BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ DƯƠNG THỊ LOAN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: VI SINH VẬT HỌC Mã số: 62 42 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ VI SINH VẬT HỌC Cần Thơ 2015 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN NHÂN DŨNG 2. PGS.TS. TRẦN NGỌC DUNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại trường Đại học Cần Thơ vào ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện trường Đại học Cần Thơ 1 Chương 1. Đặt vấn đề Năm 2012, Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có một phần ba dân số tương đương với 2 tỷ người trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao, trong đó có 8,6 triệu người mắc bệnh lao với 1,3 triệu người chết. Hàng năm, trong số những người nhiễm vi khuẩn lao, có khoảng 450.000 bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc (cụ thể là thể lao phổi có vi khuẩn kháng với 2 loại thuốc chống lao hàng đầu rifampicin và isoniazid), gây ra cái chết cho 170.000 người (WHO, 2013). Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao đã và đang là mối quan tâm hàng đầu trong việc điều trị cho bệnh nhân lao. Theo WHO cảnh báo, có những bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao nhưng không đạt hiệu quả, điều này sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân lao, tăng gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng và xã hội. Việc nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao là rất cần thiết, nhằm có thể đề xuất biện pháp can thiệp đạt kết quả cao, trong đó, nồng độ thuốc chống lao RMP không đạt chuẩn trong huyết tương có thể là điều kiện thuận lợi gây ra những kiểu gen đột biến kháng thuốc khác nhau của vi khuẩn lao. Ngoài ra, cũng theo WHO lao kháng thuốc đã xuất hiện với mức độ khá cao trên những bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS); ở những bệnh nhân này, có sự giảm thiểu về số lượng và chất lượng tế bào lympho T giúp đỡ (Th: T helper) là tế bào miễn dịch đóng vai trò chính trong việc điều hòa đáp ứng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến tình trạng cơ thể chống lại với vi khuẩn lao không hiệu quả và tạo điều kiện thuận lợi cho tính kháng thuốc của vi khuẩn lao phát triển. Từ các giả thuyết nghiên cứu trên, đề tài được thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 2 - Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần Thơ. - Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao qua việc khảo sát (i) Các kiểu gen đột biến kháng thuốc RMP của vi khuẩn lao. (ii) Nồng độ thuốc chống lao RMP trong huyết tương của bệnh nhân lao phổi tái điều trị (so sánh với bệnh nhân lao phổi mới). (iii) Số lượng các tế bào miễn dịch trong máu bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc (so sánh với bệnh nhân lao phổi mới và nhóm đối chứng). Những đóng góp mới của luận án Luận án đã cung cấp những số liệu cụ thể góp phần làm rõ tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là dịch tễ học phân tử của lao phổi đa kháng thuốc tại TP Cần Thơ. Ngoài ra, đề tài cũng cung cấp thêm những cơ sở khoa học cho những giả thuyết về sinh bệnh học kháng thuốc của vi khuẩn lao với kết quả cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân tái trị tại TP Cần Thơ cao hơn so với kết quả đã được chương trình chống lao Quốc gia công bố. Kết quả nghiên cứu cũng cung cấp số liệu về tần suất và kiểu gen đột biến kháng thuốc RMP của các chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc tại Cần Thơ; kết quả cho thấy có sự khác nhau về tần suất và các kiểu đột biến khi so sánh với các công trình nghiên cứu khác, có sự xuất hiện 2 đột biến mới tại codon 510 và codon 532 trên đoạn gen rpoB ở chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc trong nghiên cứu. Đặc biệt, kết quả nghiên cứu đã phát hiện có 1 chủng vi khuẩn lao mang đột biến trên cả 7 codon, đây là kiểu đột biến mà chúng tôi chưa thấy công bố trên các tài liệu tham khảo trong cũng như ở ngoài nước. 3 Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cho thấy có sự giảm thiểu rất đáng lo ngại về nồng độ thuốc RMP trong huyết tương ở các bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao và sự giảm đáng kể số lượng các tế bào lympho T chung, tế bào T gây độc (Tc: T cytotoxic), tế bào T giúp đỡ (Th: T helper) và cả tế bào diệt tự nhiên (NK: natural killers) ở các bệnh nhân lao đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc. Từ đó, gợi ý rằng có thể đây là những yếu tố thuận lợi làm phát triển đột biến kháng thuốc trên các bệnh nhân; và tình trạng đột biến gây kháng thuốc này sẽ được duy trì và nhân lên theo sự phát triển của các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc. Những kết quả này có thể làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp sau để khẳng định sự ảnh hưởng của các yếu tố nêu trên, góp phần cung cấp thêm thông tin trong việc đánh giá, tiên lượng cho bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc trong tương lai. Chương 2. Tổng quan 2.1 Tình hình bệnh lao phổi kháng thuốc trên thế giới và tại Việt nam Theo WHO có đến 27 quốc gia có tỉ lệ bệnh nhân lao đa kháng thuốc cao bao gồm: Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Bulgaria, Trung Quốc, Cộng hòa dân chủ Công Gô, Estonia, Ethiopia, Georgia, Ấn Độ, Indonesia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Miến Điện, Nigeria, Pakistan, Philippines, Cộng hòa Moldova, Liên bang Nga, Nam Phi, Tajikistan, Ukraine, Uzbekistan và Việt Nam (WHO, 2009). Tỷ lệ kháng thuốc trong các trường hợp đã được điều trị: + Tỷ lệ kháng thuốc chống lao chung: Thủ đô Baku thuộc Azerbaijan, có tỉ lệ 84,4% (95% CLs, 76,9-92,4) và Tashkent, Uzbekistan chiếm 85,9% (95% CLs, 76,6-92,5). Việt Nam là 1 trong số 16 quốc gia 4 thuộc nhóm có tỉ lệ kháng chung trên 50% ở nhóm bệnh nhân lao phổi tái điều trị. +Tỷ lệ mắc lao đa kháng: Thủ đô Baku thuộc Azerbaijan có tỉ lệ 55,8% (95% CLs, 49,7-62,4) và Tashkent, Uzbekistan chiếm 60,0% (95% CLs, 48,8-70,5), Estonia 52,1% (95% CLs, 39,9-55,8), Việt Nam thuộc trong nhóm này với tỉ lệ 19% (WHO, 2008). 2.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao Theo WHO, hiện nay tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc đang là mối lo ngại trên toàn cầu, vi khuẩn lao kháng lại các thuốc chống lao theo nhiều cơ chế khác nhau: Cơ chế kháng thuốc chung là một đặc tính của một loài nguyên vẹn hoặc do đột biến gen mắc phải hoặc do vận chuyển gen. Gen kháng thuốc mã hoá thông tin, từ đó vi sinh vật sử dụng để chống lại hiệu lực ức chế đặc hiệu của kháng sinh theo các cơ chế sau đây: Làm giảm tính thấm của màng bào tương, làm thay đổi đích tác động của kháng sinh (thay đổi cấu trúc của phân tử mà kháng sinh tác động), tạo ra các bơm (efflux) có tác dụng bơm tích cực kháng sinh ra khỏi tế bào, tạo ra enzym (do gen đề kháng tạo ra) có thể làm biến đổi hoặc phá huỷ cấu trúc hoá học của phân tử kháng sinh làm bất hoạt thuốc kháng sinh (Wright, 2010). Một số gen kháng thuốc của vi khuẩn lao đã được nghiên cứu như bản đồ gen và nhiều mã gen kháng thuốc của vi khuẩn lao đã được xác định, trong đó có các loại kháng như vi khuẩn kháng rifampicin mang đột biến ở gen rpoB, mã hoá cho quá trình tổng hợp ARN Polymerase; vi khuẩn kháng isoniazid mang đột biến ở gen Kat G, Inh A, ahp C; vi khuẩn kháng streptomycin và các amynoglycozid mang đột biến ở gen rrS, rpsL, hoặc cả hai gen này; vi khuẩn kháng pyrazinamid mang đột biến ở gen pnc A. 5 2.3 Kỹ thuật xác định nồng độ thuốc chống lao và đếm số lượng các tế bào miễn dịch trong máu bệnh nhân 2.3.1 Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao trong xác định nồng độ thuốc chống lao Sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC: high perform liquid chromatography) là một kỹ thuật sắc ký có thể phân tách một thành phần trong hỗn dịch, được sử dụng trong hóa sinh học và hóa phân tích, để nhận diện, định lượng và làm sạch thành phần đặc biệt trong hỗn dịch (Shimadzu HPLC User manual, Shimadzu, Japan). RMP được chiết tách trong huyết tương bằng phương pháp tủa protein với dung môi tủa là acetonitril đáp ứng được yêu cầu độ chính xác (độ lệch chuẩn tương đối <15%) và độ đúng (95,54%–100,6%) về phân tích thuốc trong dịch sinh học (Nguyễn Thị Kiều Anh và ctv 2007). 2.3.2 Phương pháp đếm dòng chảy tế bào trong xác định số lượng các tế bào miễn dịch trong máu bệnh nhân lao phổi Nguyên lý của kỹ thuật đếm dòng chảy tế bào với máy flow cytometry dựa trên nguyên lý sử dụng các thành phần kháng thể có trong bộ thuốc thử có khả năng gắn kết đặc hiệu với các dấu ấn kháng nguyên đặc hiệu tế bào: Khi cho thuốc thử vào máu toàn phần thì các kháng thể đã gắn sẵn chất màu huỳnh quang trong thuốc thử sẽ gắn kết đặc hiệu với các kháng nguyên đặc hiệu tế bào có trên bề mặt tế bào bạch cầu. Trong quá trình tiếp nhận, các tế bào này đi qua nguồn sáng phát ra và phân tán các tia laser. Các tế bào đã được gắn kết đặc hiệu này sẽ phát quang, những tín hiệu phân tán và phát huỳnh quang được phát hiện bởi một bộ phận đọc và nhận biết thông tin về kích thước của các tế bào, tính phức tạp trong tế bào và cường độ huỳnh quang phát ra tương ứng. 6 Chương 3. Nội dung nghiên cứu 3.1 Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần Thơ 3.1.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định đang mắc lao phổi tái điều trị tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ và mẫu đàm của bệnh nhân. 3.1.2 Phương pháp nghiên cứu -Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. -Cỡ mẫu, cách chọn mẫu +Áp dụng công thức tính cỡ mẫu Trong đó: Z: hệ số tin cậy với α=0,05 thì Z 0,975 =1,96 p: tỷ lệ lao đa kháng thuốc là 19% (Theo WHO tỷ lệ lao đa kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị của Việt Nam là 19%). d: Sai số cho phép: 0,05 Cỡ mẫu tính được là 236 mẫu +Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu được 246 mẫu đàm của bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu. 3.1.3 Cách tiến hành nghiên cứu a. Thu thập thông tin của bệnh nhân tại phòng khám của bệnh viện theo mẫu của phiếu nghiên cứu đã được soạn sẵn. b. Thực hiện các bước sau: - Tiến hành thu thập mẫu đàm từ bệnh nhân đã chọn - Nhuộm và soi trực tiếp - Nuôi cấy vi khuẩn lao - Định danh vi khuẩn lao bao gồm 2 phản ứng: Phản ứng Niacin 7 dương tính và phản ứng Catalase dương tính - Nuôi cấy vi khuẩn lao sau định danh - Thực hiện kháng sinh đồ trên môi trường đặc theo phương pháp tỷ lệ. 3.1.4 Phương pháp xử lý số liệu: Dùng phần mềm thống kê SPSS 18.0 để xử lý số liệu thu thập. 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao tại thành phố Cần Thơ 3.2.1 Các kiểu gen đột biến kháng thuốc RMP của vi khuẩn lao tại thành phố Cần Thơ 3.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: bốn mươi chủng vi khuẩn lao của bệnh nhân mắc lao phổi đa kháng thuốc (kháng với RMP và INH) và 2 chủng vi khuẩn lao còn nhạy với RMP, những bệnh nhân này nhập viện tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ, được quản lý và điều trị theo phác đồ của chương trình phòng chống lao Quốc gia. 3.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu: 40 chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc (kháng với 2 thuốc RMP và INH) được chọn từ 42 chủng vi khuẩn lao đã được nuôi cấy và có kết quả kháng sinh đồ với 5 loại thuốc chống lao hàng 1 cùng với 2 chủng vi khuẩn lao còn nhạy với thuốc RMP. 3.2.1.3 Cách tiến hành nghiên cứu: - Thu nhận mẫu đàm, nuôi cấy trên môi trường lỏng - Định danh vi khuẩn lao - Nuôi cấy trên môi trường đặc - Thực hiện kháng sinh đồ - Tách chiết ADN từ vi khuẩn lao - Dùng ADN đã tách chiết để làm khuôn cho phản ứng PCR có chiều dài 411bp, nhằm khuếch đại đoạn ADN có chứa 81bp của gen rpoB hay còn gọi là vùng kháng rifampicin (RRDR: rifampicin resistance determining region) với cặp mồi đặc hiệu: rpoB-F: TAC 8 GGT CGG CGA GCT GAT CC; rpoB-R: TAC GGC GTT TCG ATG AAC C. - Phản ứng PCR được thực hiện với các thành phần PCR mix và các chu kỳ nhiệt được cài đặt theo Yuen L. K. W. et al, (1999) - Tinh sạch sản phẩm PCR - sử dụng mồi xuôi để giải trình tự và mẫu được gửi cho công ty Macrogen của Hàn quốc thực hiện giải trình tự. 3.2.1.4 Phương pháp xử lý số liệu: sử dụng phần mềm Mega 5.0 và BioEdit: 7.0.5.3 để phân tích và so sánh với dữ liệu trên ngân hàng gen: GeneBank database (accession no. L27989) (Yuen L. K. W. et al. 1999). 3.2.2 Nồng độ thuốc chống lao RMP trong huyết tương của bệnh nhân lao phổi tái trị (so sánh với nhóm bệnh nhân lao phổi mới) 3.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: là những bệnh nhân lao phổi tái điều trị và lao phổi mới mắc, được quản lý và theo dõi điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ. 3.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang với cỡ mẫu bao gồm 75 bệnh nhân trong đó có 35 bệnh nhân mắc lao phổi tái trị và 40 bệnh nhân mắc lao phổi mới. 3.2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu: + Người bệnh uống thuốc RMP lúc 6-7 giờ sáng + 2,5 ml máu được rút từ tĩnh mạch của bệnh nhân, chống đông bằng heparin, ở thời điểm 2 giờ và 3 giờ sau khi uống thuốc + Ly tâm các mẫu máu (4000 vòng/phút) để thu 1ml huyết tương, đem trữ trong tủ lạnh sâu -20 0 C cho đến khi định lượng + Định lượng thuốc rifampicin trong huyết tương bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao. [...]... (8/246) 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao nghiên cứu 4.2.1 Các kiểu đột biến gen gây kháng thuốc RMP của vi khuẩn lao tại thành phố Cần Thơ 4.2.1.1 Tỷ lệ đột biến gen của các chủng vi khuẩn lao tại thành phố Cần Thơ Kết quả nghiên cứu này đã chỉ ra có 30/40 chủng vi khuẩn xảy ra đột biến trên vùng xác định kháng với thuốc RMP chiếm tỷ lệ 75%, và có 10/40 chủng vi khuẩn lao... tỷ lệ kháng đơn thuốc gồm tỷ lệ kháng với SM là 52,44%, kháng INH là 47,15%, kháng RMP là 25,2%, kháng EMB là 11,9%, kháng PZA là 9,76%, tỷ lệ mức độ kháng kết hợp 1 loại thuốc là 21,54%, kháng 2 loại thuốc là 17,07%, kháng 3 loại thuốc là 13,14%, kháng 4 loại thuốc là 8,54%, kháng 5 loại thuốc là 3,25% 5.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao tại thành phố Cần Thơ a Tỷ lệ và... Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm BD FACSCanto và phần mềm thống kê SPSS 18.0 để xử lý số liệu Chương 4 Kết quả và thảo luận 4.1 Tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần Thơ 4.1.1 Tỷ lệ kháng thuốc chung của vi khuẩn lao Tỷ lệ bệnh nhân mắc lao phổi kháng thuốc chung tại thành phố Cần Thơ là 63,8% (157/246 bệnh nhân) 9 4.1.2 Tỷ lệ các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao a... đột biến gây kháng thuốc của vi khuẩn lao tại Cần Thơ qua kết quả giải trình tự gen rpoB của 40 chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc cho thấy: + Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ở vi khuẩn lao là 75% (30/40 chủng), và 10/40 chủng vi khuẩn lao kháng RMP nhưng không xảy ra đột biến kiểu gen trên vùng RRDR, 23 chiếm 25% Nghiên cứu đã phát hiện đột biến mới tại 2 codon 510 và 532 Có 1 bệnh nhân mang vi khuẩn lao xảy... GCC - Ala Nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận có 25% (10/40) chủng vi khuẩn lao, tuy đã xác định có hiện tượng kháng thuốc rifampicin từ kết quả kháng sinh đồ, nhưng không thấy có đột biến xảy ra tại vùng RRDR (81bp) của gen rpoB 4.2.1.4 Tần suất đột biến và số codon có đột biến ở các chủng vi khuẩn lao phổi đa kháng thuốc tại thành phố Cần Thơ -Tần suất và kiểu đột biến tại 1 codon của vi khuẩn: có... những yếu tố có liên quan với nhau trong dự đoán tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân lao Chương 5 Kết luận và đề xuất 5.1 Kết luận 5.1.1 Tỷ lệ các loại lao phổi kháng thuốc tại TP Cần Thơ Nghiên cứu 246 chủng vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi tái điều trị tại TP Cần Thơ, chúng tôi thu được kết quả: tỷ lệ vi khuẩn lao phổi kháng thuốc chung là 63,82%, tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc là 23,17%, tỷ lệ kháng. .. chủng vi khuẩn lao kháng RMP tại thành phố Cần Thơ và loại đột biến này hoàn toàn khác với các kết quả nghiên cứu trước đây, đột biến này chúng tôi chưa tìm thấy công bố trên các tài liệu tham khảo từ các công trình nghiên cứu cả ở trong cũng như ngoài nước 4.2.1.5 Sự khác nhau về vị trí codon đột biến của vi khuẩn lao đa kháng thuốc giữa các nghiên cứu Bảng 4.15 Sự khác nhau về kiểu đột biến của vi khuẩn. .. khuẩn lao có phát hiện đột biến (chủng vi khuẩn lao tại Cần Thơ và các chủng vi khuẩn lao trong các nghiên cứu khác), đều có đột biến xảy ra tại codon 531 chiếm tỷ lệ 100% Tóm lại, kết quả giải trình tự tìm đột biến gen rpoB trên 40 chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc của bệnh nhân tại thành phố Cần Thơ đã cho thấy có sự khác biệt rất lớn về tần suất đột biến, về vị trí của các codon bị đột biến và về các... Tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc ở bệnh nhân nghiên cứu: kết quả nghiên cứu cho thấy có 57/246 bệnh nhân mắc lao phổi đa kháng thuốc (MDR-TB), chiếm tỷ lệ là 23,2% b Tỷ lệ kháng đơn thuốc ở bệnh nhân nghiên cứu: kết quả về các loại kháng đơn thuốc của vi khuẩn lao, lần lượt như sau: kháng với thuốc streptomycin chiếm tỷ lệ 52,4% (129/246), kế đến là isoniazid chiếm 47,2% (116/246), Kháng rifampicin chiếm... cho thấy 40 chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc tại thành phố Cần Thơ có mang các vị trí codon đột biến mới như sau: - Tại vi trí codon 510, 532 là vị trí đột biến hoàn toàn mới, 2 vị trí đột biến này chưa được công bố trong các nghiên cứu khác khi so sánh với các tài liệu tham khảo từ năm 1999 tại Úc đến 2012 tại Vi t Nam - Kết quả tại Bảng 4.15 còn chỉ ra rằng trong tất cả các chủng vi khuẩn lao có phát . tại Úc đến 2012 tại Vi t Nam - Kết quả tại Bảng 4.15 còn chỉ ra rằng trong tất cả các chủng vi khuẩn lao có phát hiện đột biến (chủng vi khuẩn lao tại Cần Thơ và các chủng vi khuẩn lao trong. chính trong vi c điều hòa đáp ứng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến tình trạng cơ thể chống lại với vi khuẩn lao không hiệu quả và tạo điều kiện thuận lợi cho tính kháng thuốc của vi khuẩn lao. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao qua vi c khảo sát (i) Các kiểu gen đột biến kháng thuốc RMP của vi khuẩn lao. (ii) Nồng độ thuốc chống lao RMP trong huyết