Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý thường gặp ở Việt nam cũng như trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có hơn 70% trong độ tuổi lao động [19]. Khoảng 80% trường hợp đau dây thần kinh hông to là do TVĐĐ [19]. ở các nước phương tây tỷ lệ 5 - 10/1000 dân hàng năm bị đau cột sống thắt lưng với mức độ đau và diễn biến bệnh khác nhau [81]. ở Pháp có 23,5% số bệnh nhân khám bệnh hàng năm do đau cột sống thắt lưng [88]. ở Mỹ theo thống kê của Tổ chức Y tế Hoa Kỳ có 85% dân số ít nhất có 1 đợt đau lưng trong đời, chi phí điều trị đứng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch [81]. TVĐĐ biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh. Về chẩn đoán cận lâm sàng trước kia có nhiều phương pháp như: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống, chụp tủy cản quang. Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất. Đây là phương pháp không cần can thiệp, an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc. Có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ, điều trị nội khoa được áp dụng rộng rãi như dùng thuốc giảm đau chống viêm, bất động cột sống, kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, phong bế giảm đau, châm cứu bấm huyệt. Khoảng từ 10% - 20% là phải can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mở, vi phẫu, phẫu thuật nội soi [19]. Tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều nhất (80-90%), và là một phương pháp chuẩn mực [11, 19, 56]. Trong phẫu thuật mở có nhiều đường mổ khác nhau phụ thuộc vào mối liên hệ của thoát vị với lỗ ghép, tình trạng hẹp và thoái hóa kèm theo [29]. Các yếu tố cân nhắc là trường mổ phải đủ rộng để lấy nhân thoát vị không gây tổn thương thần kinh, tổn thương phần mềm cơ cạnh sống, mức độ mất vững cột sống sau mổ. Phẫu thuật vi phẫu, nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả nhất định nhng yêu cầu đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện dụng cụ hiện đại, nên số trung tâm phẫu thuật thần kinh triển khai được không nhiều. Hơn nữa một số nghiên cứu cho thấy khi chỉ định đúng thì kết quả không khác biệt giữa phẫu thuật mở cửa sổ xương, vi phẫu và phẫu thuật nội soi [33, 78, 85]. Phẫu thuật mở cửa sổ xương là một kỹ thuật ít xâm hại, yêu cầu phương tiện dụng cụ đơn giản, dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân còn nghèo, việc đầu tư trang thiết bị của cơ sở y tế còn hạn chế. Xuất phát từ những thực tế đó, để góp phần giải quyết những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương" nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng - cùng lệch bên. 2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương.
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO bộ y tế Trờng đại học y h nội X W H mạnh cờng nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng luận văn thạc sĩ y học Hà Nội - 2010 Bộ GIáO DụC V ĐO TạO bộ y tế Trờng đại học y h nội X W H mạnh cờng nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng Mã số: 60. 72. 07 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn công tô Hà Nội - 2010 Lời cảm ơn Với tất cả sự kính trọng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám đốc và các khoa, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện Xanh pôn Hà nội. Khoa Ngoại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ơng đã tạo điều kiện thuận lợi cho Tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. PGS. TS Nguyễn Công Tô - Ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn Tôi từ những bớc đi đầu tiên trong học tập, nghiên cứu khoa học và trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Thầy cũng là ngời luôn động viên giúp Tôi vợt qua những khó khăn để hoàn thành luận văn. GS Dơng Chạm Uyên - Thầy đã dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho Tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Bộ môn Ngoại, Phòng Sau đại học Trờng Đại học y Hà nội đã tạo điều kiện, giúp đỡ Tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn. H mạnh cờng Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây l công trình nghiên cứu của Tôi. Các số liệu, kết quả thu đợc trong luận văn l trung thực v cha có ai công bố trong bất kỳ công trình no khác. Tác giả luận văn Hà Mạnh Cờng mục lục Trang đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh 3 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lng 8 1.3. Dây thần kinh toạ 13 1.4. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm 14 1.5. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng cùng 16 1.6. Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng 18 1.7. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 23 1.8. Các phơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm Cột sống thắt lng - cùng 24 chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 34 2.1. Đối tợng nghiên cứu 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2. Cỡ mẫu 34 2.2.3. Phơng pháp thu thập số liệu 35 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 35 2.2.5. Chỉ định 39 2.2.6. Kỹ thuật mổ bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng 40 2.2.7. Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng 41 2.2.8. Tai biến và biến chứng phẫu thuật 42 2.2.9. Đánh giá kết quả sau mổ 43 2.2.10. Xử lý số liệu 43 chơng 3: kết quả nghiên cứu 44 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 44 3.1.1. Độ tuổi 44 3.1.2. Giới tính 45 3.1.3. Nghề nghiệp 45 3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh 46 3.2. Kết quả nghiên cứu 46 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 46 3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 50 3.2.3. Điều trị phẫu thuật 56 Chơng 4: bn luận 61 4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 61 4.1.1. Tuổi và giới 61 4.1.2. Nghề nghiệp 63 4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh 63 4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 64 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 64 4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 71 4.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 77 4.4. Điều trị phẫu thuật 78 4.4.1. Phơng pháp vô cảm 78 4.4.2. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng 79 4.4.3. Tổn thơng đại thể phát hiện trong mổ 82 4.4.4. Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật 83 4.4.5. Kết quả phẫu thuật 87 kết luận 90 Ti liệu tham khảo Phụ Lục danh mục chữ viết tắt Ký hiệu Chữ viết tắt BN Bệnh nhân CHT Cộng hởng từ CSTL Cột sống thắt lng NC Nghiên cứu RL Rối loạn TK Thần kinh TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm XQ X quang danh mục các bảng Bảng Tên bảng Trang 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 44 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45 3.3: Phân bố tầng thoát vị theo nghề nghiệp 45 3.4: Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào viện 46 3.5: Dấu hiệu của hội chứng cột sống thắt lng 46 3.6: Đánh giá hạn chế tầm vận động cột sống qua chỉ số Schửberg 47 3.7: Triệu chứng căng rễ thần kinh 47 3.8: Rối loạn cảm giác 48 3.9: Rối loạn phản xạ 48 3.10: Rối loạn vận động 49 3.11: Giai đoạn bệnh theo Arseni C 49 3.12: Dấu hiệu bệnh lý trên phim X quang CSTL 50 3.13: Phân bố theo tầng thoát vị 51 3.14: Hình thái thoát vị đĩa đệm lệch bên 52 3.15: Mức độ TVĐĐ trên hình ảnh CHT 53 3.16: Mức độ lồi đĩa đệm trên CHT và phẫu thuật 54 3.17: Mức độ đĩa đệm xuyên vòng sợi trên CHT và phẫu thuật 54 3.18: Mức độ thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trên CHT và phẫu thuật 55 3.19: Hình ảnh dầy dây chằng vàng trên CHT và phẫu thuật 55 3.20: Phơng pháp vô cảm mổ thoát vị đĩa đệm 56 3.21: Chỉ định mổ theo biểu hiện lâm sàng 56 3.22: Biến chứng 57 3.23: Kết quả phẫu thuật khi ra viện 58 3.24: Kết quả phục hồi các dấu hiệu tổn thơng rễ 59 3.25: Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo phân loại của Macnab 60 4.1: So sánh tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm 73 danh mục các biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo Arseni C 50 3.2: Phân bố tầng thoát vị dĩa đệm trên cộng hởng từ 51 3.3: Kết quả phẫu thuật khi ra viện 59 1 Đặt vấn đề Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý thờng gặp ở Việt nam cũng nh trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, nhng có hơn 70% trong độ tuổi lao động [19]. Khoảng 80% trờng hợp đau dây thần kinh hông to là do TVĐĐ [19]. ở các nớc phơng tây tỷ lệ 5 - 10/1000 dân hàng năm bị đau cột sống thắt lng với mức độ đau và diễn biến bệnh khác nhau [81]. ở Pháp có 23,5% số bệnh nhân khám bệnh hàng năm do đau cột sống thắt lng [88]. ở Mỹ theo thống kê của Tổ chức Y tế Hoa Kỳ có 85% dân số ít nhất có 1 đợt đau lng trong đời, chi phí điều trị đứng thứ 3 sau bệnh ung th và tim mạch [81]. TVĐĐ biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh. Về chẩn đoán cận lâm sàng trớc kia có nhiều phơng pháp nh: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống, chụp tủy cản quang. Tuy nhiên chụp cộng hởng từ là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất. Đây là phơng pháp không cần can thiệp, an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc. Có nhiều phơng pháp điều trị TVĐĐ, điều trị nội khoa đợc áp dụng rộng rãi nh dùng thuốc giảm đau chống viêm, bất động cột sống, kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, phong bế giảm đau, châm cứu bấm huyệt. Khoảng từ 10% - 20% là phải can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mở, vi phẫu, phẫu thuật nội soi [19]. Tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn đợc áp dụng nhiều nhất (80-90%), và là một phơng pháp chuẩn mực [11, 19, 56]. Trong phẫu thuật mở có nhiều đờng mổ khác nhau phụ thuộc vào mối liên hệ của thoát vị với lỗ ghép, tình trạng hẹp và thoái hóa kèm theo [29]. Các yếu tố cân nhắc là trờng mổ phải đủ rộng để lấy nhân thoát vị không gây tổn thơng thần kinh, tổn thơng phần mềm cơ cạnh sống, mức độ mất vững cột sống sau mổ. Phẫu thuật vi phẫu, nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả nhất định nh ng yêu cầu đòi hỏi kỹ thuật cao, phơng tiện dụng cụ hiện đại, nên số trung tâm phẫu thuật thần kinh triển khai đợc không nhiều. Hơn nữa một số [...]... nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng" nhằm hai mục tiêu: 1 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng, thắt lng - cùng lệch bên 2 Đánh giá bớc đầu kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa. .. hởng từ: Đĩa đệm thoát vị với các mức độ 24 1.7.2 Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau của cột sống và thần kinh: - Thoái hoá cột sống thắt lng - Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, lao cột sống - Dị dạng bẩm sinh cột sống: nứt đốt sống, cùng hoá thắt lng L5 - S1, trợt đốt sống - Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lng -... cách xa vị trí đĩa đệm ban đầu Cách phân loại này đợc áp dụng rộng rãi vì rất có ý nghĩa để lựa chọn phơng pháp điều trị Đối với thoát vị mềm, còn chứa đĩa đệm thì điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser cho kết quả cao Đối với thoát vị cứng, thoát vị không còn chứa đĩa đệm thì mổ mới cho hiệu quả cao 1.5.2 Phân loại theo hớng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm * Thoát vị đĩa đệm ra trớc: Nhân nhầy đĩa đệm phát... lng - Chấn thơng cột sống thắt lng - Khối u cột sống - Bệnh lý thần kinh: viêm rễ thần kinh thắt lng cùng, viêm màng nhện tuỷ vùng đuôi ngựa, viêm quanh màng cứng, dị dạng bao rễ thần kinh, u TK Chẩn đoán phân biệt dựa trên các triệu chứng lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm bổ trợ 1.8 Các phơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng - cùng 1.8.1 Điều trị nội khoa - Bất... và T2W - sáng trắng b Trên mặt phẳng cắt đứng dọc cho biết: * Mức độ thoái hóa đĩa đệm: Cho cờng độ tín hiệu thấp trên T2W - hình tối hoặc đen sậm * Tình trạng đĩa đệm thoát vị: Còn hay không còn nhân nhầy đĩa đệm * Hớng đĩa đệm thoát vị: Ra trớc, sau hay thoát vị vào phần xốp của thân đốt sống - thoát vị Schmorl * Vị trí và các tầng thoát vị: 1 tầng hay đa tầng * Mối liên quan giữa nhân nhầy đĩa đệm. .. đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi đĩa gian đốt) sắp xếp luân phiên và đợc gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững chắc, đợc nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ cho cơ thể (Hình 1.1) Đĩa đệm Rễ thần kinh Đốt sống Hình 1.1: Đốt sống và đĩa đệm thắt lng Bình thờng cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt lng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 ngực - thắt. .. bên, còn đợc chia ra: + Thoát vị cạnh lỗ ghép + Thoát vị lỗ ghép + Thoát vị ngoài lỗ ghép - Thoát vị trung tâm (Thoát vị Schmorl): Nhân nhầy xuyên qua tấm sụn rồi chui vào phần xốp của thân đốt sống C: Thoát vị đờng giữa S: Cạnh lỗ ghép F: Thoát bị lỗ ghép E: Thoát vị ngoài lỗ ghép Hình 1.6: Phân loại thoát vị đĩa đệm ra sau [42] 18 1.5.3 Phân loại theo tiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni C (1974)... trớc thân đốt sống Thể này ít gặp và thờng không có biểu hiện đau rễ thần kinh * Thoát vị đĩa đệm ra sau: Nhần nhầy thoát ra sau về phía ống sống, đè ép vào màng cứng và rễ thần kinh TVĐĐ ra sau còn đợc chia ra: - Thoát vị đờng giữa (medial disc herniation): Nhân nhầy đĩa đệm chèn ép vào chính giữa mặt trớc bao cùng - Thoát vị bên (lateral disc herniation): Nhân nhầy đĩa đệm thoát vị ra sau bên, còn đợc... - thắt lng, 1 thắt lng - cùng) Cột sống thắt lng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thớc đĩa đệm càng xuống dới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao của đĩa đệm L4-L5 1.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lng Mỏm gai Mảnh Mỏm ngang Mỏm khớp trên Mỏm khớp dới Cuống Lỗ gian đốt Lỗ đốt sống Thân đốt sống Đĩa gian đốt Hình... Đĩa đệm thoái hoá bệnh lý (chấn thơng nhẹ, viêm nhiễm) H xơng sụn cột sống CTCS (tai nạn GT, LĐ, thể thao) Thoát vị đĩa đệm Sơ đồ thoái hoá đĩa đệm [19] 1.5 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng cùng Có nhiều cách phân loại TVĐĐ CSTL cùng khác nhau tùy theo từng tác giả Nhng nhìn chung có một số cách phân loại TVĐĐ nh sau: 1.5.1 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau * Thoát . hành nghiên cứu đề tài: " ;Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng" nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên. H mạnh cờng nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng . X W H mạnh cờng nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng luận văn thạc sĩ