ĐỢT CẤP SUY GAN MẠN TÍNH (Acute-on chronic liver failure) ĐỒNG THUẬN APASL 2014 TS.Lê Thành Lý TK Khoa Nợi tiêu hóa – BV Chợ Rẫy • Suy gan cấp có thể xảy bệnh nhân: - không mắc bệnh gan trước đó - nền suy gan mạn của bệnh gan mạn tính đã biết / không biết, hoặc mất bù dần của bệnh lý gan giai đoạn ći • Đợt cấp của suy gan mạn (ĐCSGM) có nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa dạng và tỷ lệ tử vong cao • Cụm từ này được sử dụng lần đầu tiên năm 1995 Ohnishi H, Sugihara J, Moriwaki H, Muto Y Acute-onchronic liver failure Ryoikibetsu Shokogun Shirizu 1995;7:217–219 • ĐCSGM thường xảy bệnh nhân xơ gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ sinh lý bệnh, đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân và nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng • Đặc điểm lâm sàng của ĐCSGM : diễn tiến nhanh, suy đa tạng và tần suất tử vong ngắn hạn và trung hạn từ 50-90% Jalan R, Williams R 2002 • APASL đã thành lập nhóm nghiên cứu , đánh giá và đưa đồng thuận năm 2004,2009 và 2014 Sarin S.K et al Hepatol Int.2009 3:269–282 Bệnh gan mạn tính ? - Gan nhiễm mỡ - NASH - Viêm gan mạn - Xơ gan còn bù - Xơ gan mất bù Yếu tố thúc đẩy ? - Virut - Nhiễm vi khuẩn - Rượu/ các độc tố - Xuất huyết vỡ TMTQ - đợt bùng phát của HBV Yếu tố chẩn đoán “suy gan” của ĐCSGM? - vàng da - nồng độ bilirubine máu - triệu chứng mất bù - thời gian khởi phát: 2,4,6 tuần? - bệnh não gan, HC gan thận - X́t hút vỡ TMTQ Xử trí ĐCSGM • Th́c kháng virut, • Hệ thớng “lọc gan” (Artificial support systems ) • Ghép gan • HBV tái hoạt đợng (14-50%) bệnh nhân dùng hóa trị liệu và tỷ lệ tử vong (5-12%) dù điều trị thuốc kháng virut tích cực cần điều trị từ đầu ( không dựa xét nghiệm DNA và men ALT ) • Lamivudine cho điều trị ngắn hạn và các thuốc kháng virut khác cho điều trị dài hạn • Điều trị phòng ngừa trước hóa trị liệu Inoue T,et al Hepatogastroenterology 2007 Liao CA, Br J Haematol 2002 Hsu C, et al Hepatology 2008 Khuyến cáo – – – – Điều trị thuốc kháng virut nên thực hiện từ đầu đối với bệnh nhân ĐCSGM viêm gan B (3b, C) Lamivudine cho điều trị ngắn hạn Entecavir / tenofovir cho điều trị dài hạn tránh tình trạng kháng thuốc (3b, C) Điều trị phòng ngừa được khuyến cáo bệnh nhân HBsAg-positive trước hóa trị liệu (3b, C) Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng thuốc kháng virut bệnh nhân HBsAg-negative và anti-HBc-positive (3b, C) Vai trò của MARS (molecular adsorbent recirculating system) ĐCSGM • MARS : điều trị bắc cầu lúc chờ ghép gan • Màng lọc bằng albumin có khả lọc các độc tố (Endogenous albumin bound toxins) như: Aromatic amino acids, bilirubin, bile acids, endogenous benzodiazepines, indols, mercaptans, fatty acids chuổi ngắn và trung bình, NO, phenols, prostacyclins, Tryptophan • Làm giảm các cytokines: TNF-alpha , IL-10, và IL-6 Sen S,et al.Liver Transpl 2004 Guo LM,et al.Liver Int 2003;23 Suppl • Sự thay đởi được đánh giá qua sử dụng MARS : giảm bilirubin máu, cải thiện tình trạng não gan, thang điểm Child-Turcotte-Pugh , huyết áp động mạch trung bình, giảm kháng lực mạch hệ thống, giảm cung lượng tim, cải thiện lưu lượng tuần hoàn não và chưc thận S.K Sarin et al Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL) Hepatol Int.2009 Khuyến cáo – MARS (Molecular adsorbent recirculating system) không cải thiện tỷ lệ sống còn bệnh nhân ĐCSGM (1a, A) – Vai trò điều trị bắc cầu của MARS cần đánh giá thêm (2b, B) – MARS có thể cải thiện bệnh não gan bệnh nhân ĐCSGM (1a, A) – Lọc huyết tương (Plasma exchange) cần đánh giá thêm tương lai (3b, C) Ghép gan ĐCSGM • Có rất ít dữ liệu • Ghép gan nên chỉ định trường hợp bệnh nhân chỉ có thể sớng tháng • Chỉ định ghép gan sớm nếu có HC gan thận • Kết quả ghép gan tốt HC gan thận được kiểm soát bằng Terlipressin • Trong mợt nghiên cứu 149 bệnh nhân có ĐCSGM được ghép gan : - tỷ lệ sống năm là 93.2% bệnh nhân viêm gan B mạn - và 90.5% bệnh nhân đã xơ gan Fan ST et al Hepatol Int August 2009;3:571-81 Khuyến cáo – Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan ĐCSGM: • • Ghép gan được chỉ định dựa các thang điểm dự hậu thời gian sống còn của BN vòng tháng (2b, B) Ghép gan sớm nếu có HC gan thận (2b, B) – Đặc biệt trường hợp vô niệu (3b, C) – Kết quả ghép tốt HC gan thận được kiểm soát bằng Terlipressin (2b, B) – Tiêu chuẩn không chỉ định ghép gan: • • • • Hút đợng học không ổn định và phải dùng thuốc vận mạch ( nhiễm trùng máu, xuất huyết) (2a, B) NHiễm khuẩn nặng (Severe bacterial infection) (2a, B) Nhiễm nấm (Fungal infection) (2a, B) Phù não hoặc xuất huyết não (1a, A) The PIRO concept of acute-on chronic liver failure • • • • Predisposition Injury  Response  Organ  Severity of cirrhosis Precipitating event Inflammation Organ failure Moreno RP, et al Intensive Care Med 2008;34:496–504 Kết luận • ĐCSGM là thể lâm sàng riêng biệt • Định nghĩa ĐCSGM có khác giữa APASL và EASL,AASLD • Nhiễm khuẩn có vai trò quan trọng sinh lý bệnh của ĐCSGM • Sự sớng còn của bệnh nhân tùy tḥc mức đợ suy tạng • Với sự tiến bợ về y học và các nghiên cứu khác ; nghiên cứu sự thay đổi về mô học sẽ giúp chúng ta hiểu rõ về sinh lý bệnh và mở chiến lược điều trị tốt bệnh lý này tương lai Cám ơn sự theo dõi và chú ý của quý đồng nghiệp ... không mắc bệnh gan trước đó - nền suy gan mạn của bệnh gan mạn tính đã biết / không biết, hoặc mất bù dần của bệnh lý gan giai đoạn ći • Đợt cấp của suy gan mạn (ĐCSGM)...ĐỢT CẤP SUY GAN MẠN TÍNH (Acute-on chronic liver failure) ĐỜNG TḤN APASL 2014 TS.Lê Thành Lý TK Khoa Nợi tiêu hóa – BV Chợ Rẫy • Suy gan cấp có thể xảy bệnh... và 2014 Sarin S.K et al Hepatol Int.2009 3:269–282 Bệnh gan mạn tính ? - Gan nhiễm mỡ - NASH - Viêm gan mạn - Xơ gan còn bù - Xơ gan mất bù Yếu tố thúc đẩy ? - Virut - Nhiễm vi khuẩn