Đang tải... (xem toàn văn)
đặt vấn đề sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng nặng và thường gặp, là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm khuẩn, nguyên nhân chính gây TV ở BN điều trị tại khoa HSCC [ 44]. Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng SNK vẫn có tiên lượng nặng, tỉ lệ TV cao (30 - 80%). Chẩn đoán và điều trị SNK ở giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ TV [ 13], [51]. Hậu quả của SNK dẫn đến suy tuần hoàn và suy hô hấp, giảm cung cấp máu và oxy cho tổ chức, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy cho các mô dẫn tới tăng chuyển hoá yếm khí và toan hoá do tăng nồng độ lactat máu. Thiếu oxy ở các mô kéo dài sẽ dẫn đến suy đa tạng và TV [ 32], [ 33], [51], [53], [62], [63]. Trên thế giới đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về giá trị của lactat ở BN SNK. Với nhận thức được đổi mới, lactat máu được coi như một chỉ dẫn của tình trạng suy tuần hoàn, ngày càng có nhiều quan tâm về việc sử dụng đo lactat để xác định tình trạng giảm oxy mô do suy tuần hoàn gây nên. Tăng lactat máu được các tác giả coi như một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng của SNK, nhiễm toan lactic. Tình trạng nhiễm toan lactic có thể tác động xấu đối với BN như giảm tưới máu gan và thận dẫn đến tình trạng nhiễm toan càng nặng, giảm đáp ứng với các phương pháp điều trị. Mặt khác, nồng độ lactat trong máu được dùng để theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị SNK [ 2], [30], [31], [47], [53], [69]. Việc định lượng lactat máu cần được làm một cách hệ thống, nhiều lần, đặc biệt trong 24 giờ đầu tiên của SNK để đánh giá, tiên lượng kết quả điều trị [ 16], [17], [19], [28], [35], [36], [42], [49], [64]. ở Việt Nam đã có một số ít nghiên cứu về giá trị của lactat trong SNK, nhưng với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học về giá trị của xét nghiệm lactat máu trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của BN SNK, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của sốc nhiễm khuẩn. 2. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng đại học y H Nội [\ NGUYễN Sỹ TĂNG NGHIÊN CứU giá TRị CủA LACTAT MáU TRONG XáC ĐịNH MứC Độ NặNG V THEO DõI DIễN BIếN CủA SốC NHIễM KHUẩN Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu M số : 60.72.31 luận văn THạC Sỹ Y HọC Ngời hớng dẫn khoa học: TS. NGUYễN kim sơn H Nội 2009 Trờng đại học y H Nội [\ NGUYễN Sỹ TĂNG NGHIÊN CứU GíA TRị CủA LACTAT MáU TRONG XáC ĐịNH MứC Độ NặNG V THEO DõI DIễN BIếN CủA SốC NHIễM KHUẩN luận văn THạC Sỹ Y HọC H Nội 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai. Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, đã góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này và đó sẽ là bài học quí báu cho tôi trong công tác và nghiên cứu khoa học sau này. Xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Kim Sơn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, đã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn TS. Hoàng Minh Hằng, Trưởng bộ môn toán tin Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc xử lý số liệu của đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Ban lãnh đạo Bệnh viện, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa ĐTTC Bệnh viện YHCTTW là cơ quan chủ quản đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm yêu quí nhất tới những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu vừa qua. Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2009 Nguyễn Sỹ Tăng mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Sốc nhiễm khuẩn 3 1.1.1. Lịch sử. 3 1.1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của SNK 3 1.1.3. Chẩn đoán SNK 8 1.1.4. Điều trị SNK 11 1.1.5. Thang điểm theo dõi diễn biến SNK 11 1.2. Lactat máu 12 1.2.1. Một số hiểu biết cơ bản về lactat 12 1.2.2. Quá trình chuyển hoá lactat phân loại lactat máu 13 1.2.3. Phơng pháp định lợng lactat máu 19 1.2.4. Lactat máu trong SNK 22 1.2.5. Một số yếu tố liên quan đến lactat máu ở BN SNK 25 1.2.6. Nghiên cứu của một số tác giả về giá trị lactat máu trong SNK 25 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tợng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN 28 2.1.3. Tiêu chuẩn thoát sốc 28 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2. Cỡ mẫu 28 2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 28 2.2.4. Phơng pháp tiến hành nghiên cứu 31 2.2.5. Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu 33 2.2.6. Xử lý số liệu 34 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36 3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 36 3.1.1. Phân bố theo giới 36 3.1.2. Phân bố theo tuổi 37 3.1.3. Nguyên nhân gây SNK 37 3.1.4. Kết quả điều trị 38 3.2. Giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của SNK 39 3.2.1. Đặc điểm chung của lactat 39 3.2.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK 40 3.3. Giá trị của lactat trong theo dõi diễn biến của SNK 43 3.3.1. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm 43 3.3.2. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo nhóm sống và TV 44 3.3.3. Thay đổi của nồng độ lactat máu tại các thời điểm T2, T3, T4, T5, T6, T7 so với thời điểm T1 theo nhóm sống và TV. 45 3.3.4. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm sống và TV 46 3.4. Một số yếu tố liên quan với lactat 47 3.4.1. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 47 3.4.2. Đánh giá mối liên quan của lactat với pH 48 3.4.3. Thay đổi BE tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 49 3.4.4. Đánh giá mối liên quan của lactat với BE 50 Chơng 4: Bàn luận 51 4.1. Đặc điểm chung 51 4.1.1. Phân độ tuổi 51 4.1.2. Phân độ giới 52 4.1.3. Nguyên nhân gây SNK 52 4.1.4. Kết quả điều trị 53 4.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK 54 4.2.1. Đặc điểm chung của lactat 54 4.2.2. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4 mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 55 4.2.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l 56 4.2.4. Nguy cơ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4 mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 57 4.3. Giá trị của lactat trong theo dõi diễn biến của SNK 58 4.3.1. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm 58 4.3.2. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo nhóm sống và TV 59 4.3.3. Thay đổi nồng độ lactat máu tại các thời điểm từ T2 đến T7 so với thời điểm T1 theo nhóm sống và TV 60 4.3.4. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm sống và TV 61 4.4. Một số yếu tố liên quan với lactat 62 4.4.1. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV 62 4.4.2. Mối liên quan giữa lactat với pH 63 4.4.3. Thay đổi của nồng độ BE tại các thời điểm theo nhóm sống và TV 64 4.4.4. Mối liên quan giữa lactat với BE 64 Kết luận 66 Kiến nghị 67 Tài liệu tham khảo Phụ lục Các từ viết tắt trong luận văn ATP (Adennosine triphosphate) BE : (Base excess): Kiềm d BN: Bệnh nhân FiO 2 (Fractional inspired oxygen): phân suất oxy trong khí thở vào HA: Huyết áp HATB: Huyết áp trung bình HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trơng HSCC: Hồi sức cấp cứu HSTC: Hồi sức tích cực LDH: Lactate dehydrogenase NAD: Nicotinamid Adenin Dinucleotide (dạng oxy hoá) NADH: Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reduced (dạng khử) NKN: Nhiễm khuẩn nặng PaCO 2 : (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood): áp lực riêng phần của CO 2 trong máu động mạch PaO 2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood ): áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch . OR (Odds ratio): Tỉ suất chênh SaO 2 (Arterial Oxygen Saturation): Độ bão hoà oxy máu động mạch SNK: Sốc nhiễm khuẩn SOFA (Sequential Organ Failure assessment): Điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân hồi sức TV: Tử vong danh mục bảng Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 37 Bảng 3.2. Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan 37 Bảng 3.3. Thời gian thở máy, thoát sốc và nằm điều trị tại khoa HSTC. 38 Bảng 3.4. Đặc điểm chung của lactat 39 Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4 mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 40 Bảng 3.6. Nguy cơ TV của 2 nhóm lactat 4 mmol/l và lactat <4 mmol/l qua các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 42 Bảng 3.7. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm. 43 Bảng 3.8. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo nhóm sống và TV 44 Bảng 3.9. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm sống và TV. 46 Bảng 3.10. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 47 Bảng 3.11. Đánh giá mối liên quan của lactat với pH tại các thời điểm khác 48 Bảng 3.12. Thay đổi BE tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 49 Bảng 3.13. Đánh giá mối liên quan của lactat với BE tại các thời điểm khác 50 danh môc biÓu ®å BiÓu ®å 3.1: Ph©n bè theo giíi 36 BiÓu ®å 3.2: TØ lÖ BN sèng vµ TV 38 BiÓu ®å.3.3. §é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu t¹i c¸c thêi ®iÓm víi ng−ìng lactat b»ng 4 mmol/l 41 BiÓu ®å 3.4. Thay ®æi cña nång ®é lactat m¸u t¹i c¸c thêi ®iÓm T2, T3, T4, T5, T6, T7 so víi thêi ®iÓm T1 theo nhãm sèng vµ TV. 45 BiÓu ®å 3.5. §¸nh gi¸ mèi liªn quan cña lactat víi pH t¹i T5 48 BiÓu ®å 3.6. §¸nh gi¸ mèi liªn quan cña lactat víi BE t¹i T5 50 danh môc H×NH H×nh 1.1: Sinh lý bÖnh häc nhiÔm khuÈn 3 H×nh 1.2. ChuyÓn ho¸ pyruvat vµ lactat 15 H×nh 1.3: m¸y ®o khÝ m¸u GEM 3000 29 [...]... ít nghiên cứu về giá trị của lactat trong SNK, nhng với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học về giá trị của xét nghiệm lactat máu trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của BN SNK, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn nhằm hai mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu giá trị của. .. tiêu sau: 1 Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của sốc nhiễm khuẩn 2 Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn 3 Chơng 1 tổng quan 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử - Năm 1546 Hieronymus đã đa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn - Năm 1892 Richard nhận thấy tác nhân gây sốc chính là các loại độc tố của vi sinh vật - Năm 1914 Schottmueller... và cộng sự nhận thấy tỉ lệ TV tăng từ 18% lên 73% ở các BN cấp cứu có nồng độ lactat máu >4 mmol/l Phạm Thị Khuê và cộng sự (1997), nghiên cứu giá trị lactat máu đã kết luận lactat máu tăng trong mọi trờng hợp sốc, sự biến đổi của nồng độ lactat máu trong quá trình điều trị phù hợp với diễn biến lâm sàng của BN hồi sức Lactat máu có giá trị trong chẩn đoán mức độ nặng và tiên lợng BN sốc Khi nồng độ. .. với xét nghiệm khí máu Sự khác biệt giữa giá trị lactat của máu động mạch với máu tĩnh mạch Giới hạn tham khảo đợc báo cáo đối với lactat máu động mạch khoảng 0,3 1,5 mmol/l; đối với máu tĩnh mạch khoảng 1,8 mmol/l Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi lactat máu động mạch, tĩnh mạch, tĩnh mạch trung tâm và động mạch phổi ở 35 BN nhận thấy sự chênh lệch giá trị lactat máu lấy từ 4 vị... liệu pháp điều trị, lactat máu sẽ trở lại mức bình thờng [18] Một số nghiên cứu tiến hành xác định giá trị lactat máu và tơng quan với tiên lợng bệnh để lactat máu là một chỉ số quan trọng trong HSCC Nhiều trờng hợp cấp cứu, tăng lactat máu báo hiệu cần thiết phải can thiệp hồi sức Hiện nay, theo dõi lactat máu đợc khuyến cáo nh một thông số quan trọng trong điều trị SNK [53] Tăng lactat máu là một chỉ... trị của lactat để giúp chẩn đoán, tiên lợng độ nặng và theo dõi hiệu quả điều trị của SNK Trong quá trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều chọn ngỡng (cutoff point) lactat bằng 4 mmol/l, đều thấy rằng với ngỡng lactat này giúp 26 chẩn đoán và đánh giá độ nặng của SNK cho mức xác suất có ý nghĩa thống kê cao nhất Broder và Weil (1964) nghiên cứu 56 BN SNK, thấy tỉ lệ TV có liên quan với tăng nồng độ. .. HCO3- và BE để duy trì tình trạng cân bằng nội môi Theo quan điểm của Adam Schwarz (2004) lactat máu có thể giúp phân biệt giảm Bicarbonat từ nhiễm toan acid lactic cũng nh nguyên nhân do sốc [62] Nh vậy lactat máu có liên quan chặt chẽ với đờng huyết và tình trạng toan kiềm 1.2.6 Nghiên cứu của một số tác giả về giá trị lactat máu trong SNK Đã có rất nhiều tác giả trong nớc và quốc tế, nghiên cứu giá trị. .. tác động xấu đối với BN nh giảm tới máu gan và thận dẫn đến tình trạng nhiễm toan càng nặng, giảm đáp ứng với các phơng pháp điều trị Mặt khác, nồng độ lactat trong máu đợc dùng để theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị SNK [2], [30], [31], [47], [53], [69] Việc định lợng lactat máu cần đợc làm một cách hệ thống, nhiều lần, đặc biệt trong 24 giờ đầu tiên của SNK để đánh giá, tiên lợng kết quả điều trị. .. [73] Theo tác giả Murdoch I.A và cộng sự (1994) nghiên cứu lactat máu lấy từ động mạch và tĩnh mạch phổi thấy giá trị chênh lệch nhau không nhiều 0,02 22 mmol/l (0,2 - 0,24 mmol/l) Nh vậy để xét nghiệm lactat máu, ta có thể lấy máu động mạch, tĩnh mạch hoặc từ tĩnh mạch trung tâm cũng không có sự khác biệt [50] 1.2.4 Lactat máu trong SNK Ngời ta sử dụng lactat máu đánh giá sự tiến triển và tiên lợng trong. .. nghiên cứu về giá trị của lactat ở BN SNK Với nhận thức đợc đổi mới, lactat máu đợc coi nh một chỉ dẫn của tình trạng suy tuần hoàn, ngày càng có nhiều quan tâm về việc sử dụng đo lactat để xác định tình trạng giảm oxy mô do suy tuần hoàn gây nên Tăng lactat máu đợc các tác giả coi nh một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng của SNK, nhiễm toan lactic Tình trạng nhiễm toan lactic . xác định mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của sốc nhiễm khuẩn. 2. Nghiên cứu giá trị. trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của SNK 39 3.2.1. Đặc điểm chung của lactat 39 3.2.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK 40 3.3. Giá trị của lactat trong theo. về giá trị của xét nghiệm lactat máu trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của BN SNK, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác