LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Th.s Bs Phan Văn Đức là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và nhân viên của khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai, khoa Phục hồi chức năng, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để viết chuyên đề này Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của tôi đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu đến cha mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thương vô bờ để tôi có điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay. Hà Nội, 20 tháng 1 năm 2011 Nguyễn Thị Hân MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ PHCN Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não OMS Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch của não 2 Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não 6 Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não 6 Hình 2.1. Hình ảnh đo huyết áp 15 Hình 2.2. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật 15 Hình 2.3. Hình ảnh cho người bệnh ăn qua sonde 17 Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng sang bên liệt 19 Hình 2.5. Tư thế nằm nghiêng sang bên lành 20 Hình 2.6. Tư thế nằm ngửa 20 Hình 2.7. Cách lăn sang bên liệt 21 Hình 2.8. Cách lăn sang bên lành 21 Hình 2.9. Tập gấp và duỗi khớp vai 22 Hình 2.10. Tập gấp và duỗi khớp khuỷu 22 Hình 2.11. Tập gấp và duỗi khớp cổ tay 23 Hình 2.12. Tập gấp các ngón tay 24 Hình 2.13. Tập xoay khớp háng 25 Hình 2.14. Tập duỗi khớp gối 25 Hình 2.15. Tập gấp và duỗi khớp cổ chân 26 Hình 2.16. Tập vận động các ngón chân 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều năm qua, tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là một thách thức lớn đối với nền y học thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như cao huyết áp, xơ vữa động mạch, các bệnh van tim TBMMN có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề.[4],[7],[8] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) nguyên nhân tử vong do TBMMN rất cao chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh thần kinh và là nguyên nhân tử vong thứ hai sau các bệnh tim mạch.[12] Trong TBMMN gây ra các thương tật thứ cấp còn khá cao, theo Nguyễn Mạnh Chiến tỷ lệ thương tật thứ cấp nói chung là 39,5% trong đó loét do đè ép là 28,1%; nhiễm trùng phổi 13,2%, nhiễm trùng tiết niệu 11,0%, teo cơ 16,2%, co rút cơ 7,8% [9]. Việc phòng ngừa các thương tật thứ cấp như loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu, co rút cơ, bán trật khớp vai… là rất quan trọng vì những tổn thương thứ phát này có khi còn nguy hiểm hơn bệnh đầu tiên, làm cho người bệnh không thể phục hồi lại được có khi tàn tật suốt đời. Do đó đối với công tác điều dưỡng là vô cùng quan trọng, cần phải chăm sóc tốt, phục hồi chức năng (PHCN) ngay từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm những di chứng nặng nề về sau [9] Y học ngày càng tiến bộ không ngừng, các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại giúp cho việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, chăm sóc, PHCN tốt hơn. Khả năng phục hồi của người bị TBMMN và các thương tật thứ cấp phụ thuộc vào việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và PHCN. Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này với mục tiêu: 1. Mô tả các thương tật thứ cấp thường gặp ở người bệnh TBMMN giai đoạn sớm. 2. Lập kế hoạch chăm sóc, PHCN cho người bệnh liệt nửa người do TBMMN giai đoạn sớm. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 1.1.1 Giải phẫu mô tả [8], [11], [12] Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền. ĐM cảnh trong Đa giác Willis ĐM sống nền Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch của não [7] - Hệ động mạch cảnh trong: + Vùng phân bố máu: Khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. + Động mạch cảnh trong được tách ra từ động mạch cảnh chung tại máng cảnh, sau khi chui qua nền sọ đi vào trong não và được tách ra thành 4 nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mắt và động mạch mạc trước. Mỗi động mạch não chia làm 2 loại ngành: Loại ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trong não. 2 Có 2 nhánh sâu quan trọng là: Động mạch Heubner (nhánh của động mạch não trước) và động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). + Các nhánh bên khác: Động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa + Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống hệ thống sâu các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận. - Hệ động mạch sống - nền + Vùng phân bố máu: Thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm. + Động mạch phân bố máu cho thân não gồm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau: Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa. Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường bên trên. Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi sâu theo đường sau bên. + Phân bố máu cho tiểu não có 3 động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới. + Thùy chẩm và mặt dưới của thùy thái dương được phân bố máu bởi động mạch não sau. Về giải phẫu chức năng, động mạch não sau là động mạch não tận. 1.1.2. Giải phẫu bệnh lý [7] - Nhánh sâu dễ vỡ và vì là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn về huyết áp thì phải chống đỡ một mình, hơn nữa giữa hai hệ thống tưới máu khác nhau ở nơi ranh giới của hai động mạch khi có chênh lệch huyết áp cũng dễ bị vỡ mạch. - Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao vì hệ thống vi mạch lớn lên có thể san sẻ bớt đi. Nhưng vì nhánh nông vốn lớn nên dễ bị viêm và do đó dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì cũng dễ gây lấp mạch. Như vậy nhồi máu não chủ yếu là do tắc nhánh nông. - Đối với các nhánh của chất trắng tuy là động mạch tận vẫn có khả năng chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao.Tuy thế vẫn có thể vỡ được và trong trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường liên quan đến một dị dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch. 3 1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não[11], [12] - Lưu lượng tuần hoàn não + Theo Ingvar và Cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút). Ở trẻ em lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn qua não: Ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây. + Theo P. Kalvach(2002), lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow viết tắt là CBF) là 60ml/100g/min. Thể tích máu não (cerebral blood volume viết tắt là CBV) là 4-5ml/100g. Thời gian chuyển máu trung bình(mean transit time) 3, 2-3, 5 giây. - Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não: + Sự tự điều hoà của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự thay đổi về huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết áp) để thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu tương đối ổn định qua não. Trong đó huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90- 100mmHg) có vai trò rất quan trọng. Cơ chế tự điều hoà sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg. Huyết áp trung bình được tính theo công thức sau: HA TB = HA TTr + 1/3 HA HS Trong đó : HA TB : huyết áp trung bình HA TTr : Huyết áp tâm trương HA HS : Huyết áp hiệu số + Điều hoà qua chuyển hoá: Khi tăng phân áp CO 2 mạch máu giãn làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu não và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não đáng kể. + Ảnh hưởng của các yếu tố khác tới lưu lượng tuần hoàn não: Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) dẫn tới làm tăng lưu lượng tuần hoàn não. 4 Gây mê làm tăng lưu lượng tuần hoàn não và làm giảm mức tiêu thụ oxy tới tổ chức não. Các thuốc gây ngủ làm giảm cả lưu lượng tuần hoàn não và mức tiêu thụ oxy của tổ chức não. Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tăng nhẹ lưu lượng tuần hoàn não trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường. Các dịch truyền như Dextran làm tăng lưu lượng tuần hoàn não qua cơ chế tuần hoàn ngoại vi mạch. - Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về O 2 và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còn glucose dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút. 1.2. Đặc điểm bệnh học của TBMMN [1],[2],[7],[11] 1.2.1. Định nghĩa - Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau: + Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do chấn thương sọ não. + Theo định nghĩa này một số trường hợp chảy máu dưới nhện sẽ không được xếp vào bệnh đột quỵ não (chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ). Để đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây. + Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo OMS là 150 - 250/100.000 dân, ở nước ta nói chung từ 20-35/100.000, tại Huế là 27,71/100.000 dân theo điều tra năm 1989- 1994. + Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo OMS là 500 -700/100.000 dân, ở nước ta nói chung từ 45-85/100.000 + Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân (nói lên tính trầm trọng của bệnh). Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước, từ 35-240/100.000, ở nước ta 20-25/100.000 dân. 1.2.2. Phân loại [1],[2],[7] Người ta chia thành 2 thể chính sau: - Nhồi máu não: Trên cơ sở vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, cục tắc được 5 hình thành tại chỗ gây huyết khối động mạch não hoặc tắc từ nơi khác đến gây tắc mạch não. Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não - Chảy máu não và chảy máu dưới nhện: Do vỡ các phình mạch não hoặc vỡ các dị dạng động tĩnh mạch não. Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não 1.2.3. Những yếu tố nguy cơ [7] Theo tài liệu của tổ chức y tế Thế giới (1989) đối với mọi TBMMN cần chú ý tới các yếu tố nguy cơ sau: - Tăng huyết áp: Tâm thu, tâm trương đây là yếu tố quan trọng nhất . - Đái tháo đường: Nhất là đối với loại tai biến thiếu máu não phối hợp với tổn thương các mạch máu lớn - Bệnh tim: Là yếu tố quan trọng đối với tai biến thiếu máu não - Tai biến thoáng qua: Đối với mọi loại TBMMN - Béo phì là yếu tố quan trọng đối với các bệnh tim mạch và thứ phát đối với TBMMN 6 [...]... Phục hồi chức năng hạn chế di chứng 9 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 2.1 Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng [4] Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh Ở giai đoạn cấp việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, PHCN cũng đồng thời tiến hành ngay sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng... của người diều dưỡng trong chăm sóc và phục hồi chức năng trong giai đoạn sớm là rất quan trọng Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và phục hồi chức năng ngay từ giai đoạn sớm thì người bệnh sẽ giảm tối đa các di chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí và sớm đưa người bệnh trở lại cuộc sống độc lập của họ 28 PHỤ LỤC Bảng 1: Kỹ thuật thở oxy bằng gọng kính mũi Thứ tự Cách tiến hành 1 Điều dưỡng... Hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh về cách chăm sóc và các bài tập vận động thụ động + Phục hồi chức năng: Bố trí giường nằm, các vị thế theo mẫu phục hồi, các bài tập thụ động Người bệnh liệt nửa người do TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vận động họ còn có thể bị giảm cả khả năng nhận thức, giao tiếp… do vậy làm ảnh hưởng lớn đến cuộc sống hàng ngày và khả năng tái hội nhập... trùng + Các biến chứng về tim mạch + Bán trật khớp vai + Loãng xương - Chăm sóc + Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thông khí, tình trạng liệt, tình trạng liệt, tình trạng loét, các biến chứng + Can thiệp y lệnh: Thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dịch…(TYL), phụ bác sỹ làm thủ thuật + Chăm sóc cơ bản: Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc tránh nhiễm trùng, chăm sóc da, chăm sóc mắt, chăm sóc tiêu... hiện các y lệnh đối với người bệnh - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc 27 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề (Chăm sóc và phục hồi chức năng giai đoạn sớm cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN) tôi đưa ra một số kết luận như sau: - Các thương tật thứ cấp thường... sonde tiểu, phụ bác sỹ làm các thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản + Các xét nghiệm: sinh hoá, huyết học, vi sinh Kết quả mong đợi :- Người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ, an toàn - Quá trình can thiệp thủ thuật người bệnh không xảy ra tai biến - Chăm sóc cơ bản + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng + Đảm bảo dinh dưỡng + Chăm sóc về tiết niệu + Chăm sóc về tiêu hoá + Chăm sóc. .. 90) 2 Nguyễn Đạt Anh ( 2009), Điều dưỡng hồi sức cấp cứu Nhà xuất bản giáo dục (Tr 115- 119) 3 Cao Minh Châu (2010), Bài giảng điều dưỡng phục hồi chức năng Bộ môn PHCN (Tr 20-24) 4 Trần Văn Chương (2005), Tập huấn về PHCN đột quỵ 5 Trần Văn Chương (2010), Phục hồi chức năng vận động liệt nửa người do TBMMN, (Tr 264 – 285) 6 Vũ Thị Bích Hạnh (2008), Phục hồi chức năng (Sách đào tạo cho cử nhân điều dưỡng)... TBMMN, cách phòng, chăm sóc và theo dõi người bệnh TBMMN 13 Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động cho người bệnh Kết quả mong đợi: Người nhà bệnh nhân có kiến thức về nguyên nhân, cách phòng, chăm sóc, các bài tập vận động thụ động để tập luyện cho người bệnh 2.2.4 Thực hiện kế hoạch[1], [2], [3], [4], [5], [6], [8] Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc Các hoạt động chăm sóc. .. (2001), Chẩn đoán và xử trí TBMMN Nhà xuất bản y học (Tr 19- 35) 8 Ngô Huy Hoàng (2004), Điều dưỡng nội khoa Bộ môn điều dưỡng Trường Đại học điều dưỡng Nam Định, (Tr 34- 40) 9 Nguyễn Thị Huệ (2007), Nghiên cứu nhu cầu và khả năng đáp ứng của công tác điều dưỡng phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị TBMMN giai đoạn sớm (Khóa luận tốt nghiệp), (Tr 1- 17) 10 Lương Tuấn Khanh (2005), Phục hồi chức năng bệnh nhân... chảy máu não sống sót được qua giai đoạn cấp, trên 4/5 số bệnh nhân nhồi máu não sống sót tới ngày thứ 30 + Tỷ lệ tàn phế do đột quỵ não đứng đầu trong các bệnh thần kinh 1.2.8 Nguyên tắc điều trị [1],[2], [7],[8] - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyết áp ổn định - Chống phù não - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng 9 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC, . não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng 9 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 2.1 Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng [4] Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần. không xảy ra tai biến - Chăm sóc cơ bản + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng + Đảm bảo dinh dưỡng + Chăm sóc về tiết niệu + Chăm sóc về tiêu hoá + Chăm sóc da +Chăm sóc mắt +. trên, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới. + Thùy chẩm và mặt dưới của thùy thái dương được phân bố máu bởi động mạch não sau. Về giải phẫu chức năng, động mạch não sau