BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TUẤN ANH HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TUẤN ANH HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23.01 Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. TRẦN VĂN PHƠI PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ngày 10 tháng 04 năm 2015 NCS. LÊ TUẤN ANH I MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục………………………………………………………… …………………. Danh mục các chữ viết tắt……… …………………………………… ………… Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh……………………………… …… …. Danh mục các hình, biểu đồ và sơ đồ….…… …………………… ………… …. Danh mục các bảng………….……………………………………………… …… ĐẶT VẤN ĐỀ……………… ………………………………… …… …………. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………….………………….……… ………… CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… ………… 1.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………….……….………… 1.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………….…… …….…… 1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ……………………………….………… ……. 1.4. Đặc điểm mô bệnh học …………………………………….……… ……… 1.5. Đặc điểm điều trị UTPKBN …………….………………… …………… CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………….….……… 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………….……………… 2.3. Các bƣớc tiến hành…………………………………………….……………. 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu………………………………….………… 2.5. Phƣơng pháp thống kê …………………………………………… ….……. CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………. 3.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và giai đoạn bệnh …………………… …. 3.2. Đặc điểm điều trị …………………………………………………… ….…. 3.3. Độc tính liên quan điều trị …………………………………………… …… 3.4. Đáp ứng điều trị ……………………. …………….……………….…… … 3.5. Thời gian sống còn…………………………………………….……………. 3.6. Các yếu tố tiên lƣợng sống còn……………… …………… …………… Trang I III V VII IX 1 3 4 4 6 9 12 17 32 32 33 33 47 50 52 52 59 61 62 63 77 II 3.7. Các dạng thất bại điều trị ………………………………………… ……… CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ……………………………………………… 4.1. Nhận định về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và mô bệnh học…… … 4.2. Nhận định về các đặc điểm điều trị và tính an toàn 4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị và thời gian sống còn ……………… ………… 4.4. Nhận định về tính ứng dụng HXTĐT trong thực hành lâm sàng……………. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………… DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH………………………………………………. TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 78 79 79 87 94 100 106 109 III DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3D CRT 18 F-FDG AJCC AUC BV Car. CALGB Cis Cs CTV CT scan Dmax DVH ECOG FNCLCC Gem GTV Gy Hb HXTĐT HXTTT ICRU IFCT Irino KGN KPS GHBT GHD 3 Dimensional Conformal Radiotherapy 2-deoxy-2-[18F] fluoro-D-Glucose American Joint Committee on Cancer Area under the curve Bệnh viện Carcinôm Cancer and Leukemia Group B Cisplatin Cộng sự Clinical Target Volume Computed tomography scan Maximal dose Dose Volume Histogram Eastern Cooperative Oncology Group Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Gemcitabine Gross Tumor Volume Gray Hemoglobine Hóa-xạ trị đồng thời Hóa-xạ trị tuần tự International Committee on Radiological Units and Measurements Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique Irinotecan không ghi nhận Karnofsky Performance Status Giới hạn bình thƣờng Giới hạn dƣới IV GHT MRI MVP NC NCI - CTC Pac PE PET PQPN PTV RECIST XT RTOG SCKBTT SCTB SGOT SGPT SWOG TGSC TNM UICC UTPKTBN UTPNP V20 Vin Giới hạn trên Magnetic Resonance Imaging Mitomycin C, Vindesine, Cisplatin Nghiên cứu National Cancer Institute - Common Toxicity Criteria Paclitaxel Cisplatin, Etoposide Positron Emission Tomography Phế quản – phế nang Planning Target Volume Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Xạ trị Radiation Therapy Oncology Group Sống còn không bệnh tiến triển Sống còn toàn bộ Serum glutamic oxalo-acetic transaminase Serum glutamic pyruvic transaminase Southwest Oncology Group Thời gian sống còn T- bƣớu, N- hạch, M- di căn xa Union Internationale Contre le Cancer Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ Ung thƣ phổi nguyên phát % thể tích cơ quan nhận liều hơn 20 Gy Vincristine V BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Bộ chuẩn trực đa lá Biểu đồ liều – thể tích Carcinôm tiểu phế quản phế nang Carcinôm tế bào vẩy Carcinôm tuyến Chạc ba khí quản Chụp cắt lớp điện toán Chụp cắt lớp phát xạ positron Chụp cộng hƣởng từ Di căn xa Điểm tham chiếu Hóa trị củng cố Hóa trị dẫn đầu Hóa-xạ trị đồng thời Hóa-xạ trị tuần tự Hiệp hội Phòng chống Ung thƣ thế giới Hình ảnh tái tạo kỹ thuật số Khối che chắn Lập kế hoạch xạ trị Liều xạ phổi trung bình Liệu pháp nhắm trúng đích Mặt phẳng đồng tâm Máy gia tốc Máy mô phỏng Nhóm Ung bƣớu lồng ngực Tây Nhật bản Phân tích gộp Phim kiểm tra trƣờng chiếu Sống còn Thể tích bƣớu thô Multileaf collimator Dose-volume histograms Bronchioloalveolar carcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Carina Computed tomography Positron Emission Tomography Magnetic Resonance Imaging Metastasis Reference point Consolidation chemotherapy Induction chemotherapy Concurrent chemoradiation Sequential chemoradiation Union for International Cancer Control Digitally reconstructed radiograph Shielding block Treatment planning Mean lung dose Targeted therapy Isocenter plane Linear accelerator Simulator West Japan Thoracic Oncology Group Meta-analysis Port verification film Survival Gross tumor volume VI Thể tích bia lâm sàng Thể tích bia kế hoạch Thể tích điều trị Thể tích chiếu xạ Thiết bị tạo ảnh trƣờng chiếu điện tử Thời gian sống còn Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì Tỉ số nguy hại Cơ quan có nguy cơ bị tổn thƣơng Tổ chức nguyên tử năng quốc tế Tổ chức Y Tế Thế Giới Uỷ ban liên hiệp Hoa Kỳ về Ung thƣ Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ-tại vùng Uỷ ban quốc tế về đo lƣờng và đơn vị bức xạ Vẽ đƣờng bao Xạ hình xƣơng Xạ hạch phòng ngừa Xạ trị đa phân liều Xạ trị điều biến cƣờng độ Xạ trị hƣớng dẫn bằng hình ảnh Xạ trị phù hợp mô đích Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu Clinical target volume Planning target volume Treated volume Irradiated volume Electronic portal imaging device Survival time Epidermal growth factor receptor Hazard ratio Organ at risk International Atomic Energy Agency World Health Organization American Joint Committee on Cancer Locally advanced non-small cell lung cancer International Committee on Radiological Units and Measurements Contouring Bone scan Elective node irradiation Hyperfractionated radiotherapy Intensity Modulated Radiation Therapy Image Guided Radiation Therapy Conformal radiotherapy Vascular endothelial growth factor VII DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1. Hình ảnh PET/CT bƣớu thùy trên phổi phải di căn hạch…………… ……. Hình 1.2. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào vẩy……………………………… ………. Hình 1.3. Hình ảnh vi thể carcinôm tuyến…………………. ……………….………… 11 13 14 Hình 1.4. Hình ảnh vi thể carcinôm tiểu phế quản - phế nang…………………… … Hình 1.5. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào lớn………………… ……………………. 15 16 Hình 2.1. Pha thuốc trung tâm tại bệnh viện Chợ Rẫy…………………………………. Hình 2.2. Ghi nhận dữ liệu hình ảnh cho xạ trị….…………………….……………… Hình 2.3. Các thể tích xạ trị theo ICRU…………………………………………… … 37 40 43 Hình 2.4. Xạ trị trên máy gia tốc của Siemens……………………………… ……… 46 Biểu đồ 3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể trƣớc nhập viện…………………….…… ……. 54 Biểu đồ 3.2. Sống còn không bệnh tiến triển………… ……………………………… 64 Biểu đồ 3.3. Sống còn toàn bộ ………………………… ……………………….… 64 Biểu đồ 3.4. Sống còn không bệnh tiến triển theo giới ……… 65 Biểu đồ 3.5. Sống còn toàn bộ theo giới …………………… ………………………. 66 Biểu đồ 3.6. Sống còn không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi ……………………… 67 Biểu đồ 3.7. Sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ……… … 67 Biểu đồ 3.8. Sống còn không bệnh tiến triển theo loại mô bệnh học 68 Biểu đồ 3.9. Sống còn toàn bộ theo loại mô học ………… ……. ……………………. 69 Biểu đồ 3.10. Sống còn không bệnh tiến triển theo yếu tố T……….………………… 70 Biểu đồ 3.11. Sống còn toàn bộ theo yếu tố T….………….………………………… 70 Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh tiến triển theo yếu tố N………………………… 71 Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ theo yếu tố N ………… …… 72 Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh tiến triển theo giai đoạn bệnh……………………. 73 Biểu đồ 3.15. Sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh …….…… 73 Biểu đồ 3.16. Sống còn không bệnh tiến triển theo chỉ số hoạt động cơ thể ………… 74 Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ theo chỉ số hoạt động cơ thể ………………………… 75 Biểu đồ 3.18. Sống còn không bệnh tiến triển theo tình trạng sụt cân.………………… 76 [...]... (≤ 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (> 2-3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 (≤ 5 cm) T2a IA IIA IIIA IIIB T2 (> 5-7 cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB IIB IIIA IIIA IIIB IIB IIIA IIIA IIIB T4 (nốt trên cùng thuỳ) IIB IIIA IIIA IIIB T4 (lan rộng) IIIA IIIA IIIB IIIB IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV T2 (>7cm) T3 xâm lấn T3 T4 M1 (phổi cùng bên) T4 (tràn dịch màng phổi) M1a M1 (phổi đối bên) M1 (di... 1.5.2 Hóa- xạ trị đồng thời Về lý thuyết, bất lợi của hóa- xạ trị tuần tự là có hiện tƣợng tái tạo dân số tế bào kháng thuốc dẫn đến thất bại điều trị Vấn đề này có thể tránh đƣợc nhờ việc phối hợp hóa- xạ trị đồng thời Sự kết hợp đồng thời giúp điều trị sớm những di căn vi thể và tận dụng tác động hiệp đồng giữa hóa trị và xạ trị để tăng cƣờng điều trị bƣớu tại chỗ HXTĐT còn làm tế bào bƣớu tăng nhạy xạ. .. đặt ra là thực hiện hóa- xạ trị đồng thời cho bệnh nhân UTPKTBN trong điều kiện y tế nƣớc ta có thực sự đem lại ích lợi hơn hay không? Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu Hóa- xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp mới này, từ đó, tăng thêm lựa chọn phƣơng pháp điều trị UTPKTBN tại các cơ sở y tế của nƣớc ta 3 MỤC... 1205 bệnh nhân UTPKTBN so sánh hóa- xạ trị đồng thời và hóa- xạ trị tuần tự Kết quả cho thấy hóa- xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ tử vong tƣơng đối đến 16%, tăng tuyệt đối tỉ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7% và tỉ lệ sống còn 5 năm lên đến 4,5% [22] Vì vậy, phối hợp hóa- xạ trị đồng thời hiện nay đƣợc xem là 2 liệu pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đƣợc trong các... hóa- xạ trị tuần tự và xạ trị …………… ………… 20 Bảng 1.4 Kết quả sống còn của hóa- xạ trị đồng thời và hóa- xạ trị tuần tự ……… 22 Bảng 1.5 Độc tính điều trị của hóa- xạ trị đồng thời và hóa- xạ trị tuần tự ……… 23 Bảng 1.6 Các nghiên cứu HXTĐT với Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần ……… … 25 Bảng 1.7 Kết quả phẫu trị sau HXTĐT …………………………………………… 26 Bảng 1.8 Các nghiên cứu phối hợp HXTĐT và hóa trị dẫn đầu/củng cố……………... có vai trò điều trị nền tảng cho ung thƣ phổi giai đoạn tiến xa, di căn Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III đƣợc xem nhƣ là một bệnh tiến xa tại chỗ tại vùng, có di căn hạch trung thất hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận ngoài phổi và chƣa có bằng chứng của di căn xa [46] Theo bảng phân loại TNM của UICC 2002, giai đoạn IIIA đƣợc xếp loại dựa trên tình trạng di căn hạch trung thất cùng bên... điều trị của các cách thức phối hợp hóa- xạ Ban đầu, việc phối hợp tuần tự hóa trị trƣớc xạ trị sau đƣợc sử dụng để tránh độc tính chồng chéo của hai liệu pháp Hóa trị toàn thân dẫn đầu có tác dụng điều trị sớm các ổ di căn vi thể, thu nhỏ thể tích bƣớu và hạch, do đó giảm thể tích xạ trị và nhờ đó làm giảm độc tính do xạ Bất lợi là thời gian điều trị kéo dài hơn, xạ trị bắt đầu muộn hơn, hơn nữa nếu hóa. .. phải-trái trong phổi [96] Hình 1.4 Hình ảnh vi thể carcinôm tiểu phế quản - phế nang “Nguồn: www.uptodate.com” [132] 1.4.4 Carcinôm tế bào lớn Gồm các tế bào có nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều tế bào chất và không có các đặc điểm biệt hóa theo hƣớng tế bào vẩy, tuyến hoặc tế bào nhỏ Carcinôm tế bào 16 lớn là loại mô học ít gặp, chiếm khoảng 15% các trƣờng hợp ung thƣ phổi Vị trí bƣớu, hình ảnh nhuộm hóa mô miễn... 452 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, thành 3 nhóm: xạ trị phân liều chuẩn (60 Gy/30 phân liều hàng ngày), xạ trị đa phân liều (69,6Gy/ 58 phân liều 1,2Gy, hai lần xạ mỗi ngày) và HXTTT (vinblastinecisplatin dẫn đầu theo sau bởi xạ trị phân liều chuẩn) Thời gian sống còn trung bình của nhóm hóa- xạ trị tuần tự cao hơn một cách đáng kể so với xạ trị phân liều chuẩn 20 và xạ trị đa phân liều (kết quả lần... thực quản sau điều trị [45], [55], [57], [149] Bảng 1.5 Độc tính liên quan điều trị của hóa- xạ trị đồng thời và hóa- xạ trị tuần tự Tác giả (Năm công bố) Tỉ lệ độc tính mức độ 3, 4 (%) Cách thức phối hợp Tử vong do điều trị Viêm phổi Viêm thực quản cấp Giảm bạch cầu Curran và cs Đồng thời 3 4 25 58 (2003) [45] Tuần tự 2 7 4 56 Đồng thời 17 65 (2003) [149] Tuần tự 4 40 Fournel và cs Đồng thời 11 26 75 (2003)