BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC PHỤ LỤC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC CNĐT: TRỊNH HỒNG SƠN 9660-1 HÀ NỘI : 2012 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC Nguyên tắc thực quy trình chẩn đốn: - Sử dụng phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện nhân lực, sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế trình độ phát triển y tế địa phương - Khi áp dụng kỹ thuật chẩn đoán, nhân viên y tế phải đào tạo để sử dụng phương tiện cách thành thạo, xác, hiệu CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN 1.1 u cầu chẩn đoán - Chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT) - Chẩn đoán thể lâm sàng - Chẩn đoán phân biệt bệnh khác - Chẩn đoán biến chứng VRT dự kiến điều trị phẫu thuật 1.2 Điều kiện nhân lực - Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa nội chung - Bác sỹ nội soi, siêu âm - Bác sĩ hay KTV xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh… 1.3 Điều kiện phương tiện chẩn đốn 1.3.1 Phương tiện phải có - Máy chụp X quang (XQ), siêu âm bụng - Máy làm xét nghiệm máu, nước tiểu: huyết học, sinh hóa - Máy, dụng cụ xét nghiệm giải phẫu bệnh lý   1.3.2 Phương tiện nên có - Máy chụp cắt lớpvi tính QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN Quy trình chẩn đốn bệnh phải tn thủ bước theo trỡnh t nh sau: (1) Chn oỏn lõm sng ă (2) Chn oỏn xỏc nh bnh ă (3) Chn oỏn cỏc th lõm sng VRT ă (4) Chn oỏn phõn bit ă (5) Chn oỏn kh nng iu tr bnh 2.1 Chẩn đoán lâm sàng VRT - Yêu cầu chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng khai thác từ hỏi bệnh, khám thực thể, đưa chẩn đốn lâm sàng Từ định xét nghiệm, khám xét cần thiết để có chẩn đốn xác định VRT - Các triệu chứng lâm sàng cần khai thác: dấu hiệu lâm sàng yếu tố quan trọng tỉnh thiếu thiết bị chẩn đoán cận lâm sàng - Triệu chứng năng: Đau bụng: đau bụng tự nhiên dấu hiệu thường gặp, đau thường bắt đầu vùng quanh rốn rốn, sau khu trú hố chậu phải (HCP) Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ, khởi phát đột ngột đau thành đau nhói Có thể đầy bụng khó tiêu Buồn nơn, nơn Rối loạn đại tiện: táo bón, đơi ỉa lỏng - Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ 3705 đến 380 C sốt cao , số trường hợp không sốt Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi - Triệu chứng thực thể: thăm khám bụng tìm dấu hiệu thực thể: đau ấn vào bụng vùng HCP, tăng cảm giác đau da bụng phản ứng thành bụng   Đau HCP: ấn HCP bệnh nhân cảm giấc đau chói, lan tỏa vùng HCP, nhiều có điểm đau vùng HCP Các điểm đau cần ý: điểm Macburney (điểm đường nối gai chậu trước rốn), điểm Lanz (điểm nối 1/3 đường nối liên gai chậu trước trên), điểm Clado (điểm gặp đường liên gai bờ thẳng to) Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: dấu hiệu Blumberg (đau rút tay nhanh khỏi thành bụng) dấu hiệu Rowsing: đau HCP ấn hố chậu trái liên tục để rồn sang đại tràng phải Phản ứng thành bụng HCP: có căng thành bụng ấn sâu vào HCP, mức độ khác tùy người bệnh tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Đây dấu hiệu thực thể có giá trị để chẩn đốn VRT Có thể co cứng thành bụng ruột thừa viêm thủng Ngoài cần thăm trực tràng nam giới thăm âm đạo nữ giới: đau túi Douglas bên phải - Những trường hợp bệnh nhân tới muộn: dấu hiệu lâm sàng đa dạng với triệu chứng viêm phúc mạc, áp xe, tắc ruột, nhiễm trùng nhiễm độc nặng trí nhiễm trùng huyết 2.2 Chẩn đoán xác định VRT - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: đau bụng khu trú vùng hố chậu phải, sốt nhẹ, phản ứng thành bụng hố chậu phải khám bụng - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao >10.000/ml, tỷ lệ đa nhân trung tính > 75%, tỷ lệ máu lắng tăng cao - Chụp X quang bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đốn xác định mà có giá trị chẩn đốn phân biệt với bệnh khác Có thể thấy quai ruột giãn vùng HCP, mờ HCP thấy sỏi phân cản quang lòng ruột thừa (chẩn đoán phân biệt với sỏi niệu quản phải) - Siêu âm: dịch vùng manh tràng, kích thước ruột thừa to (đường kính > 6mm), thấy sỏi phân ruột thừa Mặt cắt dọc : hình ảnh tăng âm,   tăng kích thước ruột thừa viêm, xung quang có dịch, có hình ảnh ngón tay Mặt cắt ngang : hình ảnh bia bắn (các vịng trịn đồng tâm) Ngồi ra, siêu âm có trị chẩn đốn phân biệt với bệnh khác: sỏi niệu quản, u nang buồng trứng chẩn đoán biến chứng VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa - Trong trường hợp khó chẩn đốn, chụp cắt lớp vi tính nội soi ổ bụng thăm dò Nội soi thăm dò vừa để chẩn đoán vừa để điều trị (cắt ruột thừa nội soi) 2.3 Chẩn đoán thể lâm sàng VRT (các thể khơng điển hình) - Theo vị trí ruột thừa: sau manh tràng, quanh rễ mạc treo, gan, tiểu khung, hố chậu trái - Theo tuổi giới: trẻ nhũ nhi, trẻ em; người già; phụ nữ có thai Những trường hợp chẩn đốn thường để muộn, có định mổ chẩn đoán bệnh lý khác tắc ruột, viêm phúc mạc Vì vậy, cần cảnh báo với tất bác sĩ rằng: bệnh nhân đến khám đau bụng vịng 24 đến 48 cần phải nghĩ tới VRT để hẹn bệnh nhân khám lại lâm sàng nhiều lần để so sánh (nếu cần thiết đề nghị làm xét nghiệm, siêu âm bụng) trước kê đơn điều trị bệnh lý nội khoa thơng thường 2.4 Chẩn đốn phân biệt - u cầu chẩn đốn: có chẩn đốn xác định với chứng rõ ràng, không cần đặt vấn đề chẩn đốn phân biệt Trong số tình chẩn đốn khơng rõ ràng triệu chứng khơng điển hình, khơng có chứng khẳng định phương pháp chẩn đốn hình ảnh, cần phải chẩn đốn phân biệt với số bệnh khác có biểu bệnh tương tự - Các bệnh tiêu hoá: thủng dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm túi thừa Meckel, U manh tràng, viêm túi thừa manh tràng - Các bệnh tiết niệu: sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu   - Bệnh sản phụ khoa: chửa tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn , viêm mủ vòi trứng, vỡ nang (vỡ nang hoàng thể, nang Degraff), doạ sẩy thai - Bệnh nội khoa khác: viêm đoạn cuối hồi tràng đầu manh tràng, viêm đoạn cuối hồi tràng, bệnh Crohn, viêm phổi, viêm gan siêu vi trùng, sốt dịch virus, ngộ độc thức ăn, sốt xuất huyết, 2.5 Chẩn đoán khả điều trị 2.5.1 Yêu cầu chẩn đoán: sau chẩn đoán rõ VRT cấp biến chứng gây cần đánh giá khả điều trị 2.5.2 Các yếu tố cần đánh giá triệu chứng cận lâm sàng cần khai thác: - Các yếu tố cần đánh giá: tuổi, có bệnh mãn tính nặng phối hợp cao huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường… - Trong trường hợp cần thiết phải hội chẩn, khám chuyên khoa liên quan để điều trị phối hợp - Trong trường hợp khó chẩn đốn nên chụp cắt lớp vi tính (nếu có điều kiện) - Đối với bệnh nhân già yếu, bệnh mãn tính nặng, mà can thiệp phẫu thuật, gây mê bệnh nhân tử vong cần tư vấn tuyến thái độ xử trí cụ thể chuyển tuyến 2.5.3 Dự kiến tình - VRT cấp: mổ mở nội soi cắt ruột thừa - Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ mở nội soi, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng - Áp xe ruột thừa: nguyên tắc điều trị dùng kháng sinh, ổ mủ khu trú rõ trích dẫn lưu ápxe ngồi phúc mạc Nếu có điều kiện siêu âm nên chọc hút mủ ổ ápxe hướng dẫn siêu âm Bệnh nhân khỏi cho viện, hẹn 3-6 tháng sau đến cắt ruột thừa (đau đến khám lại)   - Đám quánh ruột thừa: không mổ mà cho dùng kháng sinh theo dõi, khỏi viện, hẹn - tháng sau đến mổ để cắt bỏ ruột thừa Nếu đám quánh áp xe hố: trích dẫn lưu theo ngun tắc trích dẫn lưu áp xe ruột thừa 2.5.4 Chỉ định cắt ruột thừa mổ mở VRT cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổ bụng Áp xe ruột thừa ổ bụng không đủ điều kiện điều trị can thiệp tối thiểu Viêm phúc mạc ruột thừa mà ổ bụng bẩn, chướng không mổ nội soi Các bệnh lý gặp ruột thừa Cắt ruột thừa để tạo hình niệu quản thủ thuật thụt đại tràng mổ 2.5.5 Chỉ định cắt ruột thừa nội soi - Chỉ định: viêm ruột thừa cấp; nghi ngờ VRT viêm phúc mạc VRT; nghi ngờ ruột thừa lạc chỗ - Chống định: Tuyệt đối:bệnh tim phổi nặng; bệnh ác tính ổ bụng, viêm phúc mạc toàn thể mức độ nặng, huyết động bất ổn định Tương đối:bệnh nhân tiền sử có nhiều lần mổ bụng; dính nhiều; bệnh máu; điều trị hóa chất miễn dịch Điều kiện sở vật chất, phương tiện điều trị - Phòng mổ: Phương tiện cần phải có: phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản, tê tủy sống ; dụng cụ mổ trung phẫu ; kim khâu : line, catgut, perlon, loại liền kim vicryl, prolene,… (với cỡ từ loại đóng bụng, khâu nối ruột loại 4.0 , 5.0) Phương tiện nên có : máy mổ nội soi ổ bụng, dao lưỡng cực, có dao siêu âm tốt - Phòng hồi tỉnh: theo dõi bệnh nhân sau mổ   - Phịng hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao thể trạng bệnh nhân nặng, mổ có tai biến, biến chứng - Phịng điều trị hậu phẫu: nên có khu vực điều trị riêng cho bệnh nhân mổ bệnh lý tiêu hóa Đủ loại dịch truyền thông thường, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh thơng dụng   QUY TRÌNH PHẪU THUẬTVIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC Ngun tắc thực quy trình điều trị: - Sử dụng phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện nhân lực, sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế trình độ phát triển y tế địa phương - Khi áp dụng kỹ thuật điều trị, nhân viên y tế phải đào tạo, nắm vững định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa tai biến biến chứng CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1.1 Yêu cầu điều trị - Phải chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT), chẩn đoán thể lâm sàng, chẩn đoán phân biệt chẩn đoán khả điều trị - Áp dụng tốt kỹ thuật bản: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa nội soi, mổ viêm phúc mạc ruột thừa… - Phải có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý - Có hệ thống theo dõi sau mổ để phát sớm, xử lý biến chứng sau phẫu thuật nghiên cứu khoa học… 1.2 Điều kiện nhân lực - Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung ngoại tiêu hóa - Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên - Bác sỹ chẩn đốn hình ảnh - Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, giải phẫu bệnh… QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 2.1 Yêu cầu - Nắm cách thức chuẩn bị bệnh nhân trước mổ (hồi sức; thảo luận với bác sĩ gây mê để lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê hợp lý) chuẩn bị tư bệnh nhân   - Nắm phương pháp phẫu thuật VRT, tai biến xảy phẫu thuật nguyên tắc xử lý 2.2 Chuẩn bị mổ - Chuẩn bị phương tiện dụng cụ cần thiết - Trao đổi với bác sĩ gây mê hồi sức bệnh nhân: dự kiến phương pháp gây tê, gây mê - Nâng cao thể trạng, cân rối loạn hậu bệnh địa, bệnh mãn tính, tuổi tác.Nếu dự kiến có gây mê tồn thân phải để có khoảng cách tiếng từ bữa ăn cuối đến lúc mổ - Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật toàn thân - Kháng sinh dự phòng trước mổ - Điều kiện cắt ruột thừa nội soi Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa đào tạo kĩ thuật mổ nội soi có chứng Phương tiện: dàn máy nội soi (camera, nguồn sáng lạnh, máy bơm ổ bụng, monitor cáp quang), dao điện, máy hút, bình khí CO2, dụng cụ phẫu thuật nội soi, dụng cụ mở bụng thường dùng (chuẩn bị phải chuyển mổ mở) Người bệnh: chuẩn bị phẫu thuật thông thường Các xét nghiệm bản, xét nghiệm chức đông máu 2.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị VRT 2.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật: VRT cấp cứu ngoại khoa mổ sớm tốt, khơng bỏ sót tổn thương viêm ruột thừa, mổ mở mổ nội soi Nắm vững kỹ thuật loại phẫu thuật: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa nội soi 2.3.2 Cắt ruột thừa mổ mở - Cắt ruột thừa phẫu thuật mổ mở cắt ruột thừa viêm mạc treo ruột thừa qua đường rạch đủ rộng thành bụng Phẫu thuật kèm theo lau rửa làm ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc loại bỏ ổ áp xe ổ bụng viêm ruột thừa - Các phẫu thuật: Thì 1: chuẩn bị tư Bệnh nhân (nằm ngửa), đặt thơng tiểu sát trùng Thì 2: mở bụng Mở bụng theo đường Mc Burney ruột thừa viêm khơng có kèm theo yếu tố bất thường khác; đường trắng bên phải,   ... KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN 1.1 u cầu chẩn đoán - Chẩn đoán bệnh sớm - Chẩn đoán xác định bệnh thủng dày - Chẩn đoán biến chứng khả điều trị 1.2 Điều kiện nhân lực - Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung,... TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN 1.1 u cầu chẩn đoán - Chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT) - Chẩn đoán thể lâm sàng - Chẩn đoán phân biệt bệnh khác - Chẩn đoán biến chứng VRT dự kiến điều trị. .. chứng CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1.1 Yêu cầu điều trị - Phải chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT), chẩn đoán thể lâm sàng, chẩn đoán phân biệt chẩn đoán khả điều trị