1 ĐẶT VẤN ĐÊ Các xét nghiệm hóa sinh có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động lâm sàng Nó không những giúp cho bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm bệnh ngay khi bắt đầu có dấu hiệu hay triệu chứng bệnh, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định mà còn đánh giá khách quan trong quá trình theo dõi diễn biến, điều trị và tiên lượng bệnh [2] Kết quả XN là cơ sở quan trọng cho việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị cho người bệnh (trên 60% kết quả chẩn đoán dựa vào kết quả XN) Do vậy việc các Labo XN nói chung và các Labo Hóa sinh nói riêng ở Việt Nam có khả năng cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những số liệu thật sự có ích, có hiệu quả để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hay không là nỗi trăn trở của không ít nhà chuyên môn trong những năm qua Chính vì vậy mà đảm bảo giá trị đúng đắn của các XN luôn là yếu tố quan trọng hàng đầu của mỗi Labo XN Để đạt được mục đích đó thì công tác kiểm tra chất lượng XN là công việc không thể thiếu trong hoạt động XN thường quy của các phòng XN Công tác kiểm tra chất lượng XN bao gồm: nội kiểm tra chất lượng XN và ngoại kiểm tra chất lượng XN 1 Nội kiểm tra CLXN là hệ thống kiểm tra chất lượng trong nội bộ một phòng XN nhằm theo dõi và giám sát mọi khía cạnh của quá trình thực hiện XN tại phòng, đảm bảo kết quả của XN có đủ tin cậy trước khi trả kết quả cho người bệnh hay khoa lâm sàng và đồng thời đưa ra biện pháp sửa chữa kịp thời nếu có sai số xảy ra [2] 2 Ngoại kiểm tra CLXN là sự thực hiện công tác kiểm tra chất lượng tổ chức phối hợp giữa một số Labo đặc biệt là phối hợp với một Labo quy chiếu Mục đích của công tác này là làm tăng tinh thần trách nhiệm, loại trư tình trạng chủ quan đối với chất lượng của mỗi Labo lâm sàng 2 Khái niệm về KT CLXN đã được đề cập tư những năm 1950 và thực tế thì công tác KTCL ứng dụng trong y học mới chỉ bắt đầu được áp dụng rộng rãi và có tổ chức tại một số nước phát triển vào những năm 70 của thế ky trước [13,14,15] Hiện nay ở nhiều nước thì việc KT CLXN đã trở thành quy định thực hành bắt buộc ở các phòng XN y học Năm 1967 Hội thảo Quốc tế về KT CLXN (ISQC- International Symposium on Quality Control) được tổ chức lần đầu và tư đó cho đến nay định kỳ 3 năm họp một lần ở nhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam công tác KT CLXN bắt đầu được đề xuất tư năm 1976 bởi một số cán bộ hóa sinh (Y học thực hành số 201 tháng 5-6 năm 1976) Sau đó triển khai đào tạo một số lớp tập huấn ngắn hạn về hóa sinh lâm sàng Cho đến những thập niên 80, 90 KT CLXN được triển khai rộng ở nhiều bệnh viện trung ương và các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố [15,18] Đặc biệt là ở khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai công tác KT CLXN nhằm: - Đảm bảo 100% các loại XN và các máy XN được kiểm tra chất lượng hàng ngày (nội kiểm chất lượng với khoảng hơn 500XN KTCL mỗi ngày) - Tham gia ngoại kiểm tra Chất lượng với hãng Bio-Rad ( Mỹ) hàng tháng Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá công tác nội kiểm và ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai vào 3 tháng cuối năm 2011” với hai mục tiêu sau: 1 Đánh giá thực trạng công tác nội kiểm tra và ngoại kiểm tra CLXN một số chỉ số hóa sinh (gồm các chỉ số Glucose, Ure, Creatinin, Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C, GOT, GPT, Albumin) tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai 2 Đánh giá được vai trò của công tác KT CLXN tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm Đảm bảo chất lượng (QA: Quallity Assurance) là một hệ thống đầy đủ bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo con người, trang bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật để làm cho XN đảm bảo độ xác thực và độ tin cậy mà bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào nó trong chẩn đoán và điều trị bệnh [15,9] Đảm bảo chất lượng nhằm tạo mọi điều kiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thẻ xảy ra trong cả 3 giai đoạn của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sau XN Kiểm tra chất lượng (QC: Quality Control) là một khâu của đảm bảo chất lượng nhằm phát hiện sai số, tìm ra nguyên nhân gây sai số và tư đó đề ra biện pháp khắc phục, tức là tiếp tục cải thiện điều kiện xét XN, tăng cường công tác đảm bảo chất lượng Hoạt động QC của một phòng xét nghiệm diễn ra hàng ngày theo những quy trình thích hợp nhằm đảm bảo chắc chắn rằng quá trình xét nghiệm có thể cung cấp các kết quả có độ chính xác và độ xác thực cao Có thể nói đảm bảo chất lượng (QA) là công tác dự phòng còn KTCL (QC) là phương pháp kiểm tra, đánh giá các biện pháp dự phòng đó tốt chưa [14,15,17] KTCL bao gồm có nội kiểm tra và ngoại kiểm tra chất lượng XN 1.2 Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm ( Internal Quality Control) Nội kiểm tra CLXN là phương pháp xác định độ chính xác và độ xác thực của một phương pháp để xác định ra những sai số trong quá trình làm XN, qua đó hạn chế đến mức tối đa các sai số nhằm đảm bảo kết quả XN đáng tin cậy [19] 4 Nội kiểm tra hay việc kiểm tra CLXN trong phòng XN được tiến hành song song cùng với mẫu bệnh phẩm, sử dụng mẫu chuẩn Assayed Chemistry Control và Immunoassay Plus Control của hãng Bio-Rad hàng ngày: * Huyết thanh kiểm tra Assayed Chemistry Control: Có 2 mức kiểm tra, sử dụng cho các máy làm các XN sinh hóa Huyết thanh được sản xuất tư huyết thanh của người và các nguyên liệu tư sinh học được chiết tách như mô người hay mô động vật, chất hóa học, thuốc, chất bảo quản, chất ổn định * Huyết thanh kiểm tra Immunoassay Plus Control: Có 3 mức kiểm tra, sử dụng cho các máy làm XN miễn dịch Huyết thanh được sản xuất tư huyết thanh của người và các nguyên liệu sinh học được tách chiết như mô người hay mô động vật, thuốc, chất hóa học [19] Mục đích của nội KT CLXN: - Đánh giá những kết quả thực hiện ở mội phòng XN - Đảm bảo tính tin cậy của các kết quả xét nghiệm - Giúp cho mỗi phòng XN tự đánh giá được giá trị của KTXN cùng sự hoạt động có hiệu quả phòng XN của mình - So sánh kết quả XN của mình với những kết quả của những Labo khác áp dụng cùng loại kỹ thuật Trong trường hợp KQXN sai trên mức quy định thì cần tìm ra nguyên nhân gây sai số để sửa chữa [6,10] Chương trình KT CLXN trong tưng phòng XN cần được tiến hành hàng ngày, hoặc có thể vài ngày một lần tùy theo mức độ XN nhiều hay ít bao gồm KT độ chính xác và KT độ xác thực 5 1.2.1 Kiểm tra độ chính xác ( Precision) 1.2.1.1 Khái niệm Một phương pháp XN được gọi là chính xác khi những KQXN thu được phân tán ít so với trị số trung bình ( x ) Độ chính xác tương ứng với khoảng cách giữa các KQXN riêng lẻ thu được với trị số trung bình Sự phân tán này càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ chính xác càng cao và ngược lại sự phân tán càng lớn (tức độ lệch chuẩn cao) độ chính xác càng thấp [10,14,15] Trong KT CLXN người ta cũng hay đề cập đến danh tư “độ lặp lại” Độ lặp lại là độ chính xác của những KQXN được thực hiện trong một thời gian ngắn bởi cùng một người làm XN ở cùng một điều kiện như là ở cùng một phòng XN, trên một loại XN cùng một kỹ thuật XN, cùng phương tiện máy móc XN… Để kiểm tra độ chuẩn xác loại trư ảnh hưởng của những sai số bất ngờ chỉ có một phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét nghiệm với cùng một mẫu xét nghiệm Muốn vậy, trong công tác hàng ngày của phòng xét nghiệm người ta xen vào một loạt xét nghiệm, một hoặc nhiều mẫu huyết thanh mà thành phần các chất của huyết thanh không được biết Huyết thanh này được gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác [5] 1.2.1.2 Chuẩn bị huyết thanh kiểm tra Tùy theo điều kiện của tưng Labo mà có thể linh hoạt tiến hành quá trình KT CLXN Mỗi XN KTCL được thực hiện với một mẫu huyết thanh KT thích hợp để cho kết quả XN tương ứng với các thông số cần KTCL HTKT bao gồm: - Huyết thanh không biết trước nồng độ - Biết trước nồng độ (mẫu chuẩn của hãng sản xuất) - Huyết thanh tự tạo [2] Sau đây tôi xin giới thiệu cách tự tạo HTKT bằng cách hàng ngày thu thập các mẫu huyết thanh thưa trong phòng XN ( chú ý loại các mẫu vỡ hồng 6 cầu, huyết thanh đục, hoặc tăng Bilirubin…) HT được tập trung vào các chai 2-3 lít bảo quản trong nhiệt độ -200C, khi đủ số lượng cần thiết thì rã đông ở nhiệt độ thường rồi trộn đều, khuấy trong vòng 1h tránh sủi bọt Sau đó đem li tâm 3000v/p/30s hoặc lọc qua giấy lọc loại bỏ cục huyết rồi chia vào nhiều lọ nhỏ, vô khuẩn thể tích khoảng 20-30ml đậy kín, bảo quản -20 0C Những mẫu HT này có tính ổn định trong vòng 6 tháng đến 1năm, có thể thêm 10-20mg methiotal cho 100ml HT để chống nhiếm khuẩn [16] 1.2.1.3 Thực hiện quy trình * Cách tiến hành: cùng với một loạt (lot) XN hàng ngày các mẫu bệnh phẩm của người bệnh, người ta xen vào 1 hoặc 2 mẫu huyết thanh kiểm tra độ chính xác dùng làm “mẫu ngẫu nhiên” Kết quả của mẫu ngẫu nhiên này cho phép đánh giá giá trị của các KQ thu được của toàn lot XN bệnh phẩm Tiến hành trong các điều kiện sau: * Điều kiện bình thường ( RCV) Mỗi ngày người ta định lượng một HTKT có thành phần không thay đổi Sau 20 ngày người ta tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn của các KQXN thu được rồi lập thành biểu đồ theo dõi và đánh giá độ chính xác Ngày nay người ta thường sử dụng biểu đồ Levy- Jennings Biểu đồ Levey-Jennings là một biểu đồ kiểm soát chất lượng dữ liệu được vẽ trên để cung cấp cho một chỉ thị giác xem một thử nghiệm trong phòng thí nghiệm đang làm việc tốt Khoảng cách tư trung bình được đo bằng độ lệch chuẩn (SD) Nó được đặt tên sau khi S Levey và ER Jennings vào năm 1950 cho thấy việc sử dụng biểu đồ kiểm soát Shewhart của cá nhân trong phòng thí nghiệm lâm sàng Trên trục X ngày và thời gian, hoặc thường hơn số thời gian kiểm soát, được vẽ Đường dây chạy trên đồ thị giá trị trung bình, cũng như một, hai và đôi khi độ lệch chuẩn ở hai bên của trung bình Điều này làm cho nó dễ dàng để xem kết quả là bao xa [21] 7 Khoảng cách giữa các giá trị thu được so với trị số trung bình giúp xác định độ chính xác hàng ngày và phát hiện sai số (do mẫu hoặc do thuốc thử, máy móc bị hỏng hóc hoặc sai số thô bạo của kỹ thuật viên) [1] * Điều kiện tối ưu (OCV) Được tiến hành khi bắt đầu nghiên cứu một phương pháp XN mới, cần tiến hành XN trong điều kiện tối ưu Nói tóm lại RCV là kỹ thuật KT độ lặp lại trong điều kiện bình thường, còn OCV là kỹ thuật dùng để KT độ lặp lại trong điều kiện tối ưu Bao gồm: - Sử dụng cùng một loại máy móc cho tất cả các XN - Dùng thuốc thử mới pha và được kiểm tra cẩn thận - Dùng mẫu huyết thanh làm các XN trong thời gian ngắn - Kiểm tra cẩn thận nhiệt độ, thời gian và tăng nhiệt độ cần thiết - Đảm bảo các thuốc thử được trộn đều - Do một kỹ thuật viên thành thạo để làm tất cả các XN Người ta làm 20 XN trên cùng một HTKT và sau đó xác định trị số trung bình, độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên Tương tự như trong RCV người ta cũng thể hiện KQ thu được lên biểu đồ Nhưng chú ý hệ số biến thiên ở điều kiện RCV cao hơn gấp 2 lần ở điều kiện OCV, nên độ chính xác của phương pháp OCV cao hơn gấp 2 lần phương pháp tiến hành trong điều kiện thường [6] 1.2.1.4 Phân tích và đọc kết qua  Những thông số thống kê được sử dụng * Một là: Trị số trung bình ( ký hiệu x , đọc là x ngang) : được tính theo công thức : ∑x x= i n 8 Trong đó : ∑ : đọc là tổng xi : trị số riêng biệt (trị số thực nghiệm) n : số lượng các trị số thực nghiệm * Hai là: Độ lệch chuẩn (Standard Deviation), ký hiệu là SD hoặc σ : Được tính theo công thức: σ = v hay σ = Σ( X 1 − X ) 2 n −1 Độ lệch chuẩn đánh giá sự phân tán của các trị số riêng biệt bằng trị số tuyệt đối Nếu sự phân bố được coi là chuẩn thì khoảng : 68% trị số nằm trong giới hạn x −σ, x +σ ( x ±σ ) 95,5% trị số nằm trong giới hạn x − 2σ , x + 2σ ( x ± 2σ ) 99,7% trị số nằm trong giới hạn x − 3σ , x + 3σ ( x ± 3σ ) Thông thường, người ta lấy giới hạn ( x ± 2σ ) là vùng của các trị số bình thường trong một quần thể chuẩn * Ba là: Hệ số phân tán (CV: coefficient of variation): Là ty số biểu thị dưới dạng phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình: CV = σ 100 % X Như vậy, CV là độ lệch chuẩn biểu thị theo ty lệ phần trăm của trị số trung bình Phân tích KQ thu được: 9 Qua số liệu thu được ta xác định: số trị số nằm ngoài khoảng giới hạn báo động và số trị số nằm trong giới hạn tin cậy Tất cả các KQXN của mẫu HTKT độ chính xác phải được phân tán đều trong vùng giới hạn đáng tin cậy ( x ± 2σ ) mới được chấp nhận Và để đánh giá độ chính xác có thể dựa vào các thông số: độ lệch chuẩn và hệ số phân tán Nói chung về nguyên tắc, độ lệch chuẩn của kỹ thuật XN cũng như hệ số phân tán càng nhỏ thì độ chính xác càng cao Vì vậy cần phấn đấu giảm tới mức thấp nhất những sai số kỹ thuật  Phương pháp thông thường - Khoảng tin cậy X ± 2SD - Thận trọng khi có 1-2 KQ nằm ở khoảng báo động X ± 3SD - Không chấp nhận khi các KQ nằm ngoài khoảng báo động; hay có 7 giá trị liên tiếp nằm về một phía của giá trị trung bình, hay 7 giá trị có xu hướng tăng lên hoặc giảm xuống liên tục [2] Cần phải đánh giá qua CV xem xét sự phân tán: - Với các XN Protein TP, Glucose, Ure, Acid Uric…cho phép CV< 5% - Với Creatinin, Cholesterol, Bilirubin, hoạt độ enzyme CV< 5-10%  Phương pháp phân tích của Westguard Đưa ra 5 trường hợp không chấp nhận KQ như sau: - Luật 1: 3S (1 KQXN vượt quá giới hạn 3SD) - Luật 2: 2S (2 KQXN liên tục vượt quá giới hạn +2SD hoặc -2SD) - Luật R: 4S (1KQ vượt quá giới hạn +2SD và 1KQ vượt quá -2SD) - Luật 4: 1S (4 KQXN liên tiếp cùng vượt quá giới hạn +/- 1SD) - Luật 10: mean (10 KQXN liên tiếp rơi vào cùng 1 phía so với giá trị trung bình) 10 Kết hợp 2 phương pháp trên sẽ mang lại những KQ đánh giá độ chính xác khá tin cậy Khi KQ ra ngoài giải cho phép; khi cài 1 XN mới hay khi thay 1 bộ phận của máy móc… thì cần chạy chuẩn lại 1.2.2 Kiểm tra độ xác thực (Accuracy) 1.2.2.1 Khái niệm Mỗi chất trong máu thử đều có trị số thực của nó, việc xác định trị số thực của mỗi thành phần trong một mẫu huyết thanh hay mẫu chuẩn là tương đối khó khăn Những KQXN có giá trị gần đến giá trị thực là trị số có độ xác thực cao Mục đích của KT độ xác thực của kỹ thuật là phát hiện và loại bỏ những sai số có thể xảy ra trong quá trình làm XN [16] Kiểm tra độ chính xác của một kỹ thuật xét nghiệm chưa đủ, vì như vậy sẽ không phát hiện được những sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm Một kết quả xét nghiệm không xác thực sẽ dẫn đến việc biện luận sai, kết luận nhầm một ca là bình thường đáng lẽ ra là bệnh lý hay ngược lại Việc kiểm tra độ xác thực phức tạp hơn do có những khó khăn trong việc xác định trị số thực của mỗi thành phần trong một mẫu dịch sinh vật hoặc mẫu huyết thanh kiểm tra [11,12] 1.2.2.2 Các mẫu kiểm tra Trị số thực là khái niệm lí tưởng rất khó thực hiện được, thường chỉ theo quy ước Người ta phải lặp lại nhiều lần trên cùng một mẫu và KQ cũng được lặp lại nhiều lần thì KQ đó mới được coi là trị số thực [16] Mẫu KT là các dung dịch chuẩn: là dung dịch chứa 1 lượng xác định của một chất tinh khiết để làm mẫu cho phương pháp đo độ xác thực  Dung dịch mẫu cấp 1: (hay gọi là chuẩn cấp 1) là dung dịch tinh khiết, không có bất kỳ một chất lạ nào khác của chất cần định lượng Dung dịch này được làm bằng cách hòa tan 1 lượng mẫu cân chính xác vào một thể 57 các XN là thấp hay độ chính xác của XN là cao Với mức giá trị thấp nhất thu được là 81 U/l, giá trị cao nhất là 90 U/l và giá trị trung bình là 85,9 U/l Albumin huyết thanh kiểm tra mức 2: biểu đồ 3.20 cho chúng ta thấy các kết quả XN đều nằm trong vùng giới hạn cho phép ( x ± 2σ ) và khoảng cách giữa các XN là thấp Mức KQ cao nhất là 27,4 g/L và mức thấp nhất là 26,3g/L, giá trị trung bình là 26,9 g/l XN này như vậy là cho độ chính xác cao 4.1.2.1 Độ xác thực Các chỉ số Glucose, Ure, Creatinin, Cholesterol TP, Triglycerid, HDL, GOT,GPT,Acid Uric, Albumin huyết thanh kiểm tra mức 2 Qua các bảng 3.2 và bảng 3.4 ta thấy được rằng hoàn toàn 100% các XN về những chỉ số trên cho kết qua nằm hoàn toàn trong giải giá trị cho phép đảm bảo các quy luật về KTCL thông thường và của Westguard Hoàn toàn đảm bảo kết quả mà hãng sản xuất đưa ra với lô hóa chất XN (lot 14192) Mức độ phân tán giữa các kết quả XN là thấp Điều đó chứng tỏ các XN này không những có độ chính xác cao mà còn cho độ xác thực cao 4.2 Kết quả ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm Qua bảng 3.5 ta thấy rằng các chỉ số hóa sinh được theo dõi trên đã được tiến hành ngoại kiểm tra hàng tháng với hóa chất của hãng Bio-Rad Và kết quả được thông báo lại cho Labo xét nghiệm Những kết quả nào không đạt yêu cầu (tức không đảm bảo được giá trị mà Labo kiểm chuẩn cho phép) thì sẽ bị thông báo lỗi và không đạt tiêu chuẩn Trong 3 tháng 10 tháng 11 và tháng 12 năm 2011 thì 10 chỉ số hóa sinh trên đã được tiến hành kiểm tra và đều đạt được kết quả nằm trong giới hạn cho phép Và như vậy ta có thể thấy rằng công tác ngoại kiểm tra chất lượng XN ở khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai luôn luôn đảm bảo 58 KẾT LUẬN XN hóa sinh là một phần rất quan trọng và không thể thiếu trong việc giúp các Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh tật tại tất cả các cơ sở y tế tư nhân cũng như nhà nước Và nó là đặc biệt quan trọng với những bệnh viện lớn với hàng ngàn người thăm khám mỗi ngày như viện Bạc Mai Dùng mẫu huyết thanh kiểm tra với 2 mức giá trị, thu được những kết quả XN, và chỉ khảo sát qua 3 tháng cuối năm 2011, chỉ theo dõi trên 1 máy XN là AU2700 nhưng chúng ta cũng hình dung ra được công tác kiểm tra chất lượng ở khoa hóa sinh viện Bạch Mai hiện nay và những năm qua Tư những kết quả khảo sát ở trên, chúng tôi có thể đưa ra những nhận định sơ bộ sau: - Chất lượng XN hóa sinh máu tại khoa Hóa sinh Bệnh Viện Bạch Mai qua các XN theo dõi về nồng độ Glucose, Ure, Creatinin, Acid Uric, Albumin, Cholesterol toàn phần, HDL-C, Triglyceride và hoạt độ enzyme GOT,GPT tốt cả về độ chính xác lẫn độ xác thực - Công tác kiểm tra chất lượng XN rất luôn được tiến hành thường xuyên và liên tục, và nó đóng vai trò quan trọng trong hoạt động thường ngày ở khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai 59 KIẾN NGHI Không chỉ với riêng khoa Hóa sinh bệnh Viện Bạch Mai mà đối với bất kỳ một khoa XN nào, tư nhân hay nhà nước, tuyến cơ sở hay tuyến trung ương, công tác kiểm tra chất lượng nội kiểm cũng như ngoại kiểm đều rất cần thiết đối với hoạt động hàng ngày để đảm bảo kết quả đáng tin cậy trong các XN Tính đa dạng về hóa chất, trang thiết bị, nhân lực đặc biệt việc KT CLXN là những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng XN Chính vì vậy mà tùy thuộc vào hoàn cảnh và điều kiện thực tế mà mỗi khoa phòng XN nên đặt ra cho mình quy trình kiểm tra chất lượng sao cho kết quả là chính xác và xác thực nhất Và để cho mọi người nhất là những bệnh nhân dù có làm XN ở nơi đâu thì KQXN luôn đáng tin cậy và phục vụ hữu ích cho công tác khám chữa bệnh của họ… LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu trường ĐH Y Hà Nội - Bộ môn Hóa sinh trường ĐH Y Hà Nội - Các thầy cô trong Hội đồng chấm thi khóa luận tốt nghiệp Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do sự nỗ lực của bản thân cùng với sự hướng dẫn tận tình của Ths Bs Lê Hồng Công và sau đó là Bs Trần Khánh Chi Các số liệu được thu thập và xử lý một cách trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu nào Bài trích dẫn điều là tư những tài liệu đã được công nhận Hà nội tháng 6, năm 2012 Sinh viên Trần Thị Phượng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1 Bệnh viện Bạch Mai (2000), “Kỹ thuật xét nghiệm hóa sinh lâm sàng”, NXB Y học, tr 31-108 2 Bệnh viện Bạch mai (2002), “Những vấn đề cơ bản về hóa sinh lâm sàng”, NXB Y học, tr 27-36 3 Nguyễn Thi Hà và cộng sự (2006), “ Nghiên cứu thực trạng nguồn nhân lực trang thiết bị, nhu cầu đào tạo sau đại học của các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh Việt Nam” , Đề tài cấp Bộ Y tế 2004-2006 ( Nghiệm thu tháng 6/2006) 4 Bạch Vọng Hải (1998), “ Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm hóa sinh lâm sàng”, Bài giảng chuyên đề sau đại học, Học Viện Quân Y 1998 5 Cao Trung Hiếu (2008), “Nghiên cứu thực trạng chất lượng xét nghiệm hóa sinh máu ở một số bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện và phòng khám tư nhân khu vực miền Nam Việt Nam”, khóa luận tốt nghiệp trường ĐH Y Hà Nội 6 Vũ Quang Huy (2007), “ Đảm bảo chất lượng xét nghiệm, chương trình hợp tác hội hóa sinh lâm sàng Việt Nam- Australia Khía cạnh chuyên môn, kết quả bước đầu” Tài liệu tập huấn ISO-15189, Hà Nội tháng 12/2007 7 Gs Nguyễn Thế Khánh, Gs Phạm Tử Dương (2005), “Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng”, NXB Y học 8 PGS.TS Nguyễn Nghiêm Luật (2007), “Hóa sinh”, NXB Y học 9 Nguyễn Chí Phi (2002), “Một số chuyên đề hóa sinh lâm sàng ứng dụng kỹ thuật cao”, Tài liệu giảng dạy chỉ đạo tuyến bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội tháng 12/ 2002 10 Nguyễn Chớ Phớ (2003), “Kiểm tra chất lượng tại các phòng xét nghiệm lâm sàng”, tài liệu giảng dạy nâng cao năng lực kỹ thuật viên xét nghiệm các bệnh viện Hà nội tháng 10/2003 11 Hoàng Hạnh Phúc ( 2007), “Một số kinh nghiệm thực tiễn trong quá trình kiểm tra chất lượng tại Viện Nhi Trung Ương”, Tài liệu hội thảo “Tiêu chí đánh giá chất lượng các phòng xét nghiệm” Thành phố Hồ Chí Minh tháng 11/2007 12 Vũ Thi Phương (2005), “Kiểm tra chất lượng xét nghiệm”, Bài giảng cử nhân kỹ thuật xét nghiệm 13 Trần Hữu Tâm (2007), “ Dự thảo tiêu chí đánh giá phòng xét nghiệm”, Tài liệu hội thảo trung tâm kiểm chuẩn thành phố Hồ Chí Minh tháng 12/2007 14 Lương Tấn Thành, Nguyễn Viết Thọ (1984), “Kiểm tra chất lượng những phân tích hóa học lâm sàng” , NXB y học 1984 15 Lê Đức Trình (1996), “Kiểm tra chất lượng xét nghiệm định lượng trong hóa sinh lâm sàng”, Những nguyên tắc và phương pháp thực hiện, NXB Y học 1996 16 Trường ĐH Y Hà Nội (2003), “Thực tập Hóa sinh”, NXB Y học, tr 81-91 17 Chu Đức Tuấn (2007), “Căn bản về kiểm tra chất lượng”, Tài liệu huấn luyện Bio-Rad laboratories 2007 18 “Yêu cầu chung về năng lực của phòng thử nghiệm và hiệu chuẩn”,Tài liệu huấn luyện công tác quản lý chất lượng Hà Nội 2005 Văn phòng công nhận chất lượng ISO/IEC 17025: 2005 19 Giáo trình điện tử “Những hoạt động đảm bảo CLXN tại bệnh viện đa khoa Bãi Cháy”, [tham khảo 06/2012] Địa chỉ truy cập: Tiếng Anh 20 Henry, JB (1979), “Clinical Diagnosis and management by Laboratory method”, WB Saunders and Company, Philadelphia, PA, p.153 21 Westguard, JO, PL Bary and Mr Hunt (1981), “A multi- rule Shewhart chart for quality control in clinical chemistry, Clinical Chemistry, vol 27, p 493-501 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ===***=== TRẦN THI PHƯỢNG §¸NH GI¸ C¤NG T¸C NéI KIÓM Vµ NGO¹I KIÓM TRA CHÊT L¦îNG XÐT NGHIÖM MéT Sè CHØ Sè HãA SINH T¹I KHOA HãA SINH B¹CH MAI 3 TH¸NG CUèI N¡M 2011 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA Khóa 2008 - 2012 Người hướng dẫn: Ths Lê Hồng Công Ths Trần Khánh Chi HÀ NỘI – 2012 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi vô cùng biết ơn sự giúp đỡ và tạo điều kiện của: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trường ĐH Y Hà Nội - Bộ môn Hóa sinh trường ĐH Y Hà Nội - Khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ths Bs Lê Hồng Công công tác tại khoa Sinh Hóa bệnh viện Bạch Mai, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu, những kiến thức lý thuyết và trên thực hành lâm sàng giúp em hoàn thành đề tài này - Ths Trần Khánh Chi giáo vụ tại Bộ môn Hóa sinh trường ĐH Y Hà Nội người đã giúp tôi hoàn thành đề tài này - Gs.Ts Phạm Thiện Ngọc, trưởng bộ môn Hóa sinh trường ĐH Y HN, trưởng khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai, người đã chỉ bảo và tận tình giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này - Các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cương và khóa luận tốt nghiệp của tôi, các thầy cô đã dành thời gian đọc và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi có thêm những kiễn thức và kinh nghiệm trong nghiên cứu cũng như trong quá trình học tập và làm việc tiếp theo của mình Nhân dịp này cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo cùng các cô chú, anh chị trong bộ môn Hóa Sinh cũng như trong Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch mai; những người đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường ĐH Y HN những năm qua và trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên tôi học tốt và hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp này Hà Nội, tháng 6, năm 2012 Sinh viên Trần Thị Phượng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ADP ATP Bt CHOD-PAP Adenosin Di Phosphate Adenosin Tri Phosphate Bình thường Phương pháp định lượng Cholesterol sử dụng enzyme Chol CLXN CO2 Crea Cholesterol oxydase Cholesterol Chất Lượng Xét Nghiệm Khí Carbonic Creatinin Trig G-6-PD GOT GPO-PAP Triglycerid Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Enzyme Glutamo Oxalo transaminase Phương pháp định lượng Triglyceride sử dụng enzyme GPT HDL-C HT KQ KT Labo LDL NAD+ NADH QC Uric VLDL XN Glucerol-3-Phosphate Oxydase Enzyme Glutamo Pyruvic transaminase Cholesterol của High Density Lipoprotein Huyết thanh Kết quả Kiểm tra Laboratory: phòng thí nghiệm, phòng xét nghiệm Low Density Lipoprotein Coenzym Nicotinamide Adenin Dinucleotide Hợp chất dạng khử của NAD+ Quantity control: kiểm tra chất lượng Acid Uric Very Low Density Lipoprotein Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ .1 Chương 1 3 TỔNG QUAN .3 1.1Đảm bảo chất lượng xét nghiệm 3 1.2Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm ( Internal Quality Control) 3 1.2.1 Kiểm tra độ chính xác ( Precision) .5 * Một là: Trị số trung bình ( ký hiệu , đọc là x ngang) : 7 1.2.2 Kiểm tra độ xác thực (Accuracy) .10 1.3 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm 12 1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến KQXN 14 1.4.1 Sai số hiển nhiên ( hay sai số thô bạo) .14 1.4.2 Sai số ngẫu nhiên 14 1.4.3 Sai số hệ thống 15 1.5 Các chỉ số hóa sinh sử dụng trong KT CLXN 15 1.5.1 Glucose .15 1.5.2 Ure 15 1.5.3 Creatinin 16 1.5.4 Acid Uric 16 1.5.5 Cholesterol toàn phần .16 1.5.6 Triglycerid 16 1.5.7 GOT và GPT 16 1.5.8 Albumin 17 1.5.9 HDL-C 17 Chương 2 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Lựa chọn phòng xét nghiệm 18 2.2 Hóa chất và thiết bị 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu 18 2.3.1 Glucose huyết thanh 18 2.3.2 Ure huyết thanh .19 2.3.3 Creatinin huyết thanh .20 2.3.4 Acid Uric huyết thanh 20 2.3.5 Cholesterol toàn phần máu .21 2.3.6 Triglycerid máu 22 2.3.7 HDL-C 23 2.3.8 GOT, GPT 24 2.3.9 Albumin huyết 25 Chương 3 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Kết quả nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm 27 3.1.1 KQXN 1 số chỉ số Hóa sinh với HTKT mức 1 máy AU 2700 lot 14401 27 3.1.2 KQXN 1 số chỉ số Hóa sinh với HTKT mức 2 máy AU 2700 lot 14192 38 3.1.3 Độ Xác Thực của KQXN dựa trên mẫu huyết thanh kiểm tra 49 3.2 Kết quả ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm .51 Chương 4 52 BÀN LUẬN .52 4.1 KQ nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm 52 4.1.1 KQXN với Huyết thanh kiểm tra level 1 lot 14401 52 4.1.2 KQXN với Huyết thanh kiểm tra level 2 lot 14192 55 4.2 Kết quả ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm 57 KẾT LUẬN .58 KIẾN NGHI 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 KQXN một số chỉ số hóa sinh huyết thanh kiểm tra mức 1 lot 14401 của 3 tháng cuối năm 2011 27 Bảng 3.2 Kết quả XN một số chỉ số hóa sinh Huyết thanh kiểm tra mức 2 lot 14192 của 3 tháng cuối năm 2011 38 Bảng 3.3 Tổng hợp các KQXN 1 số chỉ số hóa sinh huyết thanh mức .49 1 lot 14401 49 Bảng 3.4 Tổng hợp các KQXN 1 số chỉ số hóa sinh huyết thanh mức 2 50 Bảng 3.5 KQXN kiểm tra ngoại kiểm 3 tháng cuối năm 2011 máy AU 2700 tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai .51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Kết quả các xét nghiệm nồng độ Glucose huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 28 Biểu đồ 3.2 Kết quả XN Nồng độ Ure huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 .29 Biểu đồ 3.3 Kết quả xét nghiệm nồng độ Creatinin huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 30 Biểu đồ 3.4 Kết quả XN nồng độ Acid Uric huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 31 Biểu đồ 3.5 Kết quả XN nồng độ Cholesterol TP huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 32 Biểu đồ 3.6 Kết quả kiểm tra nồng độ Triglycerid huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10,11 và 12 năm 2011 33 Biểu đồ 3.7 KQXN nồng độ HDL (High Density Lipoprotein) huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 34 Biểu đồ 3.8 Kết quả xét nghiệm hoạt độ Aspartat Aminotransferase huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 35 Biểu đồ 3.9 Kết quả xét nghiệm hoạt độ Alanine Aminotransferase huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 36 Biểu đồ 3.10 Kết quả xét nghiệm nồng độ Albumin huyết thanh kiểm tra mức 1 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 37 Biểu đồ 3.11 Kết quả xét nghiệm nồng độ Glucose huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 39 Biểu đồ 3.12 Kết quả xét nghiệm nồng độ Ure huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 40 Biểu đồ 3.13 Kết quả xét nghiệm nồng độ Creatinin huyết thanh kiểm tra Mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 41 Biểu đồ 3.14 Kết quả xét nghiệm nồng độ Acid Uric huyết thanh kiểm tra Mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 42 Biểu đồ 3.15 Kết quả xét nghiệm nồng độ Cholesterol toàn phần huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 43 Biểu đồ 3.16 Kết quả xét nghiệm nồng độ Triglycerid huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 .44 Biểu đồ 3.17 Kết quả xét nghiệm nồng độ HDL (High Densiny Lipoprotein Cholesterol) huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng cuối năm 2011 45 Biểu đồ 3.18 Kết quả xét nghiệm hoạt độ GOT huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 46 Biểu đồ 3.19 Kết quả xét nghiệm hoạt độ GPT huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 47 Biểu đồ 3.20 Kết quả xét nghiệm nồng độ Albumin huyết thanh kiểm tra mức 2 của 3 tháng 10, 11 và 12 năm 2011 48 ... đề tài ? ?Đánh giá công tác nội kiểm và ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai vào tháng cuối năm 2011 ” với... Albumin) tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai Đánh giá được vai trò của công tác KT CLXN tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm. .. tháng cuối năm 2011 của khoa xét nghiệm Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai 2.2 Hóa chất và thiết bi Hóa chất: huyết kiểm tra mức của hãng Bio-Rad Máy xét nghiệm hóa sinh AU 2700 khoa