rối loạn đông cầm máu bệnh nhân đa u tuỷ xơng Chuyên ngành: Huyết học - Truyền máu BNH A U TY XNG Đa u tuỷ xơng (ĐUTX) bệnh máu ác tính tăng sinh tơng bào, chủ yếu tuỷ xơng Từ gây rối loạn đặc trng bệnh: Tổn thơng quan tạo máu Tổn thơng xơng Tổn thơng Thận Ngoài số trờng hợp có biểu rối loạn Đông cầm máu BNH A U TUỶ XƯƠNG Sơ lược lịch sử bệnh ĐUTX:  Vào kỷ 19 Jon Dalrymple, Henry Bence Jorus William Mae Intyre mô tả bệnh bệnh nhân 46 tuổi bị đau xương kéo dài chết chứng “Teo albumin niệu”  1889- 1990 Kahler mơ tả triệu chứng lâm sàng hình ảnh tổn thương xương Xquang bệnh  Năm 1930, kỹ thuật chọc hút tuỷ xương đời bệnh ĐUTX làm sáng tỏ BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG Tần xuất tỉ lệ mắc:  Org.F cộng 1997:     Hà Lan: tần xuất 16/100.000 dân; Iceland : tần xuất 10/100.000 dân; tỉ lệ chung toàn giới là 4/100.000 dân Theo Martinez- Maldonado cộng sự: đa u tủy xương gặp nhiều Châu Phi Châu Mỹ, tỉ lệ mắc người da đen gấp hai lần người da trắng; nam gặp nhiều nữ BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG Tần xuất tỉ lệ mắc:  Theo tài liệu Mỹ năm 1999: ĐUTX chiếm 2,9% bệnh ung thư  Ở Việt Nam thống kê Trung tâm HH- TM TP HCM có 0,38% tổng số bệnh máu  Trong năm gần với phát triển cải tiến phương tiện chẩn đốn tỉ lệ phát bệnh ĐUTX ngày tăng.(4/100000/năm) BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG Tần xuất tỉ lệ mắc (tiếp):  Về độ tuổi: theo Ries L.A.G cộng sự:    Mỹ tuổi trung bình bệnh 71, tần xuất bị bệnh tăng theo tuổi Tuổi cao tỉ lệ mắc cao, tuổi 80- 84 tỉ lệ bệnh 40,3/100.000 dân gặp nhỏ 35 tuổi BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG Bệnh sinh:  Tương bào tế bào trưởng thành dòng lympho Tế bào có khả tổng hợp chế tiết globulin miễn dịch kích thích kháng nguyên Tế bào chết theo chương trình  Tế bào ung thư bệnh đa u tủy xương tế bào biệt hóa có đời sống dài  Sự tăng sinh ác tính tương bào tủy xương gây lấn át tế bào sinh máu bình thường, phá hủy xương gây tăng calci, acid uric máu rối loạn tăng Ig BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG Bệnh sinh (tiếp): Hậu tăng Ig miễn dịch:  Do tăng Ig miễn dịch nên protit toàn phần tăng dẫn tới tăng độ nhớt huyết tương  Độ nhớt huyết tương tăng làm hồng cầu lắng nhanh bình thường tăng tốc độ máu lắng  Ig tăng gây lắng đọng cầu thận gây suy thận  Ig tăng cao khơng phải Ig bình thường, chúng khơng có hoạt tính kháng thể để bảo vệ thể hậu dễ nhiễm trùng BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG Triệu chứng bệnh ĐUTX: Tổn thương xương:  Là triệu chứng đến sớm, gặp 70- 90% trường hợp Biểu hiện: đau xương, gãy xương bệnh lý, u xương  Cận lâm sàng: hình ảnh tiêu xương, lỗng xương, khuyết xương Triệu chứng (tiếp) Tổn thương quan tạo máu:  Thiếu máu: gặp 2/3 số BN Biểu thiếu máu vừa nhẹ, đẳng sắc, không hồi phục (HC lưới khơng tăng)  Bạch cầu, tiểu cầu bình thường giảm nhẹ  Tuỷ đồ: tương bào tăng 10- 30% chẩn đoán nghi ngờ, 30% chẩn đoán chắn Tổn thương thận: biểu suy thận găp 25% trường hợp (do tăng calci máu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột cầu thận) SINH LÝ Q TRÌNH ĐƠNG- CẦM MÁU  Giai đoạn đơng máu huyết tương:  Hình thành phức hợp prothrombinase: theo đường nội sinh ngoại sinh  Hình thành thrombin: prothrombin hóa thành thrombin nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci phospholipid)  Hình thành fibrin: thrombin tạo thành enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin Cơ chế đông máu (theo M A Laffan A E Bradshaw; Practical haematology, 8th edition, 1994)  Giai đoạn tiêu sợi huyết: Là giai đoạn tiêu fibrin trả lại thơng thống cho mạch máu:  Khi fibrin cục đông xuất xẩy tượng kích hoạt plasminogen chuyển thành plasmin  Sự tiêu fibrin xẩy tác dụng plasmin làm phân hủy fibrin khơng hịa tan tạo vật phẩm thối hóa có trọng lượng phân tử thấp, hịa tan Sự thối giáng xẩy nhiều giai đoạn:  giai đoạn sớm tạo sản phẩm X Y;  giai đoạn muộn tạo sản phẩm D E Sơ đồ: q trình tiêu fibrin CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐƠNG CẦM MÁU Ở BỆNH ĐUTX  Giảm tiểu cầu:   Do điều trị hoá chất   Do tuỷ bị lấn át Tiểu cầu bị ảnh hưởng Ig gắn lên bề mặt Rối loạn đông máu protein M bệnh lý: Dưới kính hiển vi điện tử, Praga cộng (1976), thấy protein M nằm xen kẽ monome sợi huyết chuẩn bị polyme hóa, mà cục sợi huyết hình thành đặc tính lý- hóa, trở nên mềm, dễ vỡ khó co lại CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH ĐUTX  Protein M tương tác với yếu tố đông máu: I, II, V, VII, VIII, X  Tắc mạch: tăng protit máu, tăng độ quánh máu gây ứ trệ tuần hoàn dẫn tới tắc mạch  Giảm đông:  số lượng tiểu cầu giảm  Độ quánh máu tăng cao dẫn tới giảm đông giả tạo xét nghiệm Tình hình nghiên cứu rối loạn đơng- cầm máu bệnh ĐUTX Theo nhân:      Nguyễn Thị Nữ: nghiên cứu 42 bệnh Số lượng TC giảm: 11,1% Tỉ lệ prothrpmbin giảm: 33,3% APTT kéo dài: 38% TT kéo dài: 36% Fibrinogen giảm: 24% Theo tác giả protit máu tăng cao TT APTT kéo dài, tỉ lệ prothrpmbin giảm Tình hình nghiên cứu rối loạn đơng- cầm máu bệnh ĐUTX Theo Robert F (2003): nghiên cứu 42 bệnh nhân nhận thấy:    Thrombin time giảm: gặp 64% Ngưng tập tiểu cầu với Collagen, ristocetin, adenosine diphosphat giảm gặp 55% Máu chảy kéo dài gặp 22% Theo tác giả: rối loạn tỉ lệ nghịch với độ nhớt máu Khi độ nhớt máu tăng rối loạn rõ ràng Tình hình nghiên cứu rối loạn đông- cầm máu bệnh ĐUTX   Theo Grenberg B (2001): nghiên cứu bệnh nhân ĐUTX có nồng độ IgG Kappa > 50g/l, nhìn chung có biểu RLĐM sau:       TT PT kéo dài Định lượng yếu tố đông máu giảm Độ ngưng tập tiểu cầu giảm Reptilase time giảm Khi làm mixtesst PT trở bình thường cịn Reptilase time khơng trở bình thường Sau điều trị hóa trị liệu đến IgG Kappa < 15g/l số đơng máu trở bình thường Tình hình nghiên cứu rối loạn đông- cầm máu bệnh ĐUTX  Theo Rostkowsk: nghiên cứu 85 bệnh nhân có 50 BN TT kéo dài BN có thời gian máu đơng kéo dài Trong đó:  59,8% gặp thể IgG lamda  20,3% gặp thể IgA kappa  13,3% gặp thể IgG kappa  6,6% gặp thể IgA lamda Tình hình nghiên cứu rối loạn đông- cầm máu bệnh ĐUTX Theo Bart- Barlogie (1998): Triệu chứng xuất huyết gặp 15% BN ĐUTX nói chung 30% BN ĐUTX týp IgA biểu lâm sàng: vết bầm tím, ban xuất huyết da, chảy máu cam, chảy máu võng mạc Theo tác giả nguyên nhân chủ yếu do: giảm số lượng chất lượng TC ... hợp có bi? ?u rối loạn Đông cầm m? ?u BNH A U TUỶ XƯƠNG Sơ lược lịch sử bệnh ĐUTX:  Vào kỷ 19 Jon Dalrymple, Henry Bence Jorus William Mae Intyre mô tả bệnh bệnh nhân 46 tuổi bị đau xương kéo dài... c? ?u rối loạn đông- cầm m? ?u bệnh ĐUTX Theo Bart- Barlogie (1998): Tri? ?u chứng xuất huyết gặp 15% BN ĐUTX nói chung 30% BN ĐUTX týp IgA bi? ?u lâm sàng: vết bầm tím, ban xuất huyết da, chảy m? ?u. .. vệ thể h? ?u dễ nhiễm trùng BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG Tri? ?u chứng bệnh ĐUTX: Tổn thương xương:  Là tri? ?u chứng đến sớm, gặp 70- 90% trường hợp Bi? ?u hiện: đau xương, gãy xương bệnh lý, u xương  Cận