1 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MAI ĐÌNH ĐIỂU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 Cơng trình hồn thành tại: Người hướng dẫn khoa học: GS.TS BÙI ĐỨC PHÚ PGS.TS PHẠM NHƯ HIỆP Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế họp tại: Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Dược Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Ung thư đại trực tràng mười loại ung thư thường gặp nước phát triển, ung thư gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dày, ung thư gan ung thư vú nữ Phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật khả phẫu thuật triệt chiếm tỷ lệ cao Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở kinh điển điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng Song từ năm đầu thập niên 1990 với bùng nổ phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bắt đầu áp dụng rộng rãi khắp trung tâm ngoại khoa giới, với ưu điểm chứng minh gây thương tổn thành bụng, đau sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm thoát vị thành bụng, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi sức khoẻ nhanh hơn, có tính thẩm mỹ cao Đặc biệt, phương pháp phẫu thuật nội soi cho phép tiếp cận vùng tiểu khung dễ dàng so với phẫu thuật mở bệnh nhân ung thư trực tràng nên ngày áp dụng cách rộng rãi Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràng năm 2000, thực số bệnh viện lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Huế, cho kết khả quan Trong thời gian đầu nghiên cứu nước tập trung vào việc ứng dụng, đánh giá tính khả thi phẫu thuật nội soi việc thực kỹ thuật điều trị ung thư trực tràng Mặc dù có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng vị trí giai đoạn bệnh khác nhau, điều kiện cụ thể trang thiết bị, thời gian thực hành phẫu thuật nội soi sở ngoại khoa có khác nên nhiều quan điểm chưa thống nhất, đặc biệt định Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu định số đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Bệnh viện Trung ương Huế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Nguyên tắc phẫu thuật triệt để - Cắt bỏ tồn phần trực tràng có khối u nguyên phát tổ chức bao quanh, gồm: mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết tổ chức mỡ quanh trực tràng - Đảm bảo mặt cắt gần xa khơng cịn tế bào ung thư - Cố gắng tối đa phục hồi lưu thông ruột đường tự nhiên, không ảnh hưởng đến nguyên tắc 1.1.2 Các phương pháp phẫu thuật 1.1.2.1 Phẫu thuật cắt trước Phẫu thuật cắt trước (AR: Anterior Resection): Thường dùng ung thư trực tràng phần cao số phần giữa; phẫu thuật cắt trực tràng thực nếp phúc mạc gọi phẫu thuật cắt trước thấp Đây phẫu thuật bảo tồn thắt nhất, chiếm 80% trường hợp (M.Malafosse, 1987) 1.1.2.2 Phẫu thuật cắt đại trực tràng nối đại tràng với ống hậu môn Về nguyên tắc, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp phối hợp đường bụng qua đường hậu mơn, cắt phần hay tồn thắt trong, bảo tồn thắt ngoài; lấy toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu; bệnh phẩm kéo qua đường hậu môn; miệng nối đại tràng với ống hậu môn thực tay 1.1.2.3 Cắt cụt trực tràng qua đường bụng-tầng sinh môn -Phẫu thuật Miles Cắt cụt trực tràng qua đường bụng- tầng sinh môn (APR: Abdominoperineal Resection) phẫu thuật kinh điển, điều trị triệt để ung thư trực tràng Mục đích phẫu thuật lấy tồn trực tràng có u tổ chức xung quanh, bao gồm mạc treo, hạch, mỡ, nâng hậu mơn, thắt hậu mơn… chuyển dịng phân hố chậu trái 1.1.3 Chỉ định phương pháp phẫu thuật triệt để 1.1.3.1 Đối với ung thư trực tràng thấp (bờ khối u cách rìa hậu mơn cm) Trước nhiều tác giả cho rằng, tất ung thư vị trí khơng kể giai đoạn định phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal Resection-APR) hay phẫu thuật Miles 1.1.3.2 Đối với ung thư trực tràng cao: Chỉ định cắt trước (Anterior Resection) cho tất giai đoạn 1.1.3.3 Đối với ung thư trực tràng đoạn giữa: Chỉ định cắt trực tràng bảo tồn thắt (phẫu thuật cắt trước cắt trước cực thấp) hay phá hủy thắt (phẫu thuật Miles) vấn đề tranh luận Xu hướng giới phẫu thuật nhằm bảo tồn thắt hậu môn, cải thiện chất lượng sống sau mổ 1.2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 1.2.1 Trên giới Từ năm đầu thập kỷ 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi thức nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận phạm vi nhiều nước giới thực hầu hết hệ quan người Kỹ thuật ứng dụng thành công điều trị nhiều bệnh lý khác có bệnh lý đại trực tràng 1.2.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràng năm 2000, thực số bệnh viện Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Huế 1.2.3 Y học chứng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng Trong nghiên cứu thứ phát Phạm Anh Vũ (Đại học Y Dược Huế) khả ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng dựa nghiên cứu nguyên thủy, tác giả lựa chọn cơng trình nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứng so sánh hai phương pháp phẫu thuật nội soi phẫu thuật hở truyền thống điều trị ung thư đại tràng, nghiên cứu Barcelona, COST, COLOR CLASSSIC Trong nghiên cứu này, tác giả sâu đánh giá phương pháp nghiên cứu, độ xác, tin cậy kết cơng trình nghiên cứu lựa chọn đưa kết luận khả ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng Tác giả phân tích kết luận cuối PTNS cắt đại trực tràng an toàn mặt ung thư học điều trị ung thư đại trực tràng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 146 bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2007 đến 3/2013 chẩn đoán xác định ung thư trực tràng điều trị cắt đại - trực tràng kèm theo u phương pháp phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định ung thư trực tràng nguyên phát - Có định phẫu thuật nội soi - Giai đoạn u (T) - Riêng bệnh nhân giai đoạn IV T4 điều trị hóa xạ bổ trợ trước mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Loại trừ bệnh nhân chẩn đoán un thư trực tràng tái phát - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng ung thư phụ khoa - Các bệnh nhân không định phẫu thuật nội soi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có can thiệp, theo dõi dọc khơng so sánh 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung 2.2.2 Nghiên cứu định số đặc điểm kỹ thuật phương phấp phẫu thuật nội soi: 2.2.2.1 Các đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng - Triệu chứng thực thể 2.2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng Các xét nghiệm huyết học sinh hóa, siêu âm, nội soi, Xquang phổi, CT, GPB, phân chia giai đoạn bệnh sau mổ 2.2.2.3 Nghiên cứu áp dụng định phương pháp phẫu thuật nội soi - Cắt trước (Anterior Resection - AR): định cho trường hợp u trực tràng cao, cách rìa hậu mơn 10 cm - Cắt trước thấp (Low Anterior Resection – LAR): định cho trường hợp u trực tràng trung gian, cách rìa hậu mơn từ 6-