) is of unclear significance. It has been found in association with testis tumor in adult men. Nếu có những vùng tinh hoàn có nang, thì đó có thể là nang biểu bì (epidermoid) hoặc u nang quái ( teratoma), và xem xét chỉ định phẫu thuật bảo tồn tinh hoàn. Tinh hoàn có nhiều nốt vôi hóa nhỏ có liên quan đến u tinh hoàn ở những bệnh nhân trưởng thành, tuy nhiên đây là dấu hiệu chưa rõ ràng. If microlithiasis is found in the contralateral (presumably normal) testis, follow-up imaging is warranted owing to the possibility of the later formation of a testis tumor. A metastatic evaluation is performed after the diagnosis of a malignant tumor is established. A chest computed tomography (CT) scan should be obtained because metastases from yolk sac tumors are more likely to occur in the lung than the retroperitoneum. A CT scan of the abdomen and pelvis to look for retroperitoneal nodal involvement is performed postoperatively. Nếu thấy hình ảnh nốt vôi hóa ở bên tinh hoàn đối diện (có thể là tinh hoàn bình thường), bệnh nhân cần được theo dõi liên tục bằng chẩn đoán hình ảnh do khả năng hình thành sau này của khối u tinh hoàn. Sau khi chẩn đoán một khối u ác tính, cần đánh giá mức độ di căn của khổi u . Nên chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực vì từ khối u túi noãn hoàng (yolk sac tumors) có nhiều khả năng di căn đến phổi nhiều hơn là đến khoang sau phúc mạc . cũng cần chụp CT của bụng và chậu sau phẫu thuật để tìm di căn hạch sau phúc mạc. Tumor Markers Serum alpha fetoprotein (AFP) and P-human chorionic gonadotropin (P-HCG) levels should be obtained preoperatively in all patients with suspected testis tumor. Although elevated levels are occasionally useful in making the diagnosis, they are most beneficial in followup for recurrence. AFP (a marker for yolk sac tumors) is normally elevated in newborns until 8 months of age 27 and in patients with liver dysfunction, so serial determinations after orchiectomy are needed. The half-life of AFP is 5 days, so the level should be normal 25 days after orchiectomy if the entire tumor was removed. P-HCG is occasionally elevated in seminoma and more commonly in choriocarcinoma, both of which are rare in the prepubertal population. Its half-life is 1 day, so it should return to normal by 1 week postoperatively. Nồng độ Fetoprotein huyết thanh alpha (AFP) và P-gonadotropin màng đệm (P-HCG) cần được xét nghiệm trước mổ ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ khối u tinh hoàn. Mặc dù nồng độ cao đôi khi rất hữu ích trong việc đưa ra chẩn đoán, chúng có lợi nhất trong theodõi khối u tái phát. AFP (một marker của khối u noãn hoàng ) thường tăng cao ở trẻ từ sơ sinh cho đến 8 tháng tuổi và ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, vì vậy cần xét nghiệm nhiều lần sau khi cắt bỏ tinh hoàn. Chu kỳ bán rã của AFP là 5 ngày, vì vậy 25 ngày sau khi cắt bỏ tinh hoàn, mức độ AFP phải về bình thường nếu toàn bộ khối u đã được cắt bỏ. P-HCG thỉnh thoảng tăng trong seminoma và phổ biến hơn trong choriocarcinoma, cả hai đều hiếm trong quần thể trước tuổi dậy thì. Thờigian bán hủy của nó là 1 ngày, vì vậy nó phải trở lại bình thường 1 tuần sau phẫu thuật. STAGING AND CLASSIFICATION – PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI Table 37-1 lists the distribution of pathologies in the 2002 American Academy of Pediatrics Testis Tumor Registry.") The predominance of yolk sac tumors may reflect a reporting bias; in many single-institution studies teratomas are more common, but they are often not reported to registries because they are benign.1,14,2"26 Table 37-2 shows the staging system for testis tumor used by the Children's Oncology Group (COG). Bảng 37-1 liệt kê sự phân bố của các bệnh lý trong năm 2002, theo Viện đăng ký ung thư tinh hoàn trẻ em Hoa Kỳ. Các ưu thế của các khối u túi noãn hoàng có thể phản ánh một xu hướng đã được nêu trong báo cáo; trong nhiều nghiên cứu đơn trung tâm, u quái là phổ biến hơn, nhưng chúng thường không được báo cáo cho Viện đăng ký bởi vì chúng lành tính. Bảng 37-2 cho thấy các hệ thống trung gian cho các khối u tinh hoàn được sử dụng bởi Hội ung bướu trẻ em (COG). TREATMENT BY TUMOR TYPE – ĐIỀU TRỊ THEO TỪNG THỂ U Teratoma Teratomas are derived from ectoderm, mesoderm, and endoderm and therefore can have solid and cystic components. Epidermoid cysts can be considered monophasic teratomas, in that they are derived only from ectoderm. Before puberty, teratoma can be managed with a testis- sparing approach. because it is always benign, even when the pathlogy shows immature element. U quái có nguồn gốc từ ngoại bì, trung bì, nội bì và và do đó có thể có các thành phần rắn và dạng nang. U nang biểu bì có thể được coi là u quái một pha, trong đó chúng có nguồn gốc chỉ từ ngoại bì. Trước khi dậy thì, U quái có thể được xử trí bằng cách tiếp cận bảo tồn tinh hoàn bởi vì nó luôn luôn là lành tính, ngay cả khi các bệnh lý cho thấy yếu tố non / chưa trưởng thành. There are two different approaches to the use of frozen sections. The classic approach is to obtain a frozen section to confirm teratoma pathology and that there are no maturation changes in the neighboring parenchyma. Others have suggested that the combination of ultrasound findings and normal AFP level should be sufficient to make the diagnosis of teratoma preoperatively. They also recommend that any patient with pubertal development should be excluded from testis-sparing surgery. Most prepubertal boys with teratomas have good gonadal preservation after testis-sparing surgery. Có hai cách sử dụng phương pháp cắt lạnh. Phương pháp cổ điển là sử dụng lát cắt đông lạnh để xác nhận có teratoma bệnh lý và không có thay đổi mức độ trưởng thành của nhu mô lân cận. Những tác giả khác đã gợi ý rằng sự kết hợp kết quả siêu âm và mức AFP bình thường là đủ để chẩn đoán teratoma trước mổ. Họ cũng khuyên rằng các bệnh nhân đang dậy thì cần được loại trừ khỏi nhómphẫu thuật bảo tồn tinh hoàn. Hầu hết các bé trai trước tuổi dậy thì có u quái có tuyến sinh dục đượcbảo tồn tốt sau khi phẫu thuật bảo tồn tinh hoàn. Germ Cell Tumor - u tb mầm Sixty percent of prepubertal testis tumors are germ cell tumors. The yolk sac tumor in children manifests a different pattern of metastasis than in adults. In children, hematogenous metastases to the lung occur in 20% of cases, whereas spread to the retroperitoneal nodes occurs in only 4% to 6% of cases; in adults, spread is usually to the retroperitoneal nodes. Most yolk sac tumors present during the first 2 years of life. The yolk sac tumor is managed with radical inguinal orchiectomy. \Sáu mươi phần trăm khối u tinh hoàn trước tuổi dậy thì là u tế bào mầm. khối u noãn hoàng ở trẻ em có xu hướng di căn khác ở người lớn. Ở trẻ em, di căn qua đường máu đến phổi xảy ra ở 20% các trường hợp, trong khi đó lây lan đến các hạch sau phúc mạc xảy ra chỉ trong 4% đến 6% các trường hợp; ở người lớn, lây lan thường là đến các hạch sau phúc mạc. Hầu hết các khối u túi noãn hoàng biểu hiệntrong 2 năm đầu tiên của cuộc đời. Khối u túi noãn hoàng được điều trị triệt để bằng cắt bỏ tinh hoàn ẩn trong ống bẹn. The pathology reveals Schiller-Duval bodies. If the patient is stage I (no chest metastasis or retroperitoneal adenopathy, with appropriate drop in AFP), no chemotherapy is necessary. The recommended surveillance program is shown in Figure 37-1. Patients with stage I1 disease (transscrotal orchiectomy, microscopic disease, or persistently elevated AFP) receive platinum- based chemotherapy (cisplatin, etoposide, bleomycin) and no radiation therapy. Thể Schiller-Duval được phát hiện thấy trong bệnh lý này. Nếu bệnh nhân giai đoạn I (không có di căn ngực hoặc hạch sau phúc mạc, giảm mạnh AFP tương ứng), không cần thiết phải hóa trị. Chương trình theo dõi được khuyến cáo được thể hiện trong hình 37-1. Bệnh nhân bị bệnh ở giai đoạn II (cắt bỏ tinh hoàn qua bìu, bệnh dạng vi thể, hoặc liên tục tăng AFP) sẽ được hóa trị liệu bạch kim (cisplatin, etoposide, bleomycin) và không có xạ trị. Whether children who have undergone transscrotal orchiectomy also require hemiscrotectomy is controversia1, because it now appears that local therapy does not change the outcome if chemotherapy is given in adults, although no similar study has been performed in children. The current COG protocol no longer requires hemiscrotectomy in this situation. Yêu cầu cắt bán phần bìu ở những bệnh nhi đã được cắt tinh hoàn qua đường bìu là vấn đề đang còn tranh cãi, bởi vì hiện nay thực tế biểu hiện rằng các can thiệp tại chỗ không làm thay đổi kết quả điều trị nếu hóa trị được áp dụng ở người lớn, mặc dù chưa có nghiên cứu tương tự được thực hiện ở trẻ em. Các protocol của COG hiện hành không còn đòi hỏi cắt bán phần bì u trong tình huống này. Patients with stage II disease with persistent retroperitoneal mass or persistent elevated serum AFP levels after chemotherapy should have retroperitoneal lymph node dissection (RPLND). If viable tumor is found, the chemotherapy regimen is changed. Those with stage I11 (>2 cm retroperitoneal lymph node) and stage JY disease (metastasis) receive chemotherapy,followed by RPLND for any residual mass. The overall survival for all stages approaches 100% The rare extragonadal germ cell tumor (retroperitoneal and abdominal) is best treated with initial biopsy (com plete resection if possible), chemotherapy, and re-resection of residual tumor. Event freesurvival is 83% at 6 years, Bệnh nhân bị bệnh ở giai đoạn II có khối sau phúc mạc liên tục hoặc mức AFP huyết thanh tăng dai dẳng sau khi hóa trị cần được bóc,vét hạch sau phúc mạc (RPLND). Nếu tế bào u sống được tìm thấy, phác đồ hóa trị liệu phải thay đổi. Những người bị giai đoạn III (hạch sau phúc mạc > 2 cm) và bệnh ở giai đoạn JY (di căn) được hóa trị, tiếp theo là vét hạch sau phúc mạc - RPLND cho mọi khối còn sót lại. Tỷlệ sống sót chung cho tất cả các giai đoạn đạt 100%. Các u tế bào mầm hiếm ngoài tuyến sinh dục (sau phúc mạc và bụng) được điều trị tốt nhất bằng sinh thiết ban đầu (cắt bỏ hoàn toàn nếu có thể), hóa trị, và sau đó là cắt bỏ tế bào u còn sót lại. Tỷ lệ sống sót không biến cố là 83% trong 6 năm. Gonadal Stromal Tumor – Khối u mô đệm tuyến sinh dục Leydig cell tumors are the most common gonadal stroma1 tumors of adults and children.2Vhe classic triad of findings in Leydig cell tumors is precocious puberty (10%), unilateral testis mass (go%), and elevated 17- ketosteroid. Unlike precocious puberty induced by a pituitary lesion (high luteinizing hormone [LH] , follicle- stimulating hormone [FSH] , and testosterone levels), Leydig cell tumors have low LH and FSH and high testosterone levels. The precocious puberty may not resolve after resection, but this does not necessarily indicate the presence of residual tumor. U tế bào Leydig là những khối u mô đệm tuyến sinh dục phổ biến nhất của người lớn và trẻ em. tam chứng cổ điển của những bệnh nhân có khối u tế bào Leydig là dậy thì sớm (10%), khối u tinh hoàn một bên (go%), và 17- ketosteroid cao. Không giống như dậy thì sớm gây ra bởi tổn thương tuyến yên (nồng độ luteinizing hormone [LH], follicle- stimulating hormone [FSH], và testosterone cao), u tế bào Leydig có nồng độ LH và FSH thấp và testosterone cao. Các biểu hiện dậy thì sớm có thể không thay đổi sau khi cắt bỏ, nhưng điều này ko thể hiện còn sót khối u. Nodules induced by congenital adrenal hyperplasia tend to be bilateral (80%) and also have low LH and FSH and high testosterone. These nodules are suppressed with dexamethasone or adreno- corticotropic hormone administration and regress when treated with glucocorticoids. Những nốt gây ra bởi sự tăng sản thượng thận bẩm sinh có xu hướng xuất hiện ở hai bên (80%) và cũng có LH và FSH thấp và testosterone cao. Những nốt này bị ức chế bởi dexamethasone; điều chỉnh hormone adreno-corticotropic và thoái hóa khi điều trị bằng glucocorticoid. The Reinke crystal, which is pathognomonic for Leydig cell tumors in adults, is rarely found in children. Leydig cell tumors can also be managed using a testis-sparing approach, similar to teratoma, because they are benign in children. Sertoli cell tumors are rare in children, usually benign, and safely treated with testis-sparing procedures. They can present with gynecomastia. Follow-up CT scans of the retroperitoneum are necessary for at least 2 years because the pathology does not always predict outcome. Although these tumors are usually benign, the frequency of patients with retroperitoneal node involvement is not known, because the entire experience with malignant behavior in prepubertal patients is limited to a few case report. Các tinh thể Reinke là bệnh lý đối với khối u tế bào Leydig ở người lớn, hiếm khi được tìm thấy ở trẻ em. U tế bào Leydig cũng có thể điều trị bằng cách sử dụng phương pháp bảotồn tinh hoàn, tương tự như teratoma, bởi vì chúng lành tính ở trẻ em. U tế bào Sertoli rất hiếm ở trẻ em, thường là lành tính, và được điều trị một cách an toàn bằng biệnpháp bảotồn tinh hoàn. Chúng có thể biểuhiện nữ hóa tuyến vú ở nam giới. Theodõi CT scan khoang sau phúc mạc là cần thiết trong ít nhất 2 năm vì không thể luôn tiên lượng trước được kết quả các bệnh lý. Mặc dù những khối u này thường là lành tính, tần suất của bệnh nhân có tổnthương nốt sau phúc mạc còn chưa biết bởi vì những kinh nghiệm về mứcđộ di căn ác tính ở những bệnh nhân trước tuổi dậy thì mới chỉ giới hạn trong một vài trường hợp được báo cáo. Gonadoblastoma – u nguyên bào tuyến sinh dục Gonadoblastoma is classically encountered in patients with mixed gonadal dysgenesis (45,X/46,XY) or intersex with dysgenetic gonads in association with a Y chromosome in the karyotype. The tumors are small, bilateral in 33% of cases, malignant in lo%, and usually present after puberty. The pathology includes germ cells and stroma cells. Gonadoblastoma kinh điển gặp ở bệnh nhân loạn sản hỗn hợp tuyến sinh dục (45, X / 46, XY) hoặc lưỡng tính có loạn sinh tuyến sinh dục đi cùng với một nhiễm sắc thể Y trong karyotype. Các khối u nhỏ, hai bên trong 33% các trường hợp, di căn ác tính trong 10%, và thường xuất hiện sau tuổi dậy thì. Các bệnh lý bao gồm bệnh lý của tế bào mầm và tế bào đệm. Although it is a low-grade malignancy, the nonpalpable gonad is managed with early gonadectomy because it can degenerate into seminoma later in life. Previously, it was recommended that both gonads be removed in patients with mixed gonadal dysgenesis.The management of these tumors has become more complicated with the realization that neonatal testosterone imprints the brain; therefore, bilateral gonadectomy and rearing as a female may not correspond with the eventual gender role. Mặc dù nó là một bệnh ác tính mức độ thấp, các tuyến sinh dục mà không sờ thấy được, nên được điềutrị bằng cắt tuyến sinh dục sớm vì nó có thể biến thành utinh sau này. Trước đây, người ta khuyên rằng cần cắt bỏ tuyến sinh dục cả hai bên ở bệnh nhân loạn sản tuyến sinh dục hỗn hợp. Việc xử trí những khối u này đã trở nên phức tạp hơn khi người ta nhận ra rằng mức độ testosterone sơ sinh in vết hằn trên não; do đó, cắt tuyến sinh dục hai bên và nuôi dưỡng trẻ như một người nữ giới có thể không đúng với giới tính thực sự của trẻ. If it is elected to leave a gonad in the scrotum, one suggestion is to perform annual scrota1 examinations and ultrasonography until patients complete puberty, and to perform testis biopsies looking for testicular carcinoma in situ at the beginning and end of puberty. Secondary tumors of the testis are usually due to lymphoma or leukemia and appear hypoechoic on ultrasonography. Nếu được chọn để lại một tuyến sinh dục ở bìu, một gợi ý là phải tiến hành kiểm tra bìu và siêu âm thường niên cho đến khi bệnh nhân hoàn thành tuổi dậy thì và thực hiện sinh thiết tinh hoàn tìm ung thư tinh hoàn tại chỗ ở giaiđoạnđầu và cuối của tuổi dậy thì. Khối u thứ cấp của tinh hoàn thường do u lympho hoặc ung thư bạch cầu và giảm âm xuất hiện trên siêu âm. Although it was once common practice to biopsy the testes of patients who were completing chemotherapy for lymphoma and leukemia, no survival advantage has been shown, so this is no longer routinely performed.lC If a patient has an enlarged testis after treatment for lymphoma or leukemia, a biopsy of the affected testis should be taken, and testicular radiation given. Additional chemotherapy should also be given, because the presence of tumor in a sanctuary site such as the testis suggests residual disease elsewhere. Paratesticular rhabdomyosarcoma is discussed in detail in Chapter 32. Mặc dù sinh thiết tinh hoàn của bệnh nhân đã hoàn thành hóa trị ung thư hạch và ungthư bạch cầu đã từng rất phổ biến, nó không mang lại lợi thế về khả năng sống sót cho bệnh nhân, vì vậy nó không còn thường xuyên được thực hiện nữa. Nếu bệnh nhân có một tinh hoàn to lên sau khi điều trị bệnh u lympho hoặc ung thư bạch cầu, tinh hoàn bị ảnh hưởng cần được sinh thiết và xạ trị. Hóa trị bổ sung cũng nên được đưa ra, bởi vì sự hiện diện của khối u trong một nơi cư trú như tinh hoàn gợi ý bệnh còn sót lại ở những nơi khác. Sarcoma cơ vân mô cận tinh hoàn được thảo luận chi tiết trong Chương 32. TECHNIQUE Testis-sparing surgery is generally performed through an inguinal incision. The testis is delivered into the incision, and a Penrose drain is placed around the cord at the level of the internal inguinal ring to occlude the vessels. The tunica vaginalis of the testis is opened directly over the mass. Sometimes intraoperative ultrasonography is helpful in localizing the tumor if it is deep in the parenchyma. The edge of the knife blade is used to shell out the tumor; this preserves the neighboring parenchyma, which the pathologist needs to examine to ensure that pubertal maturation has not occurred. Hemostasis is accomplished with finely controlled bipolar cautery. Phẫu thuật bảo tồn Tinh hoàn thường được thực hiện thông qua đường mổ bẹn. Tinh hoàn được đưa qua vết mổ và một ống dẫn lưu được đặt xung quanh thừng tinh ở mức của lỗ bẹn trong. Màng tinh hoàn được mở trực tiếp ngay trên khối u. Siêu âm trong mổ hỗ trợ việc khoanh vùng các khối u nếu nó nằm sâu trong nhu mô. Sử dụng phần lưỡi của dao mổ để lột các khối u; giúp bảo tồn nhu mô lân cận, phần nhu mô này giúp kiểm tra để đảm bảo rằng bệnh nhân chưa dậy thì. Cầm máu bằng bipolair. The boundaries of the dissection depend on the initial stage of the tumor. If the tumor is stage 11, a modified unilateral template may be used (Figs. 37-2 and 37-3). If the tumor is stage I11 or IV, a bilateral dissection is required (Fig. 37-4). The nodal packets are split over the great vessels, and the sympathetic ganglia are preserved as they course over the iliac veins to preserve ejaculation. Laparoscopic RPLND achieves a similar dissection using five transabdominal ports. Because the experience in adult patients has been limited to stage I and small residual masses in stage II tumors, the use of laparoscopic RPLND in children should probably be limited to small stage II tumors. Ranh giới bóc tách phụ thuộc vào giai đoạn của khối u lúc ban đầu. Nếu khối u giai đoạn II, có thể phẫu thuật một bên tinh hoàn ( Figs 37-2 và 37-3). Nếu khối u giai đoạn III hoặc IV,cần phẫu thuật cả hai bên (Fig. 37-4). Bảo tồn các nhóm hạch được phân bố trên các mạch máu lớn và các hạch thần kinh giao cảm vì chúng đi qua các tĩnh mạch chậu để kiểmsoát xuất tinh. Phẫu thuật vét hạch khoang sau phúc mạc nội soi qua ngả bụng sử dụng năm cổng trocart đạt được kếtquả tươngđương mổ mở. Vì kinh nghiệm phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân người lớn còn giới hạn đến những khối u giai đoạn I và khối u nhỏ ở giai đoạn II, nên việc sử dụng pt nội soi vét hạch khoang sau phúc mạc ở trẻ em có lẽ nên giới hạn chỉ định đến những khối u nhỏ giai đoạn II trở xuống. COMPLICATIONS – biến chứng Infertility and testicular failure are two long-term complications of treatment. Whereas adult patients with testis tumors have the option of pretreatment sperm banking, this is not possible for prepubertal boys. Survivors of childhood male genital tumors are only 0.45 times as likely as controls to be fertile.5 If the sympathetic nerves are sacrificed during RPLND, loss of ejaculation will occur. Alkylating agents such as cyclophosphamide tend to affect sperm count the most but are not routinely used for testis tumors. Leydig cells tend to be more resistant to chemotherapy, and androgen replacement is usually not necessary. Vô sinh và suy tinh hoàn là hai biến chứng lâu dài của điều trị. Trong khi bệnh nhân người lớn có khối u tinh hoàn có thể chọn gửi ngân hàng tinh trùng trước khi điều trị, điều này là không thể cho cậu bé trước tuổi dậy thì. Những người có khối u sinh dục nam trẻ em sống sót chỉ là 0,45 lần so với kiểm soát được khảnăngsinhsản. Nếu các dây thần kinh giao cảm bị tổnthương trong RPLND, mất khả năng xuất tinh sẽ xảy ra. Chất alkyl hóa như cyclophosphamide có xu hướng ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng nhiều nhất, nhưng thường không được sử dụng thường quy cho các khối u tinh hoàn. Tế bào Leydig có xu hướng đề kháng hơn với hóa trị, và thay thế androgen thường là không cần thiết. SUMMARY Testis-sparing surgery should be considered when the preoperative evaluation suggests that the pathology will be a non-germ cell tumor in a prepubertal boy. If yolk sac pathology is suspected based on an elevated AFP level, radical orchiectomy and treatment based on postoperative staging result in excellent survival outcomes. Phẫu thuật bảotồn tinh hoàn nên được xem xét khi đánh giá trước phẫu thuật cho thấy bệnh lý sẽ là một khối u tế bào không phải tế bào mầm trên một cậu bé trước tuổi dậy thì. Nếu túi noãn hoàng bệnh lý bị nghi ngờ dựa trên cấp độ AFP cao, cắt bỏ tinh hoàn triệt để và điều trị dựa trên kết quả giai đoạn hậu phẫu cho kết quả sống sót tuyệt vời. . khỏi nhómph u thuật bảo tồn tinh hoàn. H u hết các bé trai trước tuổi dậy thì có u quái có tuyến sinh dục đượcbảo tồn tốt sau khi ph u thuật bảo tồn tinh hoàn. Germ Cell Tumor - u tb mầm Sixty. Testicular Tumors Hsi-Yang Wu and Eugene Wiener Testicular tumors in prepubertal boys differ from those in postpubertal men in both pathology and tendency for metastasis. Ung thư tinh hoàn. (orchitis or tumor) . There may be an associated hydrocele. Transillumination does not rule out the presence of a tumor, because a tumor and a hydrocele can coexist. Stromal testicular tumors can