74 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Mục tiêu học tập 1. Biết được căn nguyên và sinh bệnh học của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp và bán cấp 2. Mô tả được các tổn thương đại thể và vi thể của khối sùi nhiễm khuẩn trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 3. Giải thích được một số triệu chứng lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp và bán cấp dựa trên các tổn thương Giải phẫu bệnh tương ứng I. ĐẠI CƯƠNG Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một trong những bệnh nhiễm trùng nặng nhất đặc trưng bởi sự tạo thành các khối sùi, dễ mủn nát, đầy vi khuẩn ở các van tim. Từ những ổ này, máu thường xuyên bị nhiễm khuẩn và vi khuẩn được di chuyển đến các cơ quan và mô ở xa như thận, lách, não Về phương diện lâm sàng, có 2 thể viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp: Do các vi khuẩn có độc tính cao như tụ cầu vàng, liên cầu pyogenes Bệnh nặng, tiến triển nhanh, trên 50% bệnh nhân chết trong vài tuần đến vài tháng do suy tim cấp hoặc nhiễm khuẩn nặng. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp: Do vi khuẩn có độc tính thấp như liên cầu viridans, trực khuẩn Gram âm. Bệnh thường kéo dài từ 3 - 6 tháng. Đa số bình phục nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp. II. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC 1. Tình trạng của tim - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp thường xảy ra trên một tim trước đó lành mạnh. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp thường xuất hiện trên các van tim đã bị tổn thương do thấp tim (80%) và các dị tật bẩm sinh ở tim (10%). 2. Căn nguyên 2.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp Thường do các vi khuẩn có độc tính cao: - 50% do tụ cầu vàng - 35% do các liên cầu Đặc biệt, ở những người tiêm chích ma túy, bệnh thường xảy ra trên tim bình thường, vi khuẩn gây bệnh thường là tụ cầu vàng, van tim thường hay bị tổn thương là van 3 lá. 2.2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp Do các vi khuẩn có độc tính thấp: + 50% do liên cầu viridans + 15% do các liên cầu khác + 10% do các trực khuẩn Gram âm + Một số vi khuẩn khác, nấm hoặc virus Trong 5 - 20% các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn người ta không thấy vi khuẩn trong máu. Có thể do đã điều trị kháng sinh, vi khuẩn khó phân lập hoặc vi khuẩn nằm 75 sâu trong khối sùi. 2.3. Đường vào của vi khuẩn Thường sau các nhiễm trùng răng miệng, nhổ răng, nạo phá thai, nhọt ở da, các phẫu thuật ở đường tiết niệu nhiều trường hợp không phát hiện được đường vào của vi khuẩn. 3. Sinh bệnh học 3.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp Cơ chế không rõ. 3.2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp Các van tim bị tổn thương hoặc các dị tật bẩm sinh ở tim có thể bị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn có độc tính thấp. Cơ chế: Máu chảy thành tia với tốc độ cao và sự chênh lệch áp suất qua một lỗ hẹp (của van tim bị hẹp hoặc dị tật bẩm sinh tim) làm trầy sướt lớp nội mô ở bề mặt của lá van tim hoặc nội tâm mạc, tạo điều kiện cho tiểu cầu và tơ huyết lắng đọng, tạo thành khối sùi vô khuẩn. Tiếp theo là các vi khuẩn trong máu đến định cư vào trong các khối sùi này, tạo thành các khối sùi nhiễm khuẩn. III.GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể Tổn thương đặc trưng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp và bán cấp là các khối sùi nhiễm khuẩn khá lớn, đường kính từ vài mi-li-mét đến vài cen-ti-mét, dễ mủn nát ở các lá van tim. Trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp các lá van có thể bị loét và thủng, đứt dây chằng. Đôi khi nhiễm khuẩn lan đến nội tâm mạc kế cận và các trụ cơ. Tổn thương ở một hoặc nhiều van tim: Van 2 lá: 85% Van động mạch chủ: 55% Van 3 lá: 15% (hay gặp ở người tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch) Van động mạch phổi: 1% Các dị tật bẩm sinh tim hay bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là còn ống động mạch, tứ chứng Fallot, thông liên thất. 2.Vi thể Các khối sùi gồm tơ huyết, tiểu cầu, bạch cầu, mảnh vụn tế bào và các đám vi khuẩn. Lá van phù nề, có phản ứng viêm không đặc hiệu. Hình 1. Khối sùi nhiễm khuẩn 76 Hình 2. Một số đám vi khuẩn trong khối sùi (nhuộm Brown & Brenn) Hình 3. Khối sùi với tiểu cầu, tơ huyết, bạch cầu, vi khuẩn IV. LÂM SÀNG 1. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (Osler) Trên một bệnh nhân mắc bệnh tim cũ có các triệu chứng: - Sốt nhẹ, dao động, khó chịu, mệt mỏi, sút cân. - Ngón tay hình dùi trống (muộn). - Tiếng tim không thay đổi (giống bệnh tim cũ). - Lách to (có giá trị chẩn đoán). - Các biểu hiện thuyên tắc mạch (não, phủ tạng: ruột, gan, lách, thận, mắt). - Protein niệu, hồng cầu niệu. - Cơ bản và quyết định là cấy máu dương tính, cấy máu nhiều lần trên một bệnh nhân mắc bệnh tim cũ có sốt để phát hiện sớm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. 2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp Xuất hiện trên người có tim lành mạnh trước đó các triệu chứng: 77 - Đột ngột sốt cao, rét run, các triệu chứng toàn thân nặng. - Tiếng thổi mạnh, thay đổi hàng ngày. - Xuất huyết võng mạc, ban đỏ. - Cấy máu: 15% âm tính. Bệnh nhân thường tử vong do suy tim nặng, tổn thương đa van, nhiễm khuẩn nặng ở các cơ quan quan trọng. V. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng ở tim Thủng van 2 lá gây hở van tim. Áp xe ở vòng van và cơ tim. Viêm mủ ngoại tâm mạc 2. Biến chứng ở thận Viêm cầu thận khu trú hoặc lan tỏa. Hoại tử thận do tắc mạch (mảnh vụn khối sùi vô khuẩn). Áp xe thận do mảnh vụn khối sùi có vi khuẩn. . khối sùi nhiễm khuẩn trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 3. Giải thích được một số triệu chứng lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp và bán cấp dựa trên các tổn thương Giải phẫu bệnh tương. vi khuẩn. 3. Sinh bệnh học 3.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp Cơ chế không rõ. 3.2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp Các van tim bị tổn thương hoặc các dị tật bẩm sinh ở tim có thể bị nhiễm. xuyên bị nhiễm khuẩn và vi khuẩn được di chuyển đến các cơ quan và mô ở xa như thận, lách, não Về phương diện lâm sàng, có 2 thể viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp: