SIÊU ÂM GAN Bs. Phan Châu Hà Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG - Hình ảnh siêu âm gan bình thường. - Hình ảnh siêu âm một số bệnh lý gan thường gặp. GIẢI PHẪU HỌC GAN Gan : tạng lớn nhất trong cơ thể ,# 1,5kg ở người lớn. A.Phân chia gan: 1. Thùy T: HPT I – III Thùy P: HPT IV – VIII 2. Gan P: HPT V – VII Gan T: HPT I – IV 3. 8 hạ phân thùy từ I – VIII 4. Phân thùy bên: HPT II – III Phân thùy trước: HPT V – VIII Phân thùy sau: HPT VI – VII Phân thùy giữa: HPT IV(Thùy vuông) B.Máu cung cấp:  Tónh mạch cửa: - Cung cấp 50-70% nhu cầu O2 của TB gan. - Phân biệt với tónh mạch trên gan: vách dày, đi ở trung tâm thùy.  Tónh mạch trên gan: - 3 TMTG: trái, giữa, phải - Vách mỏng, đi ở ngoại biên thùy  Động mạch: động mạch gan C.Dây chằng:  Dây chằng tròn  Dây chằng tónh mạch  Dây chằng tam giác (P+T)  Dây chằng gan-tá tràng  Dây chằng vành KHẢO SÁT GAN TRÊN SIÊU ÂM A. Chuẩn bò bệnh nhân: Không cần chuẩn bò gì đặc biệt. Nhòn đói 6h khảo sát thêm túi mật. B.Kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng trái, tư thế Fowler. - Đầu dò: * Sector. * Cong (curve)/ thẳng (linear). * Tần số thường dùng: 3.5mHz. - Đường cắt: dưới sườn, liên sườn, dọc CÁC YẾU TỐ KHI KHẢO SÁT GAN 1. Mặt gan : mặt hoành (trên), và tạng(dưới) 2. Bờ : - Phóng lớn hình xem bờ gan trượt trên phúc mạc. - Quan sát bờ gan T dễ hơn. - Bờ gan đều. - Các chỗ cong tự nhiên (thùy đuôi, thùy vuông, dưới hoành, dưới gan). 3. Góc rìa gan T : < 45 0 4. Kích thước: * Gan P: - Cắt dọc gan P tại đường trung đòn P. - Chiều cao gan P: Đường đo song song với trục trên - dưới thận P, từ chỗ thấp nhất của gan P lên vòm hoành. - H < 15 cm. * Gan T: - Cắt dọc gan T tại thượng vò ngay dưới mũi ức. - Chiều cao gan T: đường đo song song với ĐM chủ bụng, từ chỗ thấp nhất của gan T lên vòm hoành. - H < 10 cm. * Những cách đo khác: - Bề dày gan T < 5 cm. - Bề dày thùy đuôi / gan P < 0.32. 5. Độ phản âm gan: - Đồng nhất - Hơi dày hơn, hay đẳng âm so với vỏ thận - Kém hơn phản âm lách một ít. 6. Tổn thương khu trú: echo trống, echo kém, echo dày, echo hỗn hợp. 7. Các cấu trúc ống: tónh mạch cửa (tắc, dãn?), tónh mạch trên gan (dãn -> gan tim), ĐM gan (hầu như không gặp bệnh lý), đường mật (dãn, sỏi, u…?) Tóm lại: HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GAN BÌNH THƯỜNG: 1. Bờ đều. 2. Echo dày hơn/ đẳng âm vỏ thận-Kém hơn phản âm lách. 3. Đồng nhất. 4. H gan: P < 15cm, T < 10cm. 5. Thấy hệ thống TMC và 3 TMTG. 6. Thấy ĐM gan và đường mật tại khoảng cửa (OMC, OGT, OGP) I. BẤT THƯỜNG VỀ SỰ PHÁT TRIỂN  Bất sản gan: - Không có thùy P / thùy T/ thùy vuông. - Phần gan còn lại phì đại bù trừ => XN chức năng gan bình thường.  Bất thường về vò trí: - Lên lồng ngực (thoát vò hoành) - Ra ngoài xoang bụng (thoát vò rốn) - Sang trái (đảo ngược phủ tạng)  Bất thường về mạch máu: - Bình thường: 55% trường hợp ĐM gan chung bắt nguồn từ ĐM thân tạng ->phân 2 nhánh P và T. - 45% trường hợp có bất thường về động mạch:  ĐM gan T từ ĐM vò T (10%)  ĐM gan P từ ĐM mạc treo tràng trên (11%)  ĐM gan chung từ ĐM mạc treo tràng trên (2,5%) Ngoài ra còn có thể có bất thường ở TM trên gan hay TM cửa (hẹp, tắc, không có TM cửa P, T…) II. BẤT THƯỜNG BẨM SINH 1.NANG GAN: - Nang thật, thực chất là nang mật, có một lớp tế bào biểu mô lót mặt trong, bên trong chứa dòch . - SA: nang điển hình: echo trống, bờ mỏng đều, tăng âm phía sau. - Có ở 2.5% dân số, tăng 7% ở người > 80 tuổi. - Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh nhân đau, sốt và siêu âm: nang có hồi âm, phân vách, dày thành->phân biệt u nang tuyến đường mật/ u hoại tử. Siêu âm can thiệp: – Chỉ đònh chọc dò nang khi bênh nhân có triệu chứng, nhưng nang sẽ tái phát nếu còn TB biểu mô. – Bơm alcohol hủy nang dưới SA. – Đònh vò cho phẫu thuật cắt nang. 2. GAN ĐA NANG: - Di truyền - Kèm thận đa nang 57 – 74% ,hiếm hơn: t, lách đa nang. - Thường chức năng gan bình thường. Nếu bất thường: nghi ngờ có u, nhiễm trùng nang hay tắc mật. 3.HARMATOMA ĐƯỜNG MẬT: - Phức hợp Von Meyenburg - Dò dạng lành tính - Nốt đặc, giới hạn rõ, đơn độc, hay nhiều nốt, d<1cm, echo kém, đồng nhất. - Có thể kèm ảnh giả đuôi sao chổi. - Phân biệt K di căn: dùng CT. III. BỆNH LÝ VIÊM NHIỄM 1. DO VIRUS: a.Viêm gan cấp: Các dấu hiệu SA: - Đa số TH: hình ảnh gan bình thường - Gan to - Giảm phản âm lan tỏa - Dày phù nề thành túi mật - Tăng sáng ở bộ 3 TMC-OMC-ĐMG (khoảng cửa)  Kích thước gan giảm, dòch bụng tăng: là dấu hiệu tiên lượng xấu, báo hiệu sắp xảy ra suy gan do xẹp (teo) nhu mô,thường xảy ra trong thể viêm gan tiến triển nặng hay thể teo gan vàng cấp. Lưu ý:  Siêu âm giúp xác đònh chẩn đoán lâm sàng nhưng không giúp chẩn đoán loại trừ viêm gan cấp.  Dày thành túi mật có thể gặp trong các trường hợp khác như viêm gan mạn, Albumin thấp, dòch bụng… Do đóù nên tránh sai lầm khi kết luận viêm túi mật cấp nếu chỉ dựa trên dấu hiệu dày thành túi mật. b.Viêm gan mạn : - Chẩn đoán khi lâm sàng, sinh hóa xác đònh viêm gan sau 6 tháng. - Số lượng bệnh nhân mắc bệnh đông và VG mạn là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ gan, K gan, nhưng đa phần siêu âm gan bình thường. - Một số trường hợp trên siêu âm: gan cấu trúc thô, giảm sáng ở khoảng cửa -> phản ánh xơ hóa quanh tónh mạch cửa tiến triển. 2. DO VI TRÙNG: - Từ đường mật (nhiễm trùng đường mật -túi mật), tónh mạch cửa (viêm ruột thừa…), động mạch gan (viêm xương tủy, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi trùng ), chấn thương, thủ thuật (kim…) - ½ trường hợp không tìm thấy nguyên nhân áp xe. Hầu hết do nhiễm trùng kỵ khí. Lâm sàng: sốt, đau ½ trên bụng P, vàng da (1/4 trường hợp), khó chòu, chán ăn, gan to. Siêu âm: đa dạng  Dòch phản âm trống cho đến phản âm mạnh hay phản âm hỗn hợp.  Mức dòch-dòch.  Bên trong phân vách, có hơi, cặn lắng.  Giới hạn áp xe rõ hay không rõ  Vách dày hoặc mỏng. CĐPB: Nang xuất huyết, hematoma, nhiễm echinococcus (một loại sán dây), u xuất huyết - hoại tử bằng chọc dò sinh thiết dưới siêu âm. 3. DO NẤM: Nhiễm Candida: - Thứ phát sau nhiễm nấm cơ quan khác, thường nhất là phổi. - Siêu âm: các dấu hiệu:  Vòng trong vòng : vòng phản âm kém ngoại biên,vòng trong tăng phản âm, nhân trung tâm phản âm kém.  Mắt bò (Bull’s eye):1-4 sang thương có trung tâm tăng phản âm, viền phản âm kém ở ngoại biên. (có dấu hiệu này khi số Neutrophil về bình thường)  Phản âm kém đồng nhất  Các ổ vôi hóa khác nhau chứng tỏ hình thành sẹo. 4. DO KÝ SINH TRÙNG: Amip: – Thường gặp nhất do Entamoeba histolytica. – Siêu âm: o Tổn thương tròn hay oval, echo kém. o Không có thành rõ. o Có thể có phản âm nhẹ hay tăng âm tùy tính chất mủ loãng hay đặc; mòn bên trong hay lắng đọng nhiều tầng, gần vòm hoành. o Có thể thấy những tính chất này ở áp xe do vi trùng sinh mủ. Bệnh nang sán: - Do Echincoccus granulosus. - Siêu âm:  Các nang đơn giản.  Nang với nội nang tách ra thứ phát sau vỡ.  Nang với nhiều nang con.  Khối vôi hóa đặc.  Hepatic alveolar echinococcus (nhiễm trùng tạo bóng khí ở gan), schistosoniasis pneumocystic carini… IV. BỆNH GAN DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ 1.GAN NHIỄM MỢ: Trên giải phẫu bệnh: quan sát thấy nhiều tế bào gan bò lấp bởi các không bào mỡ lớn. Siêu âm: – Gan to, phản âm dày, giảm âm vùng sâu,cấu trúc mạch máu mờ(tónh mạch trên gan) Phân độ gan thấm mỡ trên siêu âm:  Nhẹ: gan phản âm tăng nhẹ, lan tỏa.  Vừa: gan phản âm tăng trung bình, lan tỏa,cấu trúc mạch máu và vòm hoành hơi khó thấy.  Nặng: gan phản âm dày rõ rệt, cấu trúc mạch máu và vòm hoành khó hay không thấy, không thấy mạch máu ở vùng sâu.  Gan nhiễm mỡ có thể từng phần hay lan tỏa.  Gan nhiễm mỡ từng phần: phản âm gan dày ở vùng thấm mỡ, thành dạng bản đồ ,hay khu trú ở những phân thùy gan, chừa lại những vùng gan bình thường với độ phản âm bình thường.  Vùng gan phản âm bình thường thường ở: o Cạnh giường túi mật hay o Quanh khoảng cửa. o Bờ gan  1 số trường hợp gan thấm mỡ từng phần rất khó chẩn đóan. Ví dụ: có nhiều vùng echo dày, bờ không đều hay dạng nhiều nốt echo dày trên nền gan bình thường (phân biệt bằng CT, MRI hay sinh thiết).  Gợi ý chẩn đoán gan thấm mỡ khu trú: o Vò trí đặc biệt của mô gan lành còn lại. o Không ảnh hưởng lộ trình và khẩu kính mạch máu. o Không gây bất thường đường bờ. o Biến đổi nhanh theo thời gian.  Có thể bỏ sót tổn thương khu trú ở vùng gan giảm âm (vùng sâu). Do đó, nếu lâm sàng nghi ngờ có u, nên làm CT hay MRI cho bệnh nhân.  Nếu những xét nghiệm về gan bình thường: chỉ có sự tích tụ mỡ trong gan.  Nếu xét nghiệm gan bất thường: ví dụ: men gan tăng nhẹ -> nghó đến viêm gan ứ mỡ. Viêm gan ứ mỡ không do rượu  Gồm: Sự tích tụ mỡ trong gan.  Về mặt bệnh học giống với tính chất của viêm gan do rượu hay viêm gan sau mổ bypass hỗng – hồi tràng.  Thường ở người béo phì, tiểu đường, nữ trung niên….  Thường gặp và thường lành tính. Tuy vậy nó có thể gây xơ gan.  Ngoài ra, gan thấm mỡ có thể có ở bệnh nhân xơ gan. Tóm lại: Khi gặp bệnh nhân có gan thấm mỡ, BS lâm sàng và BS siêu âm không thể cho là chỉ có gan thấm mỡ “ lành tính”, vì có thể bỏ qua tình trạng viêm hay xơ gan kèm theo. 2.BỆNH GAN DO TÍCH TỤ GLYCOGEN:  Do thiếu men -> tích tụ glycogen ở tế bào gan và ống thận.  trẻ sơ sinh có một số biểu hiện: gan to, thận to, hạ đường huyết cơn. Một số trẻ sống được đến lớn có thể có adenoma ơ ûgan. Một số ít hơn có carcinoma gan. 3.XƠ GAN:  Tế bào gan chết kèm theo sự xơ hóa và tái tạo sau đó. Sự tái tạo có thể ở dạng nốt nhỏ (<1cm) hay nốt lớn.  Bệnh có thể tiềm ẩn với vài triệu chứng và vài bất thường trên xét nghiệm gan.BN cũng có thể đến khi đã ở giai đọan trễ của bệnh-> vai trò siêu âm phát hiện bệnh.  Dấu hiệu siêu âm của xơ gan gồm: Dấu hiệu bất thường về hình thái gan:  Gan cấu trúc thô, bờ gồ ghề, phản âm bình thường hay dày tùy thuộc vào số tế bào nhiễm mỡ, viêm và sự xơ hóa.  Bề mặt gan có dạng nốt: chẩn đoán xơ gan: độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 82- 95%->Phân biệt di căn gan phân tán đa ổ.  Gan to (giai đoạn sớm);gan nhỏ+thùy trái và thùy đuôi to (giai đoạn tiến triển).  1 chỉ số xơ gan: bề ngang thuỳ đuôi / bề ngang thuỳ P ≥ 0,65-> độ nhạy 43- 84% - độ đặc hiệu 100%. Dấu hiệu tăng áp lực tónh mạch cửa:  Lách to  Dòch bụng  Tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa.  Giãn tónh mạch cửa (≥ 13mm), hay tónh mạch lách (≥ 10mm) Lưu ý: [...]...  Hiếm khi dẫn đến những vấn đề lâm sàng hay chuyển thành K nên thường được điều trò bảo tồn Siêu âm: không đặc hiệu Cấu trúc u gần giống mô gan bình thường Đẳng âm, tăng âm hay giảm âm Đa số siêu âm BN viêm gan mạn và xơ gan phải tìm HCC  BN VGSV... dạdày,neuroblastoma…:phản âm dày,bóng lưng  Tóm lại:  Hình ảnh SA di căn gan không đặc hiệu -> sinh thiết dưới siêu âm CĐXĐ K nguyên phát  Siêu âm giúp theo dõi đáp ứng điều trò VIII CHẤN THƯƠNG GAN Thường gặp thùy P, phân thùy sau Siêu âm:  các nốt lớn dần,hợp lại, tạo các khối echo kém to hơn U có khuynh hướng ảnh hưởng vùng ngọai vi gan, có thể có vôi hóa  CĐXĐ:sinh thiết gan qua da 4 HEPATOBLASTOMA:    ... phản âm hỗn hợp, không đồng nhất do họai tử và xơ hóa  Xâm lấn tónh mạch: TMC (30%-60%TH), TMCD và nhó P thông qua các tónh mạch trên gan (4%)  Xâm lấn đường mật: trông tương tự carcinoma đường mật - >Siêu âm Doppler có thể giúp chẩn đoán HCC   Chẩn đoán u dạng lan tỏa khó, đặc biệt khi BN có sẵn bệnh lý nhu mô gan -> dựa vào dấu hiệu gián tiếp: thuyên tắc TMC, tắc mật, đè ép mạch máu, trên nền gan. .. thận (giai đoạn trễ) Siêu âm:  3 dạng: u đơn độc, đa ổ, thâm nhiễm lan tỏa Hình ảnh đa dạng: Khối giảm âm, đẳng âm hay tăng âm: tuỳ kích thước u,loại mô học, tốc độ phát triển, vôi hóa, xuất huyết, hoại tử, phân bố mạch máu nhiều hay ít bên trong u  Vôi hóa trong u: 25% trường hợp  Halo sign hay Rim sign xung quanh u do hiện tượng chèn ép của khối u phát triển nhanh lên mô gan lành xung quanh ... bụng cấp  Kích thước, hình thái thường ổn đònh  Có thể to ra khi mang thai, uống Estrogen Siêu âm: Điển hình:       < 3cm Giới hạn rõ Đồng nhất (58-73%) Echo dày (67-69%) Tăng âm phía sau Tăng âm phía sau: không thường thấy Không điển hình:  Không đồng nhất với trung tâm giảm phản âm  Bờ có phản âm: viền dày hay mỏng  > 3cm ->U điển hình: không xử trí Không điển hình/ BN tiền căn K: CT,... Ultrasound Vol 1 Carol M Rumack  4.Differential Diagnosis in Abdominal Ultrasound, 2 edition.R.A.L.Bisset& A.N.Khan CÂU HỎI: 1 Hình ảnh siêu âm gan bình thường 2 Kể tên theo nhóm các bệnh lý gan có thể khảo sát bằng siêu âm 3 Các chẩn đoán có thể có khi gặp tổn thương ở gan: Echo trống Echo dày Echo kém Echo hỗn hợp ... tắc không giúp phân biệt lành ác Nếu kèm u gan thì nghó nhiều đến HCC Các dạng ít gặp:     Shunts tónh mạch cửa – chủ trong gan Phình tónh mạch cửa: Phình + giả phình động mạch gan Giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler- Weber Rendu) 3.HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI:  Thuyên tắc 1 phần hay toàn bộ 1 hay nhiều TM trên gan ± tắc tónh mạch chủ dưới  Siêu âm: - Cấp: những vùng echo kém tương ứng vùng... tử xơ hóa -> echo tăng VI TỔN THƯƠNG KHU TRÚ LÀNH TÍNH 1.ĐÓNG VÔI TRONG NHU MÔ GAN:   Siêu âm có độ nhạy cao Độ nhạy tùy thuộc kích thước, vò trí, hình dạng và mật độ của nốt vôi hoá Nốt đóng vôi có thể có bóng lưng hay không, tuỳ theo kích thước, mật độ nốt, loại đầu dò, tần số đầu dò  Dù hình ảnh siêu âm vôi hóa ở gan không đặc hiệu, nhưng việc đánh giá tính chất của nốt, vò trí giải phẫu, cách . SIÊU ÂM GAN Bs. Phan Châu Hà Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG - Hình ảnh siêu âm gan bình thường. - Hình ảnh siêu âm một số bệnh lý gan thường gặp. GIẢI PHẪU HỌC GAN Gan. trên gan) Phân độ gan thấm mỡ trên siêu âm:  Nhẹ: gan phản âm tăng nhẹ, lan tỏa.  Vừa: gan phản âm tăng trung bình, lan tỏa,cấu trúc mạch máu và vòm hoành hơi khó thấy.  Nặng: gan phản âm dày. carini… IV. BỆNH GAN DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ 1 .GAN NHIỄM MỢ: Trên giải phẫu bệnh: quan sát thấy nhiều tế bào gan bò lấp bởi các không bào mỡ lớn. Siêu âm: – Gan to, phản âm dày, giảm âm vùng sâu,cấu