LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Hùng CHỮ VIẾT TẮT % Tỷ lệ phần trăm BED Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose) CĐH A Ch ẩ n đoán h ình ả nh Cho HU Choline Housfield CHT (MRI) Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CHTP (MRS) Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum) CLVT(CT) Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner) Cr Creatine CTV CS Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume) Cộng sự DIPG U thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma) DSA Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography) ĐT Điều trị GK Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GTV Thể tích khối u thô (gross tumor volume) IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy) KT Kích thước KTTB TB TK Kích thước trung bình Trung bình Thần kinh MET 11 C - me thionine n Số lượng bệnh nhân NAA N - acetyl aspartate PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume) RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme) UTKĐ U thần kinh đệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não 3 1.1.1. Hình thể ngoài 3 1.1.2. Hình thể trong 5 1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng 8 1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não 10 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng 11 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 13 1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp 16 1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 20 1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não 23 1.4.1. Điều trị nội khoa 23 1.4.2. Điều trị ngoại khoa 24 1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị 24 1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu 25 1.4.5. Phương pháp can thiệp sinh học 32 1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma điều trị u thần kinh đệm thân não 32 1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não 32 1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 36 2.2.3. Thời gian nghiên cứu 36 2.2.4. Thiết bị nghiên cứu 36 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 38 2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả 38 2.2.7. Các biến nghiên cứu 39 2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay 43 2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng… 48 2.2.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng 50 2.2.11. Xử lý số liệu 50 2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu 51 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 53 3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 56 3.3. Liều xạ phẫu 62 3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu 64 3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian 78 3.6. Biến chứng 79 Chương 4: BÀN LUẬN 85 4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 86 4.1.1. Tuổi và giới 86 4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não 87 4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u 88 4.1.4. Lý do vào viện 89 4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh 89 4.1.6. Triệu chứng lâm sàng 90 4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 92 4.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI 93 4.2.1. Đặc điểm về vị trí u 93 4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u 94 4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u 95 4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh 96 4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc 96 4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u 97 4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u 98 4.2.8. Đặc điểm vôi hóa trong u 99 4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u 99 4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u 100 4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W 100 4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ 101 4.3. Chỉ định và chống chỉ định 101 4.4. Liều xạ phẫu 102 4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 104 4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u 105 4.5. Kết quả điều trị 105 4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu 106 4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu 107 4.5.3. Kích thước khối u 108 4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung quanh, hoại tử trong u. 109 4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu 110 4.5.6. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng nhóm tuổi 112 4.5.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới 113 4.5.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 113 4.5.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u 113 4.5.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u 114 4.5.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu 114 4.5.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não 115 4.5.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc 115 4.5.14. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy máu và không chảy máu trong u 116 4.6. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu 116 4.7. Biến chứng sau xạ phẫu 117 KẾT LUẬN 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đặc điểm u sao bào lông trên phim CT và MRI 17 Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI 18 Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI 19 Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI 19 Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI 20 Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 20 Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh 21 Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não 30 Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u 31 Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não 31 Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST 50 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 53 Bảng 3.2: Lý do vào viện 54 Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh 55 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 55 Bảng 3.5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 56 Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị 56 Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT 57 Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI 59 Bảng 3.9: Tín hiệu trên phim chụp MRI 61 Bảng 3.10: Đặc điểm chuyển hóa các chất trên xung cộng hưởng từ phổ 61 Bảng 3.11: Liều xạ phẫu cho từng vị trí u 62 Bảng 3.12: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 63 Bảng 3.13: Thời gian xuất viện 64 Bảng 3.14: Thời gian theo dõi sau điều trị 64 Bảng 3.15: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị 65 Bảng 3.16: Phân bố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u 66 Bảng 3.17: Phân bố hoại tử trong u theo kích thước khối u 67 Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian 78 Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu 79 Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu 80 Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng phù não với liều xạ phẫu 80 Bảng 3.22: Liên quan giữa biến chứng mất ngủ với liều xạ phẫu 81 Bảng 3.23: Liên quan giữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu 81 Bảng 4.1: Kết quả xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân não theo một số tác giả 106 Bảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu với một số tác giả 109 Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với một số tác giả 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nhóm tuổi theo vị trí u thân não 53 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nam, nữ theo vị trí u thân não 54 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo vị trí 56 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim chụp CT 58 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim cộng hưởng từ 60 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu 62 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo vị trí khối u 63 Biểu đồ 3.8: Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị 64 Biểu đồ 3.9: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị 65 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ % phù não theo kích thước u 66 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier 68 Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi 69 Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm trung bình theo giới 70 Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 71 Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm trung bình theo vị trí khối u 72 Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm trung bình theo kích thước u 73 Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm trung bình theo liều xạ phẫu 74 Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não 75 Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc 76 Biểu đồ 3.20: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có chảy máu và không chảy máu 77 Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu thân não 4 Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động 5 Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành 5 Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu 6 Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não 7 Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước 7 Hình 1.7: U sao bào lông, độ I 17 Hình 1.8: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II 18 Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife 25 Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển 27 Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay 28 Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ 36 Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít 37 Hình 2.3: Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ 37 Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị 37 Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng 37 Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng 37 Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy 37 Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể 44 Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng 44 Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo 45 Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u 45 Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập 45 Hình 2.13: Hình ảnh đặt các trường chiếu 46 Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều 46 Hình 2.15: Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u 47 Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu 47 Hình 2.17: Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy RGK 48 [...]... quả đi u trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ ph u dao gamma quay 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 Đặc điểm giải ph u thân não (cuống não, c u não và hành tủy) Thân não bao gồm cuống não, c u não và hành tủy Thân não là một thành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm là tiếp tục phần kéo dài của tủy Thân não là nơi qua lại quan trọng giữa tủy và não, ... phía rìa thân não [46] Tuy nhiên, biến chứng sau mổ hoặc sinh thiết u thân não rất cao, bệnh nhân có thể tử vong ngay trên bàn mổ Nên với u thân não vai trò của ph u thuật rất hạn chế 1.4.3 Đi u trị u thân não bằng xạ trị 1.4.3.1 Xạ trị u thân não bằng máy gia tốc Xạ trị gia tốc đơn thuần hay phối hợp với ph u thuật, hóa chất đã đóng vai trò quan trọng trong đi u trị bệnh ung thư, mang lại hi u quả cao,... thống xạ ph u bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) [6] Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bư u Bệnh viện Bạch Mai bắt đ u ứng dụng phương pháp đi u trị này cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u thần kinh đệm bậc thấp thân não Ở trong nước chưa có báo cáo nào nghiên c u về kết quả đi u trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương. .. phương pháp xạ ph u dao Gamma quay Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên c u hi u quả đi u trị u thân não bằng phương pháp xạ ph u dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai” Nhằm mục đích: 1 Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não. .. lớn mới đạt được hi u quả mong muốn - Những khối u có kích thước lớn để đạt được li u đi u trị hi u quả thì nguy cơ tổn thương nhu mô não lành là rất lớn, gây h u quả thi u hụt thần kinh sau này 1.4.4.2 Xạ ph u bằng dao gamma (Gamma Knife, GK) Xạ ph u (Radiosurgery) là kỹ thuật sử dụng bức xạ phát tia gamma từ nhi u nguồn Co-60 hội tụ chính xác vào vùng tổn thương nhằm phá hủy khối u Nhờ hiện tượng... kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u và xét nghiệm mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao Do đó xạ ph u là lựa chọn tối u cho đi u trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hi u quả với u thần kinh đệm bậc thấp 2 Xạ ph u bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển được ứng dụng từ năm 1968 để đi u trị u não và một số bệnh lý sọ não [5] Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma. .. khối u 1.4.4 Đi u trị u thân não bằng xạ ph u 1.4.4.1 Xạ ph u CyberKnife Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ ph u CyberKnife (Nguồn: Ảnh chụp tại đơn vị xạ ph u- Bv Trung Ương Quân đội 108) 26 Cyber Knife được phát minh năm 1987, đến năm 1990 Cyber Knife được hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép sử dụng để đi u trị u trong sọ, vùng cổ và phần trên của tủy sống Từ năm 2001, hệ thống này được phép đi u trị. .. chủ y u vẫn là xạ trị chi u ngoài, xạ ph u bằng dao gamma, đi u trị nội khoa và ph u thuật Tuy nhiên đi u trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời, xạ trị chi u ngoài không nâng được li u tối đa cho u do trường chi u rộng gây biến chứng tổn thương thần kinh trầm trọng Ph u thuật ít được đặt ra mặc dù những năm gần đây kỹ thuật sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh như stériotaxique,... không có hi u quả cho u thần kinh đệm bậc thấp Phương pháp: Hóa chất + xạ trị Hóa chất + xạ ph u Hóa chất đơn thuần 24 Dưới đây là một số thuốc hóa chất thường được sử dụng [43] Temozolomide Nitrosoure (Carmustin) PCV: CCNU (lomustin) + Procarbazine + Vincristin PE: Cisplatin + Etoposide Nghiên c u mới đây được FDA chấp thuận: Temozolomide + Bevacizumab mang lại hi u quả đáng kể 1.4.2 Đi u trị ngoại... u thân não rất khó thực hiện U ở vị trí hành tủy phát triển ra phía ngoại vi có thể ph u thuật qua đường hạch nhân ti u não Những khối u ở c u não hay cuống não khó thực hiện hơn do đường vào tiếp cận u xa hơn nên gặp nhi u biến chứng nặng 1.2 Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng U thần kinh đệm bậc thấp thân não là những u xuất hiện ở vị trí cuống não, c u não và hành tủy U . bậc thấp thân não 23 1.4.1. Đi u trị nội khoa 23 1.4.2. Đi u trị ngoại khoa 24 1.4.3. Đi u trị u thân não bằng xạ trị 24 1.4.4. Đi u trị u thân não bằng xạ ph u 25 1.4.5. Phương pháp can thiệp. số nghiên c u trong và ngoài nước về xạ ph u dao Gamma đi u trị u thần kinh đệm thân não 32 1.5.1. Một số nghiên c u trên thế giới về xạ ph u dao Gamma u thân não 32 1.5.2. Một số nghiên c u. nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên c u hi u quả đi u trị u thân não bằng phương pháp xạ ph u dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch