Đang tải... (xem toàn văn)
đặt vấn đề Nghiên cứu giải phẫu các mạch cấp máu cho một khu vực, một phần hoặc một bộ phận nào đó trong cơ thể đ$ được biết từ rất lâu, song phải sau khi kỹ thuật vi phẫu (KTVP) ra đời (năm 1960) thì việc nghiên cứu này mới thực sự phát triển nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình (PTTH), tới nay người ta đ$ thu được những kết quả có độ tin cậy rất cao. Những kết quả đó đ$ giúp cho ngành PTTH không những có nhiều chất liệu ghép mà quan trọng hơn nó còn giúp người ta có thể lựa chọn được yếu tố quan trọng nhất đó là cuống mạch của mảnh ghép (vạt cho) cũng như sự thích hợp của mạch nhận khi dùng chúng ở dạng vạt tự do. Mặc dù nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các mạch để lấy vạt đ$ được xác định ở hầu khắp các phần trong cơ thể, tuy vậy vẫn có những mạch còn chưa hoặc mới chỉ được bắt đầu nghiên cứu, do đó chúng rất cần được tiếp tục nghiên cứu để bổ xung thêm số liệu. Bó mạch ngực trong là một trong số đó. Trên thế giới: Bó mạch ngực trong đ$ được sử dụng làm cầu nối để tái lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim [41], làm mạch nhận trong tái tạo lại thành ngực, vú [32] hoặc sử dụng nhánh tận trong (Động mạch thượng vị trên) để lấy các vạt thuộc cơ thẳng bụng [26]. Tuy nhiên việc nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế. Chính Clacrk [25] trong nghiên cứu của mình đ$ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất nghèo nàn. ở nước ta: Ngoài những mô tả thông thường trong các sách giáo khoa giải phẫu [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] để phục vụ cho công tác giảng dạy. Bó mạch ngực trong vẫn đang còn là một khoảng trống chưa được ai đề cập tới. Gần đây cũng chỉ mới có một vài nghiên cứu về một trong hai nhánh cùng của bó mạch này đó là: Động mạch thượng vị trên (ĐMTVT) để áp dụng trong lấy các dạng vạt cơ thẳng bụng [15], [16] nhằm hướng các nhà ngoại khoa sử dụng chúng trong tương lai. Với những khả năng ứng dụng rộng r$i như trên, chúng tôi thấy việc nghiên cứu bó mạch ngực trong là vấn đề cần thiết, nó có ý nghĩa thực tế cho cả hiện tại và tương lai ở nước ta trong ứng dụng, để tái tạo lại thành ngực (nhất là vú) mà hiện nay chúng ta mới chỉ bước đầu áp dụng. Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, hy vọng bước đầu cung cấp các số liệu trên người Việt Nam để các nhà ngoại khoa tham khảo và áp dụng. Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: 1. Cung cấp các số liệu giải phẫu về: Nguyên ủy, đường đi, liên quan, kích thước và biến đổi giải phẫu của bó mạch ngực trong 2. Cung cấp các số liệu giải phẫu về các nhánh: trong đó đặc biệt là các nhánh xuyên, nhánh tận trong (ĐMTVT) của động mạch ngực trồng.
Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Lê Phi hảo nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong và ý nghĩa lâm sàng luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học hà nội - 2009 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Lê Phi hảo nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong và ý nghĩa lâm sàng Chuyên ngành: Giải phẫu Mã số: 60.72.01 luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Ts. Nguyễn Trần Quýnh hà nội - 2009 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - TS. Nguyễn Trần Quýnh, thầy hớng dẫn trực tiếp đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu - PGS TS. Nguyễn Văn Huy đã tận chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu - Đảng ủy, BGH, Bộ môn y học cơ sở trờng Đại học kỹ thuật y tế Hải Dơng đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu, tạo điều kiện về thời gian, khích lệ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập - Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy: TS. Nguyễn Xuân Thùy, TS. Trần Sinh Vơng, TS . Ngô Xuân Khoa, KTV. Đỗ Văn Hiền, các anh, các chị và các bạn ở Bộ môn giải phẫu Trờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ , khích lệ, động viên tôi học tập và nghiên cứu - BGH, Phòng ĐTSĐH Trờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập - Bộ môn giải phẫu Học Viên Quân Y đã tạo điều kiên giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu - Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: cha, mẹ, anh, chị và các bạn đã động viên về tinh thần, giúp đỡ về vật chất cho tôi trong suốt quá trình học tập Tác giả Lê Phi Hảo Lời cam đoan Tôi xin cam đoan: Những số liệu trong phần kết quả của luận văn này là của riêng tôi. Tôi không sử dụng từ bất cứ một tài liệu nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Học Viên Lê Phi Hảo danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t TiÕng ViÖt: - §M: §éng m¹ch - TM: TÜnh m¹ch - §MNT: §éng m¹ch ngùc trong - §MTVT: §éng m¹ch th−îng vÞ trªn - TMNT: TÜnh m¹ch ngùc trong - TMTVT: TÜnh m¹ch th−îng vÞ trªn - KTVP: Kü thuËt vi phÉu - KTSVP: Kü thuËt siªu vi phÉu - PTTH: PhÉu thuËt t¹o h×nh TiÕng Anh: - PUP: Paraumbilical perfotaro flap without deep inferior epigastric - TRAM: Transverse rectus abdominis musculocutaneous (flap) 1 đặt vấn đề Nghiên cứu giải phẫu các mạch cấp máu cho một khu vực, một phần hoặc một bộ phận nào đó trong cơ thể đ đợc biết từ rất lâu, song phải sau khi kỹ thuật vi phẫu (KTVP) ra đời (năm 1960) thì việc nghiên cứu này mới thực sự phát triển nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình (PTTH), tới nay ngời ta đ thu đợc những kết quả có độ tin cậy rất cao. Những kết quả đó đ giúp cho ngành PTTH không những có nhiều chất liệu ghép mà quan trọng hơn nó còn giúp ngời ta có thể lựa chọn đợc yếu tố quan trọng nhất đó là cuống mạch của mảnh ghép (vạt cho) cũng nh sự thích hợp của mạch nhận khi dùng chúng ở dạng vạt tự do. Mặc dù nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các mạch để lấy vạt đ đợc xác định ở hầu khắp các phần trong cơ thể, tuy vậy vẫn có những mạch còn cha hoặc mới chỉ đợc bắt đầu nghiên cứu, do đó chúng rất cần đợc tiếp tục nghiên cứu để bổ xung thêm số liệu. Bó mạch ngực trong là một trong số đó. Trên thế giới: Bó mạch ngực trong đ đợc sử dụng làm cầu nối để tái lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim [41], làm mạch nhận trong tái tạo lại thành ngực, vú [32] hoặc sử dụng nhánh tận trong (Động mạch thợng vị trên) để lấy các vạt thuộc cơ thẳng bụng [26]. Tuy nhiên việc nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế. Chính Clacrk [25] trong nghiên cứu của mình đ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất nghèo nàn. ở nớc ta: Ngoài những mô tả thông thờng trong các sách giáo khoa giải phẫu [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] để phục vụ cho công tác giảng dạy. Bó mạch ngực trong vẫn đang còn là một khoảng trống cha đợc ai đề cập tới. Gần đây cũng chỉ mới có một vài nghiên cứu về một trong hai nhánh cùng của bó mạch này đó là: Động mạch thợng vị trên (ĐMTVT) 2 để áp dụng trong lấy các dạng vạt cơ thẳng bụng [15], [16] nhằm hớng các nhà ngoại khoa sử dụng chúng trong tơng lai. Với những khả năng ứng dụng rộng ri nh trên, chúng tôi thấy việc nghiên cứu bó mạch ngực trong là vấn đề cần thiết, nó có ý nghĩa thực tế cho cả hiện tại và tơng lai ở nớc ta trong ứng dụng, để tái tạo lại thành ngực (nhất là vú) mà hiện nay chúng ta mới chỉ bớc đầu áp dụng. Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, hy vọng bớc đầu cung cấp các số liệu trên ngời Việt Nam để các nhà ngoại khoa tham khảo và áp dụng. Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: 1. Cung cấp các số liệu giải phẫu về: Nguyên ủy, đờng đi, liên quan, kích thớc và biến đổi giải phẫu của bó mạch ngực trong 2. Cung cấp các số liệu giải phẫu về các nhánh: trong đó đặc biệt là các nhánh xuyên, nhánh tận trong (ĐMTVT) của động mạch ngực trong. 3 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Những nghiên cứu về giải phẫu Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển ngoài nớc [37], [42] và trong nớc [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] cũng nh những nghiên cứu giải phẫu ứng dụng [15] [16][32] đ mô tả những nét cơ bản về giải phẫu và một số kích thớc của bó mạch ngực trong nh sau: 1.1.1 Về động mạch ngực trong - Nguyên uỷ: Động mạch ngực trong tách ra từ mặt dới của động mạch dới đòn đối diện với thân giáp cổ ở đoạn trong cơ bậc thang trớc (Hình 1.1) - Đờng đi , liên quan và tận cùng: từ nguyên ủy động mạch chạy từ trên xuống dới ở mặt sâu của thành ngực phía sau các sụn sờn của 6 xơng sờn trên cùng, cách bờ bên của xơng ức từ 1,25cm 1,5cm, từ khoang liên sờn III trở xuống động mạch chạy trớc các bó của cơ ngang ngực (Hình1. 2) khi tới đầu trong khoang liên sờn VI thì tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là: Động mạch cơ hoành và động mạch thợng vị trên (ĐMTVT). Ngời ta có thể dùng đoạn động mạch ngực trong chạy ở sau thành ngực để làm cầu nối trong tái tạo lại tuần hoàn cho tim hay dùng làm mạch nhận trong tái tạo lại vú (nhất là sau cắt ung th vú). Theo Dupin [32] động mạch có đờng kính từ 2,9 - 3,2mm ở khoang liên sờn III, IV nên đó cũng là những vị trí thuận lợi cho áp dụng KTVP. ở Việt Nam chúng tôi cha thấy có tác giả nào nghiên cứu tới, do đó đây cũng là điều chúng tôi quan tâm. + Ngành cùng 4 * Động mạch cơ hoành: chui qua cơ hoành tiếp nối với động mạch hoành dới và cho nhánh gian sờn trớc của khoang gian sờn VII, VIII , IX. * Động mạch thợng vị trên (ĐMTVT): trong các sách báo PTHT bằng tiếng anh ĐMTVT thờng đợc các tác giả gọi là động mạch thợng vị sâu trên (ĐMTVST). ĐM chui qua khe giữa bó sờn và bó ức của cơ hoành xuống bụng, rồi đi trong bao của cơ thẳng bụng và chia nhánh cấp máu cho cơ, da và tiếp nối với động mạch thợng vị dới (ĐMTVD) (nhánh của động mạch chậu ngoài) ở khoảng ngang hoặc trên rốn. Hình 1.1: Động mạch ngực trong và hệ động mạch thợng vị, theo Netter 2003 [53] ĐMT VD ĐMNT ĐMTVT 5 - Động mạch thợng vị trên là mạch đợc nói tới nhiều nhất và cũng là mạch đợc áp dụng nhiều nhất trong số các nghiên cứu thuộc về hệ mạch ngực trong. Do đó vấn đề quan trọng đợc các tác giả quan tâm là các kích thớc của nó. Các tác giả nớc ngoài nh Serafin [54], Strauch [58] thấyđộng mạch thợng vị trên thờng dài từ 3 - 6,1cm, đờng kính từ 1,6 1,9mm. Trên ngời Việt Nam đoạn sau cơ thẳng bụng động mạch dài trung bình 3,1cm, ở ngay dới bờ sờn ĐM có đờng kính trung bình 0,7mm [16]. Hình 1.2: Động tĩnh mạch ngực trong ở mặt trong thành ngực, theo Netter 2003 [53] ĐM dới đòn ĐMNT ĐMTVT TMNT [...]... mạch gian sờn trớc của 6 khoang gian sờn trên cùng - Các vòng nối - Các nhánh của động mạch ngực trong nối tiếp với các động mạch: Với động mạch nách: các nhánh liên sờn trớc của động mạch ngực trong tiếp nối với động mạch ngực ngo i dới (nhánh của động mạch nách) Với động mạch chủ ngực: các nhánh gian sờn trớc của động mạch ngực trong tiếp nối với động mạch gian sờn sau nhánh của động mạch chủ ngực. .. tách ra từ động mạch ngực trong tiếp nối với nhánh gian sờn sau tách ra từ động mạch sờn cổ l một nhánh của động mạch dới đòn) Với động mạch chủ bụng: động mạch ho nh trên (nhánh tận của động mạch ngực trong) tiếp nối với động mạch ho nh dới nhánh của động mạch chủ bụng Với động mạch chậu ngo i: Sự tiếp nối giữa động mạch thợng vị trên (nhánh tận trong của động mạch ngực trong) với động mạch thợng vị... (nhánh của động mạch chậu ngo i) 1.1.2 Về tĩnh mạch ngực trong Nói chung các mô tả thờng thấy có 2 tĩnh mạch ngực trong đi kèm động mạch khi lên tới khoang liên sờn V hoặc IV, đi lên v đổ v o tĩnh mạch dới đòn hoặc thân tĩnh mạch tay đầu Dupin [32] thấy ở khoang liên sờn III, 8 IV tĩnh mạch ngc trong có đờng kính từ 2,7 -3,4mm thuận lợi cho áp dụng KTVP Tuy nhiên, tĩnh mạch ngực trong l tĩnh mạch cần đợc... nh trên sau khi đ xác định đợc chúng ở mặt trong 19 TM ngực trong ĐM ngực trong ĐMTVT ĐM ho nh Hình 2.2 Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau Đo khoảng cách từ động mạch ngực trong tới bờ bên xơng ức ở 3 khoang liên sờn II, III v IV Đo đờng kính các mạch ở những vị trí tơng ứng với vị trí đo ở mặt trớc + Phơng pháp đo đờng kính ngo i của các mạch máu: Bóp bẹp cho 2 th nh của ĐM, TM áp sát v o nhau... để phẫu tích bó mạch ngực trong v các nhánh của chúng Mỗi xác đều phẫu tích ở cả hai bên để thu thập các số liệu về: - Nguyên uỷ - Đờng đi v liên quan - Tận cùng (trong đó đặc biệt chú ý đến nhánh cùng trong l ĐMTVT) - Phân nhánh, trong đó các nhánh đợc chú ý l : + các mạch xuyên tách ra ở thân chính động mạch: chúng xuyên qua các khoang gian sờn v cơ ngực lớn lên cấp máu cho da v tuyến vú + Các mạch. .. Nghiên cứu ứng dụng 1.2.1 áp dụng của thân chính (đoạn sau th nh ngực trớc) Bó mạch ngực trong đ đợc sử dụng trong một số vấn đề sau: - L m cầu nối hay ghép để tái lập tuần ho n tim: + Heart B.F (1983) [40] đ dùng động mạch ngực trong để ghép cho 33 bệnh nhân - Dùng l m mạch nhận cho các vạt tự do: + Dupin C.L v cộng sự (1996) [32] dùng trong 110 trờng hợp tái tạo lại ngực (vú) + Shaw (1996) [56] trong. .. rồi phẫu tích tỉ mỉ các mạch 17 xuyên đó khỏi tổ chức mỡ đến chỗ chúng xuyên qua mạc ngực v lá trớc bao cơ thẳng bụng để thoát ra nông Đánh dấu (bằng ghim có mũ) v đếm tổng số các mạch xuyên Với những mạch lớn đợc lu lại v đếm riêng * Phẫu tích bó mạch ngực trong: + Tiếp theo bớc trên, tách những nhánh xuyên lớn ra khỏi mạc bọc cơ ngực lớn v cơ ngực lớn đến hết chiều dầy của cơ + Cắt các bó cơ ngực. .. 110 vạt của Dupin, tác giả cho biết đ sử dụng trên 320 vạt TRAM tự do trong đó có sử dụng mạch nhận l động mạch vú trong (ngực trong) 9 + Feng (1997) [35] báo cáo từ năm 1988 đến năm 1994 đ dùng 92 vạt TRAM tự do để tái tạo vú trong đó đ sử dụng mạch nhận l động mạch ngực trong 1.2.2 áp dụng của ĐMTVT (một nhánh tận của ĐM ngực trong) - Lấy vạt cơ, vạt da - cơ thẳng bụng trục dọc: + Dreve năm 1977... rốn của ĐM thợng vị dới l m vạt PUP 14 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Mẫu nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến h nh trên tổng số 10 xác ngời Việt Nam trởng th nh (7 xác nam v 3 xác nữ), không có dị tật hoặc khuyết tật ở th nh ngực v th nh bụng (do mổ xẻ ) Các xác n y l những xác đ đợc ớp formol lấy ở Bộ môn giải phẫu Trờng Đại học y H Nội (5xác), Bộ môn Y học cơ sở... xem xét v nghiên cứu thêm vì nó có nhiều điều không thống nhất cho áp dụng Trên ngời Việt Nam đây cũng l vấn đề cha đợc ai đề cập tới Tóm lại: Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển chỉ mô tả bó mạch ngực trong một cách chung chung , chủ yếu phục vụ cho công tác giảng dạy nên thờng không đa ra các số liệu của hệ mạch n y nh: Đờng kính, chiều d i, số nhánh xuyên Trong một số ít t i liệu nghiên cứu, các . Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Lê Phi hảo nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong và ý nghĩa lâm sàng Chuyên ngành: Giải phẫu Mã số: 60.72.01. Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Lê Phi hảo nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong và ý nghĩa lâm sàng luận văn tốt. [26]. Tuy nhiên việc nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế. Chính Clacrk [25] trong nghiên cứu của mình đ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất nghèo