Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) đã được mô tả lần đầu tiên năm 1646 bởi Riveriere. VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn. Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK ước tính khoảng 3-10 ca/100.000 dân mỗi năm [1],[23],[50]. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 77%-89% tổng số trẻ em mắc VNTMNK nói chung[36],[44]. Theo K.Niwa nghiên cứu năm 2004 ở Nhật [50] , tần suất mắc VNTMNK là 0,42% tổng số bệnh nhân tim bẩm sinh nhập viện. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh đã thay đổi rất nhiều trong 50 năm qua. Trước những năm 70, 30%-50% số trẻ mắc VNTMNK trên bệnh nhân viêm van tim do thấp[10]. Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật (phẫu thuật tim, lọc máu…) làm gia tăng tỷ lệ sống sót cho các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, mô hình bệnh tim mạch cũng thay đổi rất lớn với sự giảm đi đáng kể của các bệnh van tim do thấp, đồng thời với sự tăng lên về tỷ lệ của các bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Phần khác là do những tiến bộ mới về vi sinh, miễn dịch, và về điều trị đã làm thay đổi diễn biến cuả bệnh và cách điều trị bệnh. Đó là sự gia tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng tim phải có liên quan đến việc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, các kỹ thuật có liên quan đến đường vào là mạch máu như đặt catheter đường tĩnh mạch, các phẫu thuật tim mạch ngày càng phát triển cũng như sự tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch làm tỷ lệ phát hiện bệnh tăng lên đáng kể [12]. Tuy nhiên cho đến nay, tỷ lệ mắc bệnh theo nhiều nghiên cứu không những không giảm mà còn tăng lên. Tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh vẫn còn ở mức cao [10][20][26][72]. Theo Tugcu và cộng sự[72], tỷ lệ có ít nhất một biến chứng là 67,7% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong theo Wang [77] là 20%. Theo Tak và cộng sự nghiên cứu VNTMNK do tụ cầu, tỷ lệ tử vong là 20% --> 40% [67]. Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về VNTMNK ở người lớn và trẻ em nói chung. Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 1993-1994, tỷ lệ mắc VNTMNK là 1,5% lượt bệnh nhân vào viện. Năm 1985, nghiên cứu về VNTMNK cấp của Nguyễn Văn Kính năm 1985[7] chỉ ra tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán và chẩn đoán sai trước khi tử vong là 33,3%. Theo Nguyễn Thị Như năm 2000 [8], tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh nhân tim vào điều trị nội trú tại Viện Nhi và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh là 17,2%. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý VNTMNK trên đối tượng là trẻ em. Tuy nhiên ở Việt Nam trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều sự thay đổi trong lĩnh vực điều trị tim bẩm sinh đặc biệt là lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi về lâm sang và vi khuẩn học của bệnh VNTMNK ở trẻ em nói chung và trẻ mắc tim bẩm sinh nói riêng cũng như nhận xét về tần suất xuất hiện bệnh VNTMNK ở một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, vi khuẩn của bệnh VNTMNK ở trẻ em giai đoạn 2000-09/2010. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VNTMNK ở trẻ em.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI-2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH : NHI KHOA MÃ SỐ : 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TIẾN SĨ HỒ SỸ HÀ HÀ NỘI - 2010 Lời cảm ơn Với sự chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Bộ môn Nhi và Phòng sau ñại học - Trường ñại học y Hà nội. - Ban giám ñốc, Phòng tổ chức cán bộ, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa tim mạch trẻ em- Bệnh viện ña khoa Xanh pôn. - Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện nhi trung ương. Đã hết sức tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện ñề tài này. Tôi xin ñặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Hồ Sỹ Hà – Phó khoa Tim mạch, bệnh viện Nhi trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn ñến Ban lãnh ñạo khoa, các thày cô giáo và tập thể cán bộ nhân viên khoa Tim mạch - Bệnh viện Nhi trung ương ñã hết sức giúp ñỡ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm ñề tài tại khoa. Tôi cũng xin ñặc biệt cảm ơn những người thân trong gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp luôn ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn này. Hà nội, tháng 12 năm 2010 Nguyễn Quế Phương NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TBS : Tim bẩm sinh CRP : Protein-C phản ứng HC : Hồng cầu Hb : Hemoglobin máu BC : Bạch cầu TC : Tiểu cầu BN : Bệnh nhân ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi OĐM : Ống ñộng mạch TLT : Thông liên thất TLN : Thông liên nhĩ VHL : Van hai lá VBL : Van ba lá KS : Kháng sinh PT : Phẫu thuật RHM : Răng hàm mặt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Khái niệm 3 1.2 Phân loại 3 1.2.1 Phân theo tiến triển bệnh 3 1.2.2 Dựa vào cơ ñịa người bệnh 3 1.2.3. Dựa vào tác nhân gây bệnh ñặc hiệu 4 1.3 Dịch tễ học 4 1.4 Đường vào của vi khuẩn 5 1.5 Sinh lý bệnh-Giải phẫu bệnh 5 1.5.1. Sự bất thường về huyết ñộng 6 1.5.2. Vãng khuẩn huyết 6 1.6 Lâm sàng 7 1.6.1. Giai ñoạn khởi phát. 7 1.6.2 Giai ñoạn toàn phát 8 1.7 Xét nghiệm. 10 1.7.1 Cấy máu 10 1.7.2. Vi khuẩn học 11 1.7.3. Siêu âm tim 13 1.7.4. Sự thay ñổi một số xét nghiệm không ñặc hiệu khác 15 1.8 Chẩn ñoán 16 1.9 Điều trị VNTMNK 19 1.9.1. Điều trị nội khoa 20 1.9.2. Điều trị ngoại khoa. 21 1.9.3. Điều trị khác. 21 1.9.4. Điều trị dự phòng 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. 24 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu. 24 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.4. Phương pháp ñánh giá kết quả ñiều trị 28 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 31 3.1.1 Đặc ñiểm dịch tễ học 31 3.1.2 Đặc ñiểm vi khuẩn 38 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 42 3.2.1 Đặc ñiểm lâm sàng 42 3.2.2 Đặc ñiểm cận lâm sàng 45 3.2.3. Đáp ứng lâm sàng bệnh VNTMNK ở trẻ em 49 3.2.4.Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 50 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 52 4.1.1. Tuổi và giới tính 52 4.1.2 Cơ ñịa bệnh nhân 53 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 54 4.1.4 Đường vào của vi khuẩn 54 4.1.5 Sự phân bố bệnh nền ở bệnh nhân VNTMNK 56 4.1.6 Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 59 4.1.7 Chẩn ñoán VNTMNK 60 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 59 4.2.1 Triệu chứng cơ năng 59 4.2.2 Triệu chứng thực thể 59 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 65 4.3.1 Vi khuẩn gây bệnh 65 4.3.2 Tổn thương VNTMNK trên siêu âm tim 68 4.3.3 Một số biến ñổi xét nghiệm khác 69 4.4 Đáp ứng kháng sinh của vi khuẩn 72 4.4.1 Đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh của liên cầu theo kháng sinh ñồ 72 4.4.2 Đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu theo kháng sinh ñồ .73 4.4.3 Đáp ứng lâm sàng của vi khuẩn với kháng sinh 73 4.4.4 Kết quả ñiều trị 74 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 78 Tµi liÖu tham kh¶o PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ 1. Danh mục bảng Bảng 3.1: Sử dụng kháng sinh ñường tĩnh mạch > 1 tuần trước khi cấy máu.33 Bảng 3.2: Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ mắc VNTMNK 34 Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn: 34 Bảng 3.4: Phân bố bệnh tim có trước của bệnh nhân VNTMNK 35 Bảng 3.5: Phân bố ñặc ñiểm phẫu thuật theo loại bệnh TBS có trước 36 Bảng 3.6: Đặc ñiểm VNTMNK ở BN ñã phẫu thuật tim 37 Bảng 3.7: Chẩn ñoán xác ñịnh VNTMNK 38 Bảng 3.8: Kết quả cấy máu 39 Bảng 3.9: Phân loại vi khuẩn từ kết quả cấy máu 39 Bảng 3.10: Đáp ứng của liên cầu với kháng sinh theo kháng sinh ñồ 40 Bảng 3.11: Đáp ứng của tụ cầu với kháng sinh theo kháng sinh ñồ: 41 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa cấy máu âm tính và một số yếu tố 41 Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng 42 Bảng 3.14: Triệu chứng thực thể 43 Bảng 3.15: Đặc ñiểm sốt của bệnh nhân VNTMNK 44 Bảng 3.16: Biểu hiện biến chứng của bệnh VNTMNK 45 Bảng 3.17: Tỷ lệ phát hiện sùi trên siêu âm tim 45 Bảng 3.18: Kích thước sùi ño ñược trên siêu âm tim 46 Bảng 3.19: Vị trí sùi phát hiện trên siêu âm tim 46 Bảng 3.20: Biến chứng của VNTMNK phát hiện trên siêu âm tim 47 Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng tắc mạch và ñặc ñiểm sùi 47 Bảng 3.22. Xét nghiệm cận lâm sàng 48 Bảng 3.23: Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh theo vi khuẩn 49 Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian hết sốt và cấy máu. 50 Bảng 3.25. Liên quan giữa vi khuẩn và kết quả ñiều trị 50 Bảng 3.26. Nguyên nhân gây tử vong 51 Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân VNTMNK so với tổng số TBS nhập viện theo một số loại dị tật giai ñoạn 01/2006 – 09/2010 51 Bảng 4.1: So sánh kết quả của một số nghiên cứu khác nhau về ñường vào của vi khuẩn theo tỷ lệ % 55 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh tim có trước với một số nghiên cứu khác 56 Bảng 4.4 So sánh với một số nghiên cứu khác về kết quả cấy máu 68 2. Danh mục biểu ñồ Biểu ñồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31 Biểu ñồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Biểu ñồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo năm 32 Biểu ñồ 3.4: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo thời gian trong năm 33 Biểu ñồ 3.5: Phân bố bệnh tim có trước 35 Biểu ñồ 3.6: Phân bố bệnh nhân VNTMNK ñã phẫu thuật tim mạch theo thời gian 36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) ñã ñược mô tả lần ñầu tiên năm 1646 bởi Riveriere. VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn. Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK ước tính khoảng 3-10 ca/100.000 dân mỗi năm [1],[23],[50]. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 77%-89% tổng số trẻ em mắc VNTMNK nói chung[36],[44]. Theo K.Niwa nghiên cứu năm 2004 ở Nhật [50] , tần suất mắc VNTMNK là 0,42% tổng số bệnh nhân tim bẩm sinh nhập viện. Đặc ñiểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh ñã thay ñổi rất nhiều trong 50 năm qua. Trước những năm 70, 30%-50% số trẻ mắc VNTMNK trên bệnh nhân viêm van tim do thấp[10]. Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật (phẫu thuật tim, lọc máu…) làm gia tăng tỷ lệ sống sót cho các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, mô hình bệnh tim mạch cũng thay ñổi rất lớn với sự giảm ñi ñáng kể của các bệnh van tim do thấp, ñồng thời với sự tăng lên về tỷ lệ của các bệnh tim bẩm sinh ñã ñược phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Phần khác là do những tiến bộ mới về vi sinh, miễn dịch, và về ñiều trị ñã làm thay ñổi diễn biến cuả bệnh và cách ñiều trị bệnh. Đó là sự gia tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng tim phải có liên quan ñến việc sử dụng thuốc ñường tĩnh mạch, các kỹ thuật có liên quan ñến ñường vào là mạch máu như ñặt catheter ñường tĩnh mạch, các phẫu thuật tim mạch ngày càng phát triển cũng như sự tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch làm tỷ lệ phát hiện bệnh tăng lên ñáng kể [12]. Tuy nhiên cho ñến nay, tỷ lệ mắc bệnh theo nhiều nghiên cứu không những không giảm mà còn tăng lên. Tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh vẫn còn ở mức cao [10][20][26][72]. Theo [...]...2 Tugcu và c ng s [72], t l có ít nh t m t bi n ch ng là 67,7% t ng s b nh nhân trong nghiên c u T l t vong theo Wang [77] là 20% Theo Tak và c ng s nghiên c u VNTMNK do t c u, t l t vong là 20% > 40% [67] Vi t nam ñã có m t s nghiên c u v VNTMNK ngư i l n và tr em nói chung Theo nghiên c u c a Ph m Gia Kh i và c ng s năm 1993-1994, t l m c VNTMNK là 1,5% lư t b nh nhân vào vi n Năm 1985, nghiên c... có nghiên c u nào ñánh giá s thay ñ i v lâm sang và vi khu n h c c a b nh VNTMNK tr em nói chung và tr m c tim b m sinh nói riêng cũng như nh n xét v t n su t xu t hi n b nh VNTMNK m t s b nh tim b m sinh thư ng g p Vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c u này nh m m c tiêu: 1 Mô t m t s ñ c ñi m d ch t h c, vi khu n c a b nh VNTMNK tr em giai ño n 2000-09/2010 2 Mô t m t s ñ c ñi m lâm sàng, c n lâm sàng. .. tiêu chu n l a ch n trên vào nghiên c u 2.2.3.1 Nghiên c u h i c u: * Đ nghiên c u v ñ c ñi m d ch t h c lâm sàng c a b nh VNTMNK tr em, chúng tôi ch n toàn b b nh án các b nh nhân vào ñi u tr t i Vi n nhi t năm 01/01/2000 ñ n 31/12/2008 và ñư c ch n ñoán VNTMNK Các b nh án này s ñư c phân lo i VNTMNK ch c ch n ho c có kh năng theo tiêu chu n Duke s a ñ i năm 2000 Lo i b kh i nghiên c u các b nh án không... ñã thay van tim nhân t o B nh c nh lâm sàng n ng n khi vi khu n làm t n thương van hai lá và van ñ ng m ch ch , các bi n ch ng t i tim như viêm màng ngoài tim, áp xe cơ tim, vòng van hai lá và các cơ quan khác như viêm màng não m , viêm ph i T l t vong cao T n thương van ba lá hay g p ngư i nghi n chích, nguyên nhân thư ng do t c u vàng [39][53] + T c u tr ng (S epidemitis): Gây VNTM sau ph u thu t tim,... có ch a nhi u vi khu n và t bào viêm 1.2 Phân lo i Thư ng có 3 cách phân lo i: 1.2.1 Phân theo ti n tri n b nh Viêm n i tâm m c nhi m khu n c p: Thư ng có di n bi n lâm sàng c p tính v i s t cao, bi u hi n nhi m trùng nhi m ñ c toàn thân, t vong nhanh trong vòng vài ngày ñ n 6 tu n Nguyên nhân gây b nh thư ng do Staphylococus aureus và có th x y ra c trên van tim bình thư ng và van tim b t n thương,... ch vành, áp xe cơ tim ho c viêm tĩnh m ch do ph c h p mi n d ch 1.6 Lâm sàng: [1],[2],[5],[6],[9] Bi u hi n lâm sàng r t thay ñ i ph thu c nhi u y u t : Nguyên nhân gây b nh, l a tu i, b nh tim s n có, tình tr ng s c kho trư c khi m c b nh Bi u hi n lâm sàng và bi n ch ng c a VNTMNK còn liên quan ñ n s thay ñ i v huy t ñ ng gây ra do viêm nhi m gây t n thương t i van, cơ tim ho c do di b nh c a kh i... ñ c ñi m lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh VNTMNK tr em 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1 Khái ni m N i tâm m c là m t màng r t m ng bao ph toàn b các bu ng tim, van tim, dây ch ng, c t cơ, liên ti p v i n i m c các m ch máu Viêm n i tâm m c bán c p nhi m khu n là tình tr ng viêm n i tâm m c có loét và sùi, thư ng x y ra (nhưng không b t bu c) trên m t n i tâm m c ñã có t n thương b m sinh ho c m c ph i t trư... lách, ñ ng m ch vành, ñ ng m ch ph i B nh nhân VNTMNK thư ng có hi u giá kháng th cao ch ng l i vi khu n gây b nh Đi u này góp ph n vào s hình thành các ph c h p mi n d ch lưu hành trong máu Các ph c h p này có th l ng ñ ng gây viêm c u th n t ng , thâm nhi m màng ho c lan to , viêm kh p, viêm da, niêm m c ho c gây viêm tĩnh m ch Nh i máu cơ tim có th g p do t c m ch vành, áp xe cơ tim ho c viêm tĩnh m... Niwa và c ng s ), 10% theo Salmi D[63] 1.7.3 Siêu âm tim Trư c ñây, ch n ñoán “ VNTMNK ch c ch n” ch duy nh t d a vào mô h c, t năm 1994 Durack và c ng s ñã ñưa tiêu chu n siêu âm vào ch n ñoán và nó nhanh chóng ñư c s d ng r ng rãi Đây là kĩ thu t thăm dò không ch y máu, có th ti n hành nhi u l n, d th c hi n và có ñ nh y cao S phát tri n siêu âm cho phép xác ñ nh chính xác v trí, kích thư c và tính... Janeway 4 Bi u hi n mi n d ch: Viêm c u th n, gi chín mé Osler, ch m Roth, y u t d ng th p 5 B ng ch ng vi khu n: C y máu dương tính nhưng không ñáp ng tiêu chu n chính Viêm n i tâm m c nhi m khu n ch c ch n: - Hai tiêu chu n chính, ho c - M t tiêu chu n chính và ba tiêu chu n ph , ho c - Năm tiêu chu n ph 24 Viêm n i tâm m c nhi m khu n có kh năng: - M t tiêu chu n chính và m t tiêu chu n ph ho c - . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 31 3.1.1 Đặc ñiểm dịch tễ học 31 3.1.2 Đặc ñiểm vi khuẩn 38 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK. HÀ NỘI-2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC