Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Nang và rò khe mang I (First branchial cleft anomalies) là một dị tật bẩm sinh đặc biệt của vùng đầu cổ, do sự do sự khép không hoàn toàn của khe mang I hoặc do sự phân chia bất thường của ống này dẫn đến sự tồn tại của hai ống tai ngoài. Theo như các tác giả nước ngoài [15,29,30], tỷ lệ mắc của nang và rò khe mang I tuy rằng không cao, chiếm khoảng dưới 10% của các loại rò cung mang nói chung, nhưng biểu hiện trên lâm sàng rất đa dạng và thường liên quan đến viêm nhiễm. Các triệu chứng chủ yếu xuất hiện vùng quanh tai hoặc vùng cổ phía trên xương móng. Trên thế giới, các nghiên cứu về nang và khe mang I đã được tiến hành từ những năm 1866 bởi Wirchow và cộng sự. Sau này rất nhiều các công trình nghiên cứu về rò khe mang I đã được công bố. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của rò khe mang nói chung hay rò khe mang I nói riêng vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Ở Việt Nam, rò khe mang I cũng đã được đề cập trong một số công trình nghiên cứu hay báo cáo. Lê Minh Kỳ (2002) đã tổng kết trong 4 năm, có 13 ca rò khe mang I, chiếm tỷ lệ 17,11% trên tổng số các loại nang và rò khe mang vùng cổ bên [3]. Kết quả phẫu thuật rò khe mang I cũng cho kết quả khả quan. Tuy nhiên, rò khe mang I vẫn bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua, đưa tới những xử trí không đúng đắn dẫn đến tỷ lệ tái phát cao, thậm chí để lại các di chứng như liệt mặt, nhiễm khuẩn thứ phát cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, các khía cạnh về mô học, phân loại đường rò, các biểu hiện lâm sàng vẫn chưa được đề cập một cách chi tiết và đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của nang và rò khe mang I với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của nang và rò khe mang I. 2. Đối chiếu lâm sàng – mô bệnh học và một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật để rút kinh nghiệm chẩn đoán và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Dơng Long lâm Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, mô bệnh học của nang v rò khe mang I luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ dơng long lâm Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, mô học của nang v rò khe mang I luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: Tai mũi họng Mã số: 60.72.53 Ngời hớng dẫn khoa học: Ts. Phạm tuấn cảnh H Nội - 2009 Lời Cảm Ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ Môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ tôi trong học tập, nâng cao chuyên môn tại bệnh viện và đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Phạm Tuấn Cảnh, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội, trưởng khoa PTCH - Bệnh viện TMH TƯ – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn từng bước thực hiện đề tài. TS. Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại Học Y Hà Nội cùng các cán bộ trong bộ môn đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. TS.Nguyễn Đình Phúc, chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại Học Y Hà Nội, trưởng khoa Ung Bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ. PGS. TS. Nguyễn Tấn Phong, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại Học Y Hà Nội, trưởng khoa Tai Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ. TS. Lương Minh Hương, Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại Học Y Hà Nội TS Lê Minh Kỳ, Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ. Những người thầy đã dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Toàn thể các bác sĩ, nhân viên Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ, đặc biệt là khoa Phẫu thuật chỉnh hình, khoa Ung bướu, khoa TMH trẻ em, phòng mổ, khoa Giải phẫu bệnh, thư viện… đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Gia đình, bạn bè và những người thân đã giúp đỡ mọi điều kiện thuận lợi, khuyến khích, động viên và chia sẻ những khó khăn trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Hà Nội, tháng 9 năm 2009 D ương Long Lâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu 3 1.1.1 Trên thế giới 3 1.1.2 Việt Nam 3 1.2 Phôi thai học vùng mang và rò khe mang 1 4 1.2.1 Sự phát sinh và hình thành vùng mang 4 1.2.2 Sự phát triển các cơ quan vùng mang 5 1.2.3 Sự phát triển của các thành phần vùng cung mang I 7 1.3. Sơ lược giải phẫu tai ngoài, tuyến mang tai và liên quan giải phẫu đường rò khe mang I. 11 1.3.1 Giải phẫu tai ngoài: 11 1.3.2 Giải phẫu tuyến mang tai 13 1.3.3. Liên quan của các đường rò với tuyến mang tai và ống tai ngoài: 17 1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang và rò khe mang I 18 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của nang và rò khe mang I 18 1.4.2 Cận lâm sàng và mô bệnh học 20 1.4.3. Chẩn đoán 21 1.4.4. Điều trị 22 1.4.5 Biến chứng và tái phát sau mổ 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24U 2.1. Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu 25 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 33 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 33 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 U 3.1. Đặc điểm chung của nang và rò khe mang I 34 3.1.1. Đặc điểm phân loại trong rò khe mang I 34 3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới tính: 34 3.1.3. Tuổi khởi phát bệnh: Tuổi mà có biểu hiện bệnh lần đầu 35 3.1.4. Thời gian mang bệnh 36 3.2. Triệu chứng lâm sàng 38 3.2.1. Triệu chứng cơ năng 38 3.2.2. Triệu chứng thực thể 39 3.3. Đặc điểm mô bệnh học 43 3.3.1. Đại thể 43 3.3.2. Vi thể 44 3.4. Một số đặc điểm liên quan đến quá trình phẫu thuật 48 3.4.1. Một số đặc điểm liên quan trong phẫu thuật 48 3.4.2. Đường đi và sự phân nhánh của đường rò 49 3.4.3. Liên quan giải phẫu đường rò với dây VII 50 3.4.4. Liên quan giữa loại đường rò và tương quan giải phẫu dây VII 51 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1. Đặc điểm chung 53 4.1.1. Phân loại nang và rò khe mang I 53 4.1.2. Phân bố tuổi và giới tính 54 4.1.3. Tuổi khởi phát bệnh 55 4.1.4. Thời gian mang bệnh 56 4.1.5. Tiền sử bệnh nhân 57 4.1.6. Bên tổn thương 57 4.2. Đặc điểm lâm sàng 58 4.2.1. Triệu chứng cơ năng 58 4.2.2. Triệu chứng thực thể 59 4.3. Đặc điểm mô bệnh học 62 4.3.1. Đại thể 62 4.3.2. Vi thể 63 4.4. Một số đặc điểm đường rò khe mang I phát hiện trong quá trình phẫu thuật 66 4.4.1. Một số đặc điểm liên quan đến cách thức phẫu thuật 66 4.4.2. Đường đi và sự phân nhánh của đường rò 66 4.4.3. Liên quan giải phẫu của đường rò với dây VII 67 KẾT LUẬN 70 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ…………………………………………………….72 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MẪU U Danh môc c¸c ký hiÖu c¸c ch÷ viÕt t¾t DAB: Diamino Benzidine GPB: Giải phẫu bệnh HMMD: Hóa mô miễn dịch HE: Hematoxxylin- Eosin KN: Kháng nguyên KT: Kháng thể PAS: Periodic Acid Schiff SMA: Actin cơ trơn- smooth muscle actin TBS: Tris Buffer Saline TMH: Tai Mũi Họng DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố rò mang I theo tuổi và giới tính 35 Bảng 3.2 Tuổi khởi phát bệnh 34 Bảng 3.3 Phân bố thời gian mang bệnh rò mang I 37 Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 38 Bảng 3.5 Các biểu hiện ngoài da 39 Bảng 3.6 Liên quan lỗ rò ống tai với loại đường rò 41 Bảng 3.7 Phân loại đường rò theo cấu tạo biểu mô phủ 44 Bảng 3.8 Phân bố đường rò theo hình thái biểu mô phủ 45 Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật 48 Bảng 3.10 Liên quan giải phẫu đường rò và dây VII 50 Bảng 3.11 Liên quan giữa loại đường rò và tương quan giải phẫu với dây VII 51 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các loại rò mang I 34 Biểu đồ 3.2 Biểu diễn tuổi khởi phát bệnh theo lứa tuổi 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang bệnh 36 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố theo bên tổn thương 37 Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí lỗ rò ngoài 40 Biểu đồ 3.6 Tính chất lỗ rò ngoài 41 Biểu đồ 3.7 Phân bố hình thái rò khe mang I theo phân loại của Olsen 42 Biểu đồ 3.8 Sự phân nhánh của đường rò 49 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Sự phát sinh vùng mang 4 Hình 1.2 Sự phát triển các thành phần vùng cung mang I 7 Hình 1.3 Phân loại đường rò 10 Hình 1.4 Đầu ống rò trong ống tai ngoài 10 Hình 1.5 Giải phẫu vành tai 12 Hình 1.6 Giải phẫu tai ngoài 12 Hình 1.7 Phân chia các tuyến nước bọt 13 Hình 1.8 Tuyến mang tai và dây thần kinh VII 15 Hình 1.9 Tam giác Poncét 19 Hình 1.10 Rò khe mang I týp 1 23 Hình 1.11 Rò khe mang I týp 2 23 Hình 2.1 Liên quan giải phẫu đường rò và dây VII 28 Hình 2.2 Bộ nội soi Tai mũi họng Karl – Storz 32 Hình 3.1. Đường rò có biểu mô phủ loại vảy sừng hóa và thành phần phụ thuộc da (nhuộm HEx100) 46 Hình 3.2 Đường rò có biểu mô phủ loại vảy sừng hóa và thành phần phụ thuộc da (Nhuộm CKx100) 46 Hình 3.3 Đường rò cắt ngang, vách đường rò không thấy biểu mô phủ 46 Hình 3.4. Vách đường rò không thấy biểu mô phủ, chỉ có mô liên kết xơ, sợi keo 46 [...]... cập đến nang và rò khe mang I trong nghiên cứu về đặc i m bệnh học rò quanh tai n i chung[7] Tuy nhiên, những chưa có một nghiên cứu chi tiết và chuyên biệt về đặc i m lâm sàng cũng như kết quả i u trị của nang và rò khe mang I 4 1.2 Ph i thai học vùng mang và rò khe mang 1 1.2.1 Sự phát sinh và hình thành vùng mang Vào khoảng tuần thứ 3 của đ i sống ph i thai, ph i ngư i hình thành ba lá ph i là:... dư i tuyến mang tai ống rò chạy đến mở vào chỗ n i giữa phần xương và phần sụn của ống tai ngo i Đường i của nó liên quan chặt 18 chẽ v i dây VII, có thể i bên trong, bên ngo i hoặc i ngang qua thân dây thần kinh mặt 1.4 Đặc i m lâm sàng và cận lâm sàng của nang và rò khe mang I 1.4.1 Đặc i m lâm sàng của nang và rò khe mang I Nang và rò khe mang I thường có những biểu hiện chủ yếu ở cổ, tuyến mang. .. theo liên quan gi i phẫu của đường rò v i dây thần kinh mặt [13] đó là: - lo i 1: i bên ngo i dây VII - lo i 2: i bên trong dây VII - lo i 3: i giữa và tách đ i dây VII Tuy nhiên cho đến nay, cách phân lo i của Work vẫn được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng và trong các nghiên cứu 1.3 Sơ lược gi i phẫu tai ngo i, tuyến mang tai và liên quan gi i phẫu đường rò khe mang I 1.3.1 Gi i phẫu tai ngo i: ... về ph i thai học, những biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học để chia nang và rò khe mang I ra làm hai lo i là lo i 1 và lo i 2 [32] - Lo i 1 (týp 1): do phát triển bất thường của ngo i bì dẫn đến sự tách đ i của ống tai ngo i màng, hình thành nên một nang rò được bao phủ b i biểu mô tế bào vảy, đường rò thường i bên trong, phía dư i và phía sau vành tai, loa tai, hướng về phía mặt ngo i dây VII, i song... quan gi i phẫu của ống tai ngo i: - Thành trước: liên quan v i khớp th i dương hàm - Thành sau: liên quan v i dây VII và v i xương chũm - Thanh trên v i hỗ não giữa - Thành dư i liên quan v i tuyến mang tai Các nang và đường rò khe mang I thường chạy từ phía dư i ống tai đến đổ vào chỗ n i giữa phần xương và phần sụn của ống tai nên nó có liên quan gi i phẫu v i cả ống tai ngo i và tuyến mang tai 1.3.2... bằng soi tai trực tiếp hoặc n i soi tai - Kết quả phẫu thuật cho thấy đường rò dạng nang hoặc lỗ rò mở ra ngo i da hoặc /và vào ống tai ngo i 2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ Đ i tượng nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân thuộc nhóm bệnh sau: - Các nang và rò luân nhĩ - Các nang và rò khe mang khác - Các kh i u bã đậu - Viêm hạch sau tai 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả... Nghiên cứu đặc i m lâm sàng và mô bệnh học của nang và rò khe mang I 2 Đ i chiếu lâm sàng – mô bệnh học và một số đặc i m trong quá trình phẫu thuật để rút kinh nghiệm chẩn đoán và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên thế gi i Năm 1832, Von Baer lần đầu tiên mô tả về các cung mang ở ngư i [9] Năm 1832, Acherson đề xuất về sự liên quan của rò. .. lo i 1 Rò khe mang I lo i 2 Hình 1.3 Phân lo i đường rò [30] Hình 1.4 Đầu ống rò trong ống tai ngo i [29] 11 Ngo i cách phân lo i của Work, năm 1980, Olsen và cộng sự cũng đề xuất cách phân lo i tương tự như phân lo i trong rò khe mang 2, chia ra 3 lo i dựa trên cấu trúc gi i phẫu bệnh của dị tật là: nang (cyst), ống rò (fistula) và lỗ rò (sinus) [30] Chilla và Miehke cũng phân rò nang và khe mang I. .. t i những xử trí không đúng đắn dẫn đến tỷ lệ t i phát cao, thậm chí để l i các di chứng như liệt mặt, nhiễm khuẩn thứ phát cho bệnh nhân Bên cạnh đó, các khía cạnh về mô học, phân lo i đường rò, các biểu hiện lâm sàng vẫn chưa được đề cập một cách chi tiết và đầy đủ Chính vì vậy, chúng t i tiến hành Nghiên cứu đặc i m lâm sàng, mô bệnh học của nang và rò khe mang I v i các mục tiêu sau: 2 1 Nghiên. .. mang I [18] 8 - Sự phát triển của t i mang ngo i bì hay khe mang I: Khe mang I d i ra tạo thành một ống là ống tai ngo i được phủ b i biểu bì da có nguồn gốc từ ngo i bì da phủ cung mang I Biểu mô ngo i bì phủ đáy t i mang sẽ trở thành biểu mô phủ mặt ngo i màng nhĩ Như vậy màng nhĩ là một màng xơ có nguồn gốc ngo i trung mô ngăn cách đáy của t i nang n i và ngo i bì - Sự phát triển của t i mang n i bì . tuyến mang tai và ống tai ngo i: 17 1.4 Đặc i m lâm sàng và cận lâm sàng của nang và rò khe mang I 18 1.4.1 Đặc i m lâm sàng của nang và rò khe mang I 18 1.4.2 Cận lâm sàng và mô bệnh học. của nang và rò khe mang I v i các mục tiêu sau: 2 1. Nghiên cứu đặc i m lâm sàng và mô bệnh học của nang và rò khe mang I. 2. Đ i chiếu lâm sàng – mô bệnh học và một số đặc i m trong. phân lo i của nang và rò khe mang I Nang và rò mang là những kh i niệm để chỉ các dị tật có nguồn gốc từ các khe và t i mang của vùng mang Về mặt bệnh sinh học của các nang và rò mang vùng