đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương

53 1,335 0
  • Loading ...
1/53 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/01/2015, 12:37

đặt vấn đề Khớp gối là một khớp động với hoạt động chính là gấp và duỗi, có biên độ vận động lớn và đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể con người. Do vậy ngoài sự thoái hóa theo tuổi thọ, khớp gối rất dễ bị tổn thương và trên thực tế lâm sàng số lượng bệnh nhân có bệnh lý ở khớp gối cần được điều trị ngày càng tăng trong đó nguyên nhân do chấn thương ngày càng chiếm đa số. VÊn đề sửa chữa những thương tổn của khớp gối vẫn luôn được coi là khó, đặc biệt là khả năng phục hồi chức phận của khớp. Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương là bệnh lý thường gặp ở nhiều mức độ, thể hiện ở một trong 3 hình thái: Hạn chế gấp, hạn chế duỗi, hoặc hạn chế cả gấp và duỗi. Dù thuộc loại nào và ở mức độ nào thì di chứng này cũng là sự phiền toái trong sinh hoạt, làm giảm khả năng lao động và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý này: Phục hồi chức năng đơn thuần, phẫu thuật mở gỡ dính gối, phẫu thuật nội soi gỡ dính gối,… Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương hiện nay chưa có một quy chuẩn cho việc chỉ định các biện pháp điều trị: Khi nào thì tập phục hồi chức năng đơn thuần? Khi nào thì mổ nội soi, trường hợp nào cần thiết phối hợp mở nhỏ? Khi nào thì mổ mở với đường mổ rộng rãi? Các tổn thương kèm theo xử trí ra sao? Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, tại Việt Nam đã ứng dụng nội soi vào chẩn đoán và phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn so với những phẫu thuật kinh điển trước đây. Trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, kỹ thuật nội soi khớp cũng đang được ứng dông cho thấy với can thiệp tối thiểu nhưng khả năng phục hồi chức phận của khớp đạt được mức độ hoàn hảo nhất. Với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương, phẫu 1 thuật nội soi bước đầu được ứng dông vào điều trị và đã cho thấy những kết quả khả quan. Theo Ngô Văn Toàn trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc xương và các cấu trúc phần ngoài khớp không nhiều, di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương chủ yếu là do tổn thương các phần mềm trong khớp thì phẫu thuật nội soi khớp đơn thuần hoặc có phối hợp với mở nhá để giải quyết thêm các tổn thương phần mềm ngoài khớp có thể là một lựa chọn mới cho việc điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương với tỷ lệ tốt là 85,7%.[6]. Theo Trương Công Dũng và Nguyễn Văn Quang khi điều trị 10 bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối bằng mổ nội soi cho tỷ lệ tốt là 70% [1]. Tuy nhiên các báo cáo trên mới dừng lại ở kết quả ban đầu với số lượng bệnh nhân phẫu thuật còn hạn chế, chưa thống nhất về chỉ định còng như kỹ thuật và quy trình phục hồi chức năng sau mổ. Vì vậy, chúng tôi đưa ra đề tài “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương” với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương. 2. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và vai trò phục hồi chức năng sau mổ. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng khớp gối 1.1.1. Giải phẫu khớp gối: Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp nối giữa lồi cầu đùi và mâm chày, là một khớp động rất vững chắc nhưng sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong cũng như quanh khớp. Hình 1.1. Khớp gối phải nhìn từ mặt trước, khi lật xương và gân bánh chè - Mặt khớp : + Đầu dưới xương đùi: Do hai lồi cầu trong và ngoài có sụn. + Đầu trên xương chày: Gồm hai diện mâm chày trong và ngoài tiếp khớp với lồi trong và ngoài xương đùi. Diện ngoài rộng và nông hơn diện 3 trong. Giữa hai diện tích là vùng gian lồi cầu ngoài và trong. Giữa vùng gian lồi cầu ngoài và trong có hai gai (gọi là gai chày) chia khoang liên gian lồi cầu thành diện trước gai và sau gai [2]. - Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với diện bánh chè của lồi cầu đùi. - Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C nằm ở trên mặt hai khớp trên của hai lồi cầu xương chày, làm cho mặt khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi. Hai sụn này dính vào xương chày bởi sừng trước và sừng sau ở diện trước và sau, nối với nhau bởi dây chằng ngang gối. Hình 1.2. Sụn chêm và một phần hai dây chằng chéo - Hệ thống dây chằng và bao khớp: Bao gồm dây chằng chéo và dây chằng bên, bao khớp. + Dây chằng chéo: Có dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau với cấu trúc và chức năng cơ bản khác nhau trong đó dây chằng chéo trước lớn 4 hơn và chắc hơn dây chằng chéo sau: Nguyên uỷ bám vào mặt ngoài lồi cầu trong đùi, tận hết ở diện gian lồi cầu sau xương chày. + Các dây chằng bên: Bình diện dây chằng bên trong: Bao gồm dây chằng bên trong và cấu trúc góc sau trong. Dây chằng bên trong gồm 2 bó: Bó sâu là dây chằng đùi - sụn chêm - chày và bó nông đùi - chày tạo nên một dải dẹt. Vùng sau trong của bao khớp là một phức hợp giữa bờ sau của dây chằng bên trong và lồi cầu đùi. ở đây có sự tăng cường cho bao khớp vùng giữa cơ bán gân và dây chằng bên trong. Gân cơ bán gân tăng cường cho bao khớp bằng cách bám tận ở gân của nó rồi trải rộng ra bám vào xương chày 1 bó quặt ngược lên bám vào lồi cầu đùi ngoài. Sừng sau của sụn chêm dính chắc vào dây chằng bên trong. Bình diện dây chằng bên ngoài: Dây chằng bên ngoài ngắn và mỏng hơn dây chằng bên trong. Nguyên uỷ từ mặt ngoài lồi cầu đùi đến chỏm xương mác, nằm chéo thấp về phía sau. Vùng sau ngoài của bao khớp nằm ở sau dây chằng bên ngoài, ở đây bao khớp được tăng cường bởi 3 gân bám tận của cơ khoeo mà nó hợp lại ở phía sâu của dây chằng bên ngoài tạo dây chằng khoeo cùng. Sừng sau của sụn chêm ngoài tăng cường thêm vùng này: Dây chằng chêm đùi sau. Dải chậu chày bám tận vào lồi của Gerdy, là yếu tố tăng cường cho bình diện bên ngoài. + Bao khớp: Là các bao sợi bám đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày. 1.1.2. Sự vững của khớp gối Khớp gối hoạt động theo kiểu bản lề (gấp, duỗi). Mặc dù các diện khớp không cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn là một khớp vững chắc nhất. Chính các cơ, gân bao quanh khớp và các dây chằng tạo nên sự vững chắc này. 5 - Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ thẳng đùi và cơ rộng trong, ở hai bên là mạc giữ bánh chè trong và ngoài. - Bên ngoài: Là dải chậu chày. - Phía sau: Là dây chằng khoeo chéo - Dây chằng bên trong được coi như một sự trải rộng của gân cơ khép lớn và nhỏ. - Ngoài ra còn có nguyên uỷ của cơ bụng chân ở phía sau và gân cơ nhị đầu ở phía ngoài Harol Ellis cho rằng đối với sự vững chắc của khớp gối thì yếu tố cơ quan trọng hơn là dây chằng. Một khi cơ tứ đầu đùi khoẻ thì kể cả tổn thương dây chằng đáng kể khớp gối vẫn tốt. Ngược lại, kẻ cả với các kỹ thuật phục hồi dây chằng tốt đến mấy, nếu như cơ không khoẻ thì kết quả cũng sẽ thất bại, dây chằng sau khi tạo hình cũng sẽ bị giãn và lỏng lẻo. 1.1.3. Chức năng vận động của khớp gối Khớp gối là một khớp ròng rọc với chức năng gấp duỗi là chính. Ngoài ra, còn có đặc điểm của khớp lồi cầu. Khi để gối gấp nhẹ thì cẳng chân xoay trong được Ýt. ở tư thế duỗi tối đa, cơ rộng trong, dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và ngoài đều ở tư thế căng cộng thêm với đặc điểm lồi cầu trong lớn và trước hơn lồi cầu ngoài đùi tạo nên cơ chế khoá khớp gối, tức là khớp gối hoàn toàn vững chắc. Khi gối gấp, dưới tác động của cơ khoeo (bám từ mặt ngoài lồi cầu ngoài đùi, đi qua bao khớp phía sau để bám vào phía sau của đầu trên xương chày) sẽ làm cho gối xoay trong sụn chêm sẽ bị kéo ra sau. Tham gia chức năng gấp gối còn có cơ sinh đôi, cơ toạ chày [9]. Khi khớp gối vận động (duỗi) cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền cho gân bánh chè tới lồi củ trước xương chày tạo ra lực kéo mâm chày ra phía trước. Dây chằng chéo trước đối kháng với lực này. Đó là hãm thứ nhất. Khi dây chằng chéo trước bị đứt thì sừng sau của sụn chêm trong và cấu trúc sau 6 trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên. Đó là hãm thứ 2 [5]. Khi bị tổn thương dây chằng chéo trước, các cấu trúc hỗ trợ đó sẽ hoạt động bù trừ thậm chí có thể thích nghi để đảm nhận vai trò của dây chằng chéo trước. Cơ chế bù trừ này giải thích vì sao một số bệnh nhân có chức năng gối gần như bình thường sau khi bị đứt dây chằng chéo trước [5] Tuy nhiên, ở các trường hợp mà các dây chằng chéo trước kèm theo tổn thương cả cầu trúc hỗ trợ thì triệu chứng lâm sàng sẽ rất rõ. Đây chính là cơ sở lí luận cho việc phẫu thuật phục hồi dây chằng chéo trước kèm theo phục hồi các cầu trúc hỗ trợ của nó. Ngăn trước của khớp gối có khoang bánh chè - đùi, nơi đó màng hoạt dịch kéo dài lên trên thành một ngách rộng, rất di động nên xương bánh chè có thể trượt lên, trượt xuống rất dễ dàng khi gập, duỗi gối. Xơ dính khoang này là nguyên nhân rất thường gặp của cứng gối. 1.2. Phân loại hạn chế vận động khớp gối 1.2.1. Theo thời gian a. Cấp tính: Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau chấn thương. Theo Micheal P.Nogalski [2, 6], thời gian đó là 03 tuần đầu sau chấn thương. b. Mạn tính: Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày. Theo Peter R, thời gian đó kéo dài từ 3 tháng đến 6 tháng. Việc phân chia giai đoạn cấp và mạn tính là có sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng và điều trị [5] 1.2.2. Theo loại gấp - duỗi [1] - Hạn chế gấp gối - Hạn chế duỗi gối - Hạn chế cả gấp và duỗi gối 1.2.3. Theo vị trí [23, 28,27,4]: 7 a. Trong khớp: - Xơ dính trong khớp: Vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của hạn chế vận động khớp gối. Nguyên nhân có thể do máu tụ, tổn thương sụn khớp, bất động quá lâu. Quá trình xơ dính xảy ra qua 4 giai đoạn: + Tụ máu + Phù nề trong và ngoài khớp + Mọc mô hạt + Mọc mô xơ Các vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối là: + Khoang tứ đầu đùi. + Khớp giữa xương bánh chè và xương đùi. + Hai cánh bánh chè. + Khớp giữa xương chày và xương đùi. + Khối mỡ sau bánh chè. + Hai ngách bên lồi cầu khiến cho lồi cầu không trượt được trên mâm chày nên gối không co tối đa được. + Hai bên rìa sụn chêm, khiến sụn chêm kém di động dẫn đến hạn chế vạn động gối. Ngoài ra có tác giả nói đến yếu tố cơ địa xơ dính, mô tăng sinh quá mức trong khớp gối gây dính khớp. Mô xơ thường phát triển phía trước nối từ bờ trước mâm chày lên cực dưới xương bánh chè, kéo bánh chè xuóng thấp. Nếu mô xơ dính ở rìa của 2 sụn chêm làm cho sụn chêm bị giảm di động cũng góp phần làm gối khó gấp, duỗi. - Các cản trở cơ học trong khớp gối + Tổn thương bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp. + Các sụn, xương vỡ tạo thành chuột khớp. 8 + Sụn chêm rách kiểu quai Vali. + Viêm khớp vô trùng sau chấn thương, hoại tử vô trùng các đầu xương, thoái hoá khớp sau chấn thương. - Tai biến sau phẫu thuật: + Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước khớp gối nhưng đặt sai vị trí dây chằng, mảnh ghép đặt ra trước quá ở phía lồi cầu hoặc mâm chày. + Bất động quá lâu sau phẫu thuật. b. Ngoài khớp: - Co rút gân cơ quanh khớp gối: Sau các chấn thương trực tiếp, các gân cơ bị tổn thương, phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hay gặp nhất là co rút gân cơ tứ đầu đùi làm hạn chế gấp gối. Ngoài ra có thể gặp co rót co vùng này do nguyên nhân thần kinh như bại liệt, sau chấn thương sọ não. - Gãy xương gần khớp: + Làm dính các gân cơ xung quanh. + Xương còn di lệch gập góc làm thay đổi vận động cơ học của khớp. + Cốt hoá trong cơ. c. Các nguyên nhân khác: - Hội chứng rối loạn dinh dưỡng. - Phù thũng phản ứng. - Nhiễm trùng vùng khớp. 1.2.4. Theo biên độ: a. Theo Schelbourne và CS [23,30] 9 - Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp, không co rót bao khớp, có đau trước khớp gối. - Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ không hạn chế gập, có cản trở cơ học và co rót bao khớp phía sau. - Loại 3: mất duỗi trên 10 độ, mất gập trên 25 độ, giảm sự di động xương bánh chè sang hai bên. - Loại 4: Mất duỗi 10 độ, mất gập trên 30 độ giảm sự di động bánh chè đắng kể. Xương bánh chè xuống thấp. b. Tại Việt Nam: Theo Vũ Hoàng Liên thì để có dáng đi bình thường thì gối phải gấp được Ýt nhất là 65 0 , để lên được thang gác thì gối gấp Ýt nhất phải được 75 0 và để xuống cầu thang gối phải gấp Ýt nhất là 90 0 . Nhu cầu vận động của khớp gối theo đánh giá của chúng tôi tùy thuộc vào độ tuổi, công việc và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân hàng ngày. Nếu bệnh nhân ở thành thị, lao động văn phòng, ngồi bàn làm việc, đi lại bằng xe máy, vệ sinh bằng hố xí bệt thì việc gấp gối được đến 90 0 là đã có thể chấp nhận được. Nhưng nếu bệnh nhân ở nông thôn, đi lại bằng xe đạp, lao động trên đồng ruộng, nhà vệ sinh khác với ở thành thị thì họ có nhu cầu vận động khớp gối gấp ở mức trên 90 0 . Vậy là ở đây dường như có một nghịch lý nếu cho rằng yêu cầu về phục hồi chức năng khớp gối của người nông thôn cao hơn người thành thị?. Chính vì vậy nhiều khi việc chỉ định mổ nội soi gỡ dính gối, theo Ngô Văn Toàn, không phải chỉ dựa trên biên độ vận động của khớp gối mà dựa trên mức độ phiền toái của khớp gối bị tổn thương đến hoạt động sinh hoạt và làm việc hàng ngày[6]. Đây cũng là một vấn đề cần nghiên cứ sâu trong đề tài này. Tuy nhiên theo đánh giá sơ bộ chúng tôi thấy: 10 [...]... xét: b Đánh giá tầm vận động khớp gối thụ động ngay sau phẫu thuật (đánh giá theo tiêu chuẩn của Shelbourne) Bảng 3.12 Tầm vận động khớp gối thụ động ngay sau phẫu thuật (đánh giá theo tiêu chuẩn của Shelbourne) Phân loại theo Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Shelbourne Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: 3.2.3 Sau phẫu thuật Các đánh giá lại khớp gối trước khi ra viện theo các tiêu chuẩn đánh giá như trước phẫu thuật. .. tổn thương xương thứ phát do vận động khớp gối không - Chụp cộng hưởng từ: Đánh giá các tổn thương xương, sụn chêm, dây chằng chéo trước và sau, 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ HCVĐ và lỏng khớp gối Dựa vào các tiêu chuẩn trình bày dưới đây, khớp gối được đánh giá toàn di n trước phẫu thuật và trong quá trình khám lại sau phẫu thuật a Đánh giá mức độ HCVĐ khớp gối - Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá. .. vị trí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật • Thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp Vì thế kỹ thuật nước mổ nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển và cho đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối ngày càng áp dụng rộng rãi và phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt trong 20 năm trở lại đây Sù ra đời của nội soi đã giúp Ých rất nhiều cho các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẫu thuật viên... phương pháp đã điều trị Bảng 3.6 Các phương pháp đã điều trị Phương pháp đã điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bất động Phẫu thuật mở Phẫu thuật nội soi Tổng sè Nhận xét: 100 31 3.1.7 Số bệnh nhân đã điều trị phục hồi chức năng Bảng 3.7 Số bệnh nhân đã điều trị phục hồi chức năng Điều trị PHCN Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có Không Tổng sè 100 Nhận xét: 3.2 Lâm sàng 3.2.1 Trước phẫu thuật a Đánh giá HCVD khớp gối... Tổn thương xương cũ Hẹp khe khớp 36 3.3.2 Sau phẫu thuật Đánh giá mức độ hẹp khe khớp gối và các tổn thương kèm theo sau phẫu thuật Bảng 3.17 Số bệnh nhân có hẹp khe khớp và có tổn thương kèm theo trên phim x quang Các triệu chứng CLS Hẹp khe khớp Dị vật trong Tổn thương khớp xương cũ Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: - Số bệnh nhân còn hẹp khe khớp sau mổ - Nhận xét sự ảnh hưởng của phẫu thuật tới các tổn thương. .. giai đoạn này còn phẫu thuật nội soi trong điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương cho đến nay mới có một báo cáo của Ngô Văn Toàn và CS tại Hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình toàn quốc năm 2008 và một báo cáo của Trương Công Dũng và CS tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008 Tuy nhiên, các báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại ở kết quả ban đầu nhưng... pháp Thomson 1994 - Mổ nội soi gỡ dính khớp gối đơn thuần - Mổ nội soi gỡ dính khớp gối kết hợp với mổ mở nhỏ để giải quyết các tổn thương phần mềm ngoài khớp gối 1.6 Sơ lược về ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp gối Một sự tiến bộ lớn trong điều trị các phẫu thuật khớp gối bắt đầu ở Nhật, khi giáo sư Kenji Takagi vào năm 1918 lần đầu tiên quan sát bên trong khớp gối qua một ống nội soi bàng quang, ông được... trước phẫu thuật - Đánh giá lại lâm sàng trước phẫu thuật dựa trên các bảng mẫu đánh giá b Các dụng cụ và máy móc được sử dụng trong phẫu thuật - Hệ thống garo hơi tự động: được đặt ở gốc đùi để đảm bảo kiểm soát được áp lực và thời gian garo - Dùng bộ dàn máy nội soi của Smith & Nephew của Mỹ, được đặt tại phòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Việt Đức, gồm có: + Hệ thống ống kính nội soi: Troca... chuẩn đánh giá của Shelbourne Bảng 3.8 Đánh giá HCVD khớp gối theo tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne Phân loại theo Shelbourne Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 32 b Đánh giá theo thang điểm của của Lysholm và Gillquist Bảng 3.9 Đánh giá theo thang điểm của của Lysholm và Gillquist Đánh giá theo Tốt Khá Trung bình Kém Lysholm và Gillquist Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: c Đánh giá theo... hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) Bảng 3.10 Đánh giá theo tiêu chuẩn của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) Đánh giá Loại A theo IKDC Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: Loại B Loại C Loại D 33 3.2.2 Trong phẫu thuật a Đánh giá tầm vận động khớp gối thụ động sau vô cảm (đánh giá theo tiêu chuẩn của Shelbourne) Bảng 3.11 Tầm vận động khớp gối thụ động sau vô cảm đánh giá theo tiêu chuẩn của Shelbourne Phân loại . tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương. 2. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và vai trò phục hồi chức năng sau mổ. 2 Chương. kỹ thuật và quy trình phục hồi chức năng sau mổ. Vì vậy, chúng tôi đưa ra đề tài “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương . dụng nội soi vào chẩn đoán và phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn so với những phẫu thuật kinh điển trước đây. Trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, kỹ thuật nội soi khớp
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn