Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các vạt mô trong phẫu thuật tạo hình là một chủ đề nghiên cứu lớn rất được quan tâm ở Việt nam. Trong hơn 20 năm qua, hầu hết các vạt mô mà thế giới khám phá và sử dụng đã được nghiên cứu và ứng dụng ở nước ta. Ở chi dưới, hàng loạt các vạt như vạt gan chân trong, vạt trên mắt cá ngoài, vạt xương mác, vạt mào chậu, vạt da cơ cơ bụng chân, vạt da cơ cơ thon, vạt bắp chân....vv đã được nghiên cứu và ứng dụng thành công. Các vạt ở thân và chi trên, ở mức độ ít hơn, cũng đã được sử dụng. Tuy nhiên, vạt đùi trước ngoài - một vạt vốn được phát hiện và sử dụng đầu tiên và chủ yếu trên người châu Á - mới chỉ mới được chú ý đến ở nước ta trong thời gian gần đây và chưa có báo cáo nào về giải phẫu của vạt này trên người Việt Nam mặc dù vạt này được cho là hay có những biến đổi về giải phẫu mạch máu. Ngày nay, khi mà việc sử dụng các vạt trong phẫu thuật tao hình và phục hồi đã trở nên thường quy và các vạt được phát hiện trước năm 2000 đã trở nên những vạt kinh điển, thì việc khám phá những vạt mới hoặc cải tiến những vạt đã được phát hiện đang diễn ra mạnh mẽ. Các hướng cải tiến bao gồm: thiết kế những vạt nhánh xuyên (perforator flaps) dựa trên những vạt da cơ kinh điển nhằm để dành cơ, phối hợp sử dụng các vạt theo nguyên lý vạt chùm phức hợp để huy động cùng lúc nhiều loại vạt mô có chung cuống mạch. Trong bối cảnh đó thì vạt đùi trước ngoài là vạt rất cần được nghiên cứu vì nó được cấp máu bởi một hệ thống cuống mạch (động mạch mũ đùi ngoài) mà dựa vào đó có thể lấy kèm hoặc nối kèm các vạt khác ngoài vạt đùi trước ngoài. Theo rõi quá trình ứng dụng vạt ở nước ta, có thể nhận thấy phần lớn các vạt được sử dụng cho mục đích che phủ các khuyết hổng trên bề mặt, việc phục hồi các cấu trúc sâu, phức tạp, nhất là các cấu trúc ở đầu mặt cổ bị cắt bỏ do ung thư, còn ở mức khiêm tốn. Tuy nhiên, các bác sỹ tạo hình ở nước ta đang tiếp cận ngày càng nhiều vào những phẫu thuật phục hồi khó khăn ở đầu mặt và, với tính cách là một chất liệu phù hợp cho tạo hình các cấu trúc sâu ở đầu mặt với khối lượng mô lớn, vạt đùi trước ngoài đáng được quan tâm nghiên cứu. Xét trên khía cạnh các vùng cho vạt ở chi dưới, trong khi các vặt ở cẳng chân và vùng hông đã được nhiều tác giả nghiên cứu thì vùng đùi, với tiềm năng cung cấp vạt rất lớn trong đó có vạt đùi trước ngoài, chưa được quan tâm thích đáng về nghiên cứu giải phẫu Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đi tới việc lựa chọn đề tài “Nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài” với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả giải phẫu hệ thống động mạch mũ đùi ngoài cùng các nhánh mạch cấp máu cho vạt đùi trước ngoài, bao gồm giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu và kích thước mạch máu. 2. Mô tả phạm vi cấp máu da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài.
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Trần quốc ho Nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trớc ngoi Luận văn thạc sĩ y học H nội - 2009 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Trần quốc ho Nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trớc ngoi Chuyên ngành : Giải phẫu Mã số : 60.72.01 Luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn huy H nội - 2009 Lời cám ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy Ngời Thầy đã tận tâm giúp đỡ, dìu dắt tôi trong những bớc khởi đầu của sự nghiệp chuyên môn và tận tình hớng dẫn tôi hoàn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng GS.TS. Lê Gia Vinh TS. Nguyễn Trần Quýnh, TS. Lê Hữu Hng, TS. Trần Sinh Vơng, TS. Nguyễn Xuân Thùy Các Thầy đã truyền đạt, dạy dỗ và định hớng cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng nh tận tình giúp đỡ và đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, ban Giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội Bộ môn Giải Phẫu Trờng Đại học Y Hà Nội Bộ môn Giải Phẫu Học viện Quân Y Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Và đây là lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, Bố, Mẹ, Vợ và bạn bè thân yêu đã động viên và chia sẻ với tôi trong những giai đoạn đáng ghi nhớ của cuộc đời! Tác giả Trần Quốc Hòa Lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Trần Quốc Hoà Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan ti liệu 3 1.1. Vạt cân da và vạt cơ da 3 1.1.1. Vạt cân da 3 1.1.2. Vạt cơ da 6 1.1.3. Các hình thức sử dụng vạt đùi trớc ngoài 9 1.1.4. ứng dụng vạt đùi trớc ngoài ở Việt Nam 12 1.2. Vạt đùi trớc ngoài 12 1.2.1. Tình hình nghiên cứu 12 1.2.2. Tổng quan chung về vạt đùi trớc ngoài 19 1.2.3. Các hình thức sử dụng vạt đùi trớc ngoài 26 Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 29 2.1. Đối tợng 29 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Dụng cụ nghiên cứu 29 2.2.2. Phẫu tích hệ động mạch mũ đùi ngoài 30 2.2.3. Tìm các nhánh xuyên lên da từ nhánh lên và nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài 32 2.2.4. Bơm màu động mạch mũ đùi ngoài trên xác tơi 32 2.2.5. Phơng pháp đo đờng kính ngoài các mạch máu 32 2.2.6. Lu hồ sơ nghiên cứu 33 2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu 33 Chơng 3. Kết quả 34 3.1. Các mạch mũ đùi ngoài 34 3.1.1. Động mạch mũ đùi ngoài 34 3.1.2. Tĩnh mạch mũ đùi ngoài 35 3.1.3. Kích thớc các mạch mũ đùi ngoài 36 3.2. Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 38 3.2.1. Nguyên ủy 38 3.2.2. Đờng đi 40 3.2.3. Phân nhánh 41 3.2.4. Kích thớc nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 42 3.2.5. Các nhánh xuyên 44 3.3. Vùng cấp máu của động mạch mũ đùi ngoài 48 Chơng 4. Bn luận 49 4.1. Động mạch mũ đùi ngoài 49 4.1.1. Nguyên ủy và đờng đi 49 4.1.2. Chiều dài cuống mạch và mối liên quan giữa vị trí nguyên ủy 50 4.1.3. Đờng kính các mạch 53 4.2. Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 54 4.2.1. Nguyên ủy nhánh xuống 54 4.2.2. Số lợng, sự có mặt của nhánh xuống 54 4.3. Về nhánh xuyên 56 4.3.1. Số lợng và loại nhánh xuyên 56 4.3.2. Về vị trí nhánh xuyên 58 4.4. Về vùng cấp máu da 60 Kết luận 62 Ti liệu tham khảo Phiếu xác nhận DANH MC CC BNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Chiều dài từ nguyên ủy ĐMMĐN tới nhánh xuyên ở 20 phẫu tích 37 3.2. Tỉ lệ các loại nguyên ủy của nhánh xuống 40 3.3. Đờng đi của nhánh xuống ĐMMĐN ở 20 phẫu tích 41 3.4. Các kích thớc của nhánh xuống các mạch mũ đùi ngoài ở 20 tiêu bản 43 3.5. Vị trí, loại hình và số lợng nhánh xuyên ở 20 phẫu tích 46 3.6. Kích thớc vùng cấp máu da của động mạch mũ đùi ngoài ở 6 tiêu bản bơm xanh methylene vào động mạch 48 4.1 Chiều dài nhánh xuống theo các tác giả 50 4.2. Tỉ lệ phân bố các loại nhánh xuyên ở các tác giả khác nhau 57 DANH MC CC BIU Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Chiều dài trung bình từ nguyên ủy ĐMMĐN tới nhánh xuyên ở 20 phẫu tích 38 3.2. Các kích thớc của nhánh xuống các mạch mũ đùi ngoài ở 20 tiêu bản 43 3.3. Loại hình cơ da và vách da ở 20 phẫu tích 47 DANH MỤC CÁC HÌNH H×nh Tªn h×nh Trang 1.1. Sù cÊp m¸u cho v¹t c©n da 3 1.2. Ph©n lo¹i v¹t c©n da cña Cormack vµ Lamberty 5 1.3. Ph©n lo¹i c¬ theo sù cÊp m¸u 8 1.4. C¸c d¹ng biÕn ®æi cña nh¸nh xuyªn theo Kimata 15 1.5. §−êng ®i cña nh¸nh xuèng ®éng m¹ch mò ®ïi 20 1.6. C¸c ®−êng r¹ch chi tiÕt trong mæ 23 Danh mục các ảnh ảnh Tên ảnh Trang 3.1. Tĩnh mạch mũ đùi ngoài 35 3.2. Đo kích thớc tĩnh mạch mũ đùi ngoài 36 3.3. Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài và các nhánh xuyên 38 3.4. Tĩnh mạch đi kèm nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài 39 3.5. Đo chiều dài nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 42 3.6. Các nhánh xuyên cơ da và cân da 44 3.7. Các nhánh xuyên tách ra từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài 44 3.8. Tiêu bản bơm màu xanh methylên vào động mạch mũ đùi ngoài 48 [...]... Nhánh lên Nhánh ngang Nhánh xuống Bao mạch đùi ĐM và TM đùi nông ĐM mũ đùi ngoài Nhánh lên Nhánh ngang Nhánh xuống Cơ may Bao mạch đùi ĐM và TM đùi nông Bao mạch đùi Cơ căng mạc đùi và cân ĐM mũ đùi ngoài Cơ thẳng Nhánh xuyên Nhánh xuyên Cơ rộng ngoài Xơng bánh chè Hỡnh 1.5 : ng i ca nhỏnh xung ng mch m ựi ĐM và TM đùi nông Cơ thon Nhánh xuống của các mạch máu bì đùi ngoài Cơ khép dài Cơ khép lớn 21 im... gp c mt vũng c rng ngoi cựng vi cung chớnh Th thut ny giỳp trỏnh phi nhn din cỏc nhỏnh xuyờn c th Cơ thẳng đùi Cơ căng mạc đùi Nhánh xuống của các mạch máu bì đùi ngoài Cơ rộng ngoài Lá sàng cơ bì Lá sàng cơ bì Lá sàng cơ bì Hỡnh 1.6 : Cỏc ng rch chi tit trong m Nhánh lên của các mạch máu bì đùi ngoài 24 Sau khi ó tỡm thy cung chớnh qua ng rch trong, rch thờm mt ng ngoi qua da v cõn ựi V trớ ca ng rch... cuống mạch trội nuôi dỡng, ngợc lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu - Loại III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai động mạch khu vực khác nhau ví dụ nh cơ thẳng bụng nhận máu từ động mạch thợng vị trên và động mạch thợng vị dới Nếu hai cuống mạch vào cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ Vạt da-cơ... sát nguyên ủy của nó Hai hệ thống này tiếp với nhau rộng rãi trong cơ Các nhánh tiết đoạn thực ra là những nhánh mạch đi qua cơ trên đờng đến cấp máu cho da và chính nhờ những tiếp nối trong cơ với các nhánh mạch này mà cuống mạch trội có thể cấp máu cho da Các cơ thuộc kiểu này là cơ sở cho vạt cơ - da hữu dụng nhất có thể sử dụng trong phẫu thuật phục hồi bằng cách sử dụng bất kỳ cuống mạch nào mặc... thờng đợc cấp máu bởi các nhánh xuyên mạc da hơn là cơ da Do vậy, không thể dùng những cơ này để làm nền cho vạt cơ da, mặc dù vẫn có thể dùng chúng làm một 8 vạt cơ thuần túy - Loại V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ theo tiết đoạn Kiểu cấp máu này thờng thấy ở các cơ rộng dẹt nh cơ lng rộng, cơ ngực to Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và có thêm... còn đợc nuôi dỡng bởi hệ thống mạch thứ hai đi từ nền vạt da, hệ mạch này có thể là các động mạch cân-da,tiêu chuẩn để xác lập một vạt cơ - da là da phải sống đợc nhờ cơ bên dới chứ không phải chỉ là sự kết hợp ngẫu nhiên của cơ và da, có nghĩa là không phải bất kỳ cơ nào cũng cho nhánh xuyên hoặc đủ nhánh xuyên để nuôi dỡng vùng da nằm trên nó Phân loại sự cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai (1981) [31]... rất nhiều khi dựa trên cuống mạch trội Tuy nhiên, chúng không thích hợp với chuyển vạt tự do khi dựa trên các cuống mạch phụ vì mỗi cuống có cuống mạch quá bé Cơ răng trớc và cơ lng rộng đợc xếp vào loại thứ 5 Với đặc điểm này thuận lợi cho các nhà phẫu thuật tạo hình thiết kế vạt cơ - da hay các vạt tổ chức phức hợp tùy theo nhu cầu cụ thể Hình 1.3: Phân loại cơ theo sự cấp máu [23] 9 1.1.3 Cỏc hỡnh... Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ Các cơ thờng nhận đợc sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần hay nguyên ủy của cơ Cuống mạch trội thờng đi vào giữa bụng cơ hay gần nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thờng nằm ở các đầu cơ, đặc biệt là đầu xa Tùy theo mức độ phát triển của các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dỡng... 1.1.2 Vt c da Các động mạch xuyên cơ - da (musculocutaneous perforators) Tách ra từ các động mạch trong cơ, đi một đoạn trong cơ trớc khi xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da Cuống mạch tách ra các động mạch xuyên cơ - da nuôi dỡng cho một đơn vị mô phức tạp, bao gồm: cơ, mạc, mỡ dới da và da Sự cấp máu cho phần da của đơn vị này chủ yếu đến từ sự cấp máu cho cơ Trong trờng hợp vạt cơ - da có cuống,... tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thớc của các tiếp nối trong cơ Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít đợc sử dụng trong phẫu thuật tạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch của chúng thờng ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì quá nhỏ để cấp máu cho toàn bộ cơ Cần lu ý các cơ này thờng thuộc loại cơ thon . có vạt đùi trước ngoài, chưa được quan tâm thích đáng về nghiên cứu giải phẫu Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đi tới việc lựa chọn đề tài Nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước. trước ngoài với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả giải phẫu hệ thống động mạch mũ đùi ngoài cùng các nhánh mạch cấp máu cho vạt đùi trước ngoài, bao gồm giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu. kính ngoài các mạch máu 32 2.2.6. Lu hồ sơ nghiên cứu 33 2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu 33 Chơng 3. Kết quả 34 3.1. Các mạch mũ đùi ngoài 34 3.1.1. Động mạch mũ đùi ngoài 34 3.1.2. Tĩnh mạch