95 BỆNH TUYẾN GIÁP Mục tiêu học tập 1- Trình bày được mô học và sự tổng hợp hormon giáp 2 - Mô tả và phân tích được bệnh bướu giáp đơn thuần và bệnh bướu giáp cường giáp 3 - Mô tả được đặc điểm vi thể của bướu giáp đơn thuần và bệnh Basedow I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh lý tuyến giáp đứng hàng đầu trong các bệnh về nội tiết. Theo ước tính, trên thế giới có khoảng 200 triệu người mang tuyến giáp to, cổ phình to rất dễ nhận biết và ở Việt Nam cũng chiếm xấp xỉ 2 triệu người (Nguyễn Vượng và CS). Là bệnh nằm ngay trước cổ nên nhân dân quen gọi là “bướu cổ”. Đa số bệnh bướu cổ thuộc loại bình năng giáp (bướu cổ đơn thuần, bướu cổ địa phương - goitre simple) và bướu cổ ưu năng giáp (bệnh Basedow-bệnh Grave). Ngoài ra còn gặp một số bệnh lý của tuyến giáp như bướu giáp nhược năng, viêm tuyến giáp, u tuyến và ung thư tuyến giáp. II. NHẮC LẠI MÔ HỌC VÀ QUÁ TRÌNH TỒNG HỢP HORMONE GIÁP 1. Về mô học - Tuyến giáp gồm 2 thùy nằm ở đoạn trên của cổ và dưới thanh quản. Trọng lượng khoảng 30-40 gram, được phủ bên ngoài bởi một lớp vỏ xơ và ngăn cách với nhu mô giáp bên trong bởi mô liên kết thưa (do vậy rất dễ bóc tách khi phẫu thuật). - Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi gồm những nang tuyến được bao quanh bởi mạng lưới mao mạch phong phú. Lòng nang chứa một chất keo mà bản chất là protein, đó là thyroglobulin có trọng lượng phân tử 660.000, do các tế bào lót quanh nang của tuyến giáp tạo ra. Các tế bào nang tạo nên biểu mô tuyến của tuyến giáp. Chúng có hình vuông hoặc dẹt khi nghỉ hoạt động hoặc hình trụ khi đang hoạt động chế tiết. Hình 1: Cấu tạo vi thể tuyến giáp và cận giáp 95 96 2. Quá trình tổng hợp hormone giáp Hormone giáp do tế bào tuyến giáp tạo ra là thyroxin (T4 , Tetra- iodothyronin) bao gồm 2 cơ chất chính là iod và acid amin là tyrozin. Thành phần iod có nhiều nhất ở rong tảo và động vật ở biển, lượng iod này khi ăn vào đều bị khử thành các iodua (K, Na) và được ruột hấp thụ để đưa đến tuyến giáp. Sự thu nhập iod tại tuyến giáp dễ bị ngăn cản bởi các anion thiocyanate (TCN) và Peclorat (ClO 4 ). Do vậy, ăn thức ăn cải bắp chứa nhiều thiocyanate dễ gây bướu cổ. Ngược lại, sự gắn iod được kích thích bởi TSH (Thyroid stimulating hormon) của tuyến yên. Giai đoạn tiếp theo là oxy hóa thành các iod hoạt hóa (nhờ xúc tác bởi peroxydaza, TSH). Sau đo,ï gắn iod đã được hoạt hóa vào các vị trí nhân vòng của tyrozin để tổng hợp tạo nên T3 và T4. 3,5,3 / Tri iodothyronin (T3) 3,5,3 / ,5 / Tetra iodothyronin (T4) T3 và T4 chính là các hormone giáp, sau khi tổng hợp sẽ được đưa vào lòng nang và gắn với thyroglobulin dưới dạng dự trữ. Khi cơ thể cần sử dụng chúng sẽ nhờ vào men thủy phân (cathepsin, TSH) để tách T3, T4 ra và được vận chuyển qua màng tế bào để đưa vào máu. III. MỘT SỐ BỆNH TUYẾN GIÁP THƯỜNG GẶP 1. Bướu cổ đơn thuần - Đây là loại bệnh thường gặp nhất, đặc biệt là nữ giới. Bệnh nhân không có các rối loạn chức năng tuyến giáp (do vậy còn gọi là bướu cổ đơn thuần). - Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây bệnh: + Thường do thiếu iod trong thực phẩm, đặc biệt là những dân cư sống ở vùng núi cao (khi đó bệnh còn có tên gọi là bướu cổ địa phương). + Do rối loạn thần kinh nội tiết ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ mang thai và tuổi mãn kinh. + Do dùng quá nhiều thực phẩm có chứa thyocyanate (bắp cải, củ cải, su hào) và những chất có tác dụng chống nội tiết tố tuyến giáp hoặc do bệnh nhân dùng thuốc có chứa thyocyanate, salicylate, thiouracil. Có 3 loại bướu giáp đơn thuần: 1.1. Bướu giáp lan tỏa Đây là giai đoạn đầu của bướu giáp đơn thuần (từ vài tháng đến vài năm). Tuyến giáp phản ứng (do thiếu iod) bởi sự kích thích của TSH, thể hiện bằng sự vừa quá sản (tăng số lượng các nang tuyến) vừa phì đại (tăng thể tích các nang). Chính sự quá sản và phì đại này làm cho tuyến giáp to ra đều và lan tỏa cả 2 bên, có khi tuyến giáp nặng 1000gram, song nhìn chung hình thái của tổn thương vẫn thuần nhất, mật độ mềm, diện cắt nhầy, bóng, do có nhiều chất keo (do vậy còn gọi là bướu giáp keo). Hoặc mật độ chắc, diện cắt không nhầy và giống mô giáp bình thường (nên gọi là bướu giáp nhu mô). 96 I O O I I C H 2 C H C O O H N H 2 I O O I I C H 2 C H C O O H N H 2 I 97 Về vi thể, cấu trúc tuyến giáp gồm những túi tuyến giãn rộng, lòng chứa nhiều chất keo đặc, bên ngoài được lót bởi các tế bào biểu mô vuông hoặc dẹt. Hinh 2-3: Tổn thương vi thể của bướu keo tuyến giáp 1.2. Bướu giáp hòn (cục, nhân) Bệnh có thể gặp dưới dạng lâm sàng là một cục, nhưng phần lớn thường gặp là thểì nhiều cục. Đây là thể bệnh biểu hiện giai đoạn sau của bướu giáp đơn thuần. Các tổn thương quá sản và phì đại nang giáp ở giai đoạn đầu dần dần đi kèm với hiện tượng thoái hóa, xen kẽ là sự tái tạo, phì đại làm cho tổn thương vi thể thường không thuần nhất mà trở nên đa dạng. Bên cạnh các nang tuyến nhỏ tái tạo với các biểu mô quá sản lại thấy xuất hiện nhiều nang tuyến dãn lớn chứa đầy chất keo làm cho mô tuyến giáp có nhiều cục. Mô đệm liên kết bao quanh các nang giáp cũng biến đổi, nhiều mao mạch không đều, lòng mao mạch hẹp, dẫn đến thiếu máu cục bộ, có khi có hiện tượng chảy máu và vôi hóa. Chính sự chảy máu vào mô kẽ tạo nên các u nang giả chảy máu và không có biểu mô bao quanh nang mà chỉ có một lớp mỏng sợi tạo keo. Bệnh kéo dài gồm nhiều đợt quá sản, thoái hóa, tái tạo, chia cắt tuyến giáp thành nhiều cục và rất khó khăn đáp ứng trong điều trị nội khoa. Hình 4: Đại thể của bướu giáp lan tỏa và bướu giáp hòn (cục) 97 98 1.3. Nang giáp Hầu hết các nang giáp là do hiện tượng thoái hóa hốc của một cục trong bệnh bướu giáp hòn. Đôi khi từ một túi tuyến bình thường bị xuất huyết hoặc thoái hóa tạo nang (nang giáp giã). Nang giáp có thể nhỏ , đường kính dưới 1cm hoặc to với đường kính trên 6cm. Trong nang chứa chất keo giáp hoặc dịch đỏ của máu cũ hoặc dịch nâu sền sệt. Lớp bao nang được lót bởi biểu mô trụ (ở thấp) hoặc biểu mô chuyển sản gai (ở cao). 2. Bệnh Basedow Bệnh Basedow còn gọi là bệnh Braves hoặc bướu giáp lồi mắt. Bệnh do quá sản nguyên phát của mô tuyến giáp. Bệnh nhân có triệu chứng của cường giáp trạng, lồi mắt và tuyến giáp phì đại lan tỏa, kích thước thường không to quá, trung bình nặng khoảng 50-60gr. Bệnh có suất độ cao, đứng thứ hai sau bướu giáp đơn thuần, thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi 30-40, tỉ lệ nữ/ nam là 5/1. Bệnh có liên quan đến cơ chế tự miễn vì thấy trong huyết thanh bệnh nhân có nhiều globulin miễn dịch chống giáp gây những rối loạn tuyến cận giáp và tuyến yên. Hình 5: Tổn thương đại thể và vi thể của bệnh Basedow Hình 6-7: Tổn thương vi thể của bệnh Basedow 98 99 Tuyến giáp to đều lan tỏa, diện cắt nhiều thùy, màu đỏ nâu, mật độ chắc, thuần nhất như thịt nhiều máu. Về vi thể, có quá sản mạnh lan tỏa các nang với biểu mô cao hình trụ, có khi làm thành các nhú lồi vào trong lòng nang, lòng nang chứa chất keo loãng và có nhiều hốc không bào ở ngoại vi tiếp xúc ở cực ngọn của các tế bào biểu mô. Hệ thống lưới mao mạch phong phú, khoảng kẽ xâm nhập nhiều lympho bào có khi thành đám tạo nang lympho. Một đôi khi thấy tăng sinh xơ chia cắt các túi tuyến tạo thành các tiểu thùy. Bệnh biểu hiện trên lâm sàng điển hình là: lồi mắt, tim đập nhanh, bệnh nhân dễ hồi hộp cáu gắt, tăng huyết áp và tăng chuyển hóa cơ bản, tay run, gầy rút rõ. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị teo cơ và xâm nhập mỡ, quá sản mô lympho toàn thân, gan bị thoái hóa rõ, mất canxi ở xương. 99 . Basedow -bệnh Grave). Ngoài ra còn gặp một số bệnh lý của tuyến giáp như bướu giáp nhược năng, viêm tuyến giáp, u tuyến và ung thư tuyến giáp. II. NHẮC LẠI MÔ HỌC VÀ QUÁ TRÌNH TỒNG HỢP HORMONE GIÁP 1 95 BỆNH TUYẾN GIÁP Mục tiêu học tập 1- Trình bày được mô học và sự tổng hợp hormon giáp 2 - Mô tả và phân tích được bệnh bướu giáp đơn thuần và bệnh bướu giáp cường giáp 3 - Mô tả. cao). 2. Bệnh Basedow Bệnh Basedow còn gọi là bệnh Braves hoặc bướu giáp lồi mắt. Bệnh do quá sản nguyên phát của mô tuyến giáp. Bệnh nhân có triệu chứng của cường giáp trạng, lồi mắt và tuyến giáp