1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị bệnh ung thư, trong đó cơ bản vẫn là ba phương pháp chính: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị liệu. Hóa trị liệu bao gồm: Truyền hóa chất tĩnh mạch, động mạch, nội màng bụng, nội tủy, bơm vào khoang màng phổi nhưng truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi là phổ biến và được áp dụng rộng rãi nhất [5][6][9]. Trong chuyên ngành điều dưỡng nội khoa ung thư, kỹ thuật truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng nhiều nhất và là kỹ thuật cơ bản trong chăm sóc bệnh nhân ung thư được điều trị bằng hóa trị liệu. Ở Việt Nam hiện nay, chủ yếu phải sử dụng tĩnh mạch ngoại vi để truyền hóa chất cho bệnh nhân ung thư có chỉ định điều trị bằng thuốc hóa chất. Trong khi truyền hóa chất do nhiều yếu tố: chủ quan, khách quan, do đặc điểm tính chất của tĩnh mạch, vị trí cắm kim truyền, tư thế khi truyền, vận động, cử động của người bệnh dẫn đến bị thoát mạch [7]. Thoát mạch trong khi truyền hóa chất là tai biến thường xảy ra khi sử dụng tĩnh mạch ngoại vi để truyền. Nồng độ các thuốc hóa chất tại nơi thoát mạch cao, một số thuốc hóa chất lại có tác dụng kích thích, trong khi một số thuốc khác lại gây hoại tử. Vì vậy việc nhận biết, phát hiện sớm và xử trí kịp thời thoát mạch là cần thiết nhằm hạn chế tối đa những tổn thương, biến chứng cho người bệnh [8]. Theo sách “Hóa chất điều trị Ung thư” của GS.TS Nguyễn Bá Đức – Giám đốc Bệnh viện K trong mục “ Xử trí các tác dụng phụ cấp do điều trị hóa chất Ung thư” thì thoát mạch được đưa lên số một và thoát mạch được định nghĩa “là sự rò hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức dưới da, các thuốc gây phỏng da khi thoát mạch có thể gây lên hoại tử mô hoặc lột da, các thuốc kích thích gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch” [7]. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề này nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá hiệu quả xử trí, chăm sóc thoát mạch trên bệnh nhân ung thư truyền hóa chất" với mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến thoát mạch khi truyền hóa chất. 2. Đánh giá kết quả xử trí ban đầu của thoát mạch khi truyền hóa chất. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo chung của thành mạch [11]: Thành động mạch và tĩnh mạch (TM) do ba lớp trong, giữa và ngoài tạo lên; thành mao mạch chỉ có lớp trong. 1.1.1. Lớp trong: là một lớp tế bào nội mô được giới hạn bên ngoài bởi màng ngăn chun trong. 1.1.2. Lớp giữa: dày nhất, do các sợi cơ trơn và các sợi chun tạo nên. Lớp này dày ở động mạch, mỏng ở tĩnh mạch. Tỷ lệ sợi cơ và sợi chun thay đổi theo đường kính động mạch: các động mạch lớn có nhiều sợi chun, ít cơ trơn; các động mạch càng nhỏ dần thì càng có nhiều cơ trơn, ít sợi chun. Sợi chun ở lớp giữa làm cho thành mạch có tính đàn hồi; sợi cơ trơn giúp thành mạch có thể co lại dưới sự kích thích của thần kinh giao cảm. 1.1.3. Lớp ngoài: là mô liên kết giàu sợi collagen và sợi chun, có mạch nuôi dưỡng và có các sợi thần kinh giao cảm vận mạch. 3 Hình 1.1. Các tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay và thần kinh bì 1.2. Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư [5][6][9]: Do đặc tính của tổ chức và tế bào ung thư là phát triển mạnh tại chỗ và xâm lấn ra các vùng xung quanh, di căn xa vào hệ thống bạch huyết và các cơ quan. Vì thế để điều trị có hiệu quả, thường phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị: - Phẫu thuật. - Tia xạ. - Hóa chất, nội tiết, miễn dịch. Tất nhiên mỗi phương pháp đều có chỉ định điều trị riêng với mục đích riêng. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân đến viện khi đã ở giai đoạn muộn. Sự đáp ứng của mỗi loại ung thư với từng phương pháp điều trị (kể cả trong một loại bệnh ung thư) 4 cũng rất khác nhau. Vì vậy, sự phối hợp nhiều phương pháp điều trị với nhau càng trở lên cần thiết. 1.3. Hóa chất trong điều trị bệnh ung thư [6] Hiện nay, ngay tại các nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi các phương pháp điều trị tại chỗ trở lên ít hoặc không hiệu quả. Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, khi được điều trị triệt căn bằng các phương pháp tại chỗ, các ổ vi di căn tiềm ẩn vẫn tồn tại, sau sẽ phát triển thành các tổn thương di căn đại thể. Để giải quyết những tình trạng này, điều trị hệ thống (systemic therapy) hay điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa chất (HC) là phương pháp hữu hiệu. Thuốc hóa chất ngày càng phát triển không ngừng nhờ sự tiến bộ của khoa học trong việc tìm kiếm và phát minh những thuốc mới với những cơ chế mới. 1.3.1. Phương pháp điều trị hóa chất trong bệnh ung thư Điều trị hóa chất (Chemotherapy) là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư. Điều trị hóa chất bắt đầu có từ những năm 1860 khi Asenitkali được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu, lúc đó kết quả điều trị chưa tới mức gây được sự chú ý. Trong những năm 1940, cùng với sự phát triển của các thuốc như actinomycin, nitrogen mustard, các corticosteroid, điều trị hóa chất đã và đang trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị ung thư và cấu thành một bộ phận nội khoa [9]. Với hơn 60 năm được sử dụng trong lâm sàng, việc áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư trên thế giới đã có nhiều tiến bộ đáng kể, ngày càng được các nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu. Nhiều thuốc mới được ra đời với các tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quả và tác dụng phụ được hạn chế tới mức tối đa, cùng với nhiều phác đồ phối hợp các thuốc có hiệu quả được xây dựng để điều trị đặc hiệu cho từng loại bệnh ung thư cụ thể [9]. - Các thuốc điều trị này thường gọi là “thuốc hóa chất” và thường là thuốc độc bảng A có độc tính cao. - Mỗi loại bệnh ung thư có một phác đồ điều trị riêng gồm một hay nhiều hóa chất kết hợp lại. 5 - Thuốc hóa chất thường được điều trị theo đợt (chu kỳ). - Thuốc hóa chất được dùng qua: + Tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu. + Tiêm bắp hay dưới da. + Uống. + Dùng tại chỗ (ví dụ: bơm 5FU vào màng phổi, Cisplatin vào ổ bụng…). - Phác đồ điều trị ung thư thường kéo dài nhiều đợt, thời gian dài gây cho bệnh nhân mệt mỏi, đi lại nhiều dễ gây chán nản, bỏ dở điều trị. - Thuốc hóa chất gây nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng tới thể chất và tinh thần của bệnh nhân. - Thuốc hóa chất thường đắt tiền và phải tính liều chính xác, nên yêu cầu điều dưỡng có tinh thần trách nhiệm cao, cẩn thận, chuẩn xác trong thực hiện y lệnh và kỹ thuật chuyên môn. - Bệnh nhân điều trị hóa chất cũng thường được điều trị kết hợp với các phương pháp điều trị khác như: phẫu thuật, tia xạ, giảm đau trước, trong hoặc sau khi điều trị hóa chất. Hình 1.2. Một số loại hóa chất 1.3.2. Các tác dụng phụ phổ biến của thuốc hóa chất điều trị bệnh ung thư [7][8]: - Các phản ứng cấp tính + Thoát mạch. + Tăng nhạy cảm và sốc phản vệ. + Nôn và buồn nôn. 6 - Các tác dụng phụ khác + Loét niêm mạc miệng. + Rụng tóc. + Tiêu chảy. + Táo bón. + Thay đổi tình trạng dinh dưỡng. + Suy tủy do hóa trị liệu. 1.4. Các thuốc khi thoát mạch gây tổn thương tại chỗ Các thuốc gây phỏng da khi thoát mạch có thể gây lên hoại tử mô hoặc lột da. Các thuốc kích thích gây viêm hoặc đau ở vị trí thoát mạch. Các thuốc hóa chất gây tổn thương phỏng da, hoại tử mô tại vị trí thoát mạch thường gặp như: Dactinomycin, Daunorubicin, Doxorubicin, Mitomycin, Vinblastin, Navelbine. Các thuốc hóa chất gây kích thích gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch thường gặp trong khi truyền hóa chất gồm: Dacarbazine, Etoposide, Mitoxantrone, Paclitaxel, Cisplatin, 5FU khi thoát mạch với số lượng lớn. 1.5. Quy trình pha thuốc hóa chất [1] 1.5.1. Tủ pha thuốc - Tủ kính kín, có cửa pha thuốc và hệ thống hút khử khí độc một chiều. - Có đủ ánh sáng, vệ sinh sạch sẽ. Hình 1.3. Tủ pha thuốc hóa chất 7 1.5.2. Dụng cụ - Khay chữ nhật vô khuẩn. - Bơm, kim tiêm các cỡ. - Kìm kocher, ống cắm kìm, dao cưa. - Gạc, bông, hộp đựng bông có cồn 70º. - Thuốc hóa chất, các dung môi pha thuốc. - Dây truyền dịch, dịch truyền theo y lệnh (Chú ý:Dùng bút lông không xóa viết họ tên BN, tên thuốc, hàm lượng dùng, số thứ tự chai truyền theo đúng y lệnh lên vỏ chai dịch pha thuốc hóa chất). - Sổ thuốc, y lệnh truyền hóa chất. - Găng tay, khẩu trang, áo choàng. 1.5.3. Các dụng cụ khác - Hộp đựng vật sắc nhọn, hộp đựng vỏ lọ, chai thuốc hóa chất (để trong tủ pha thuốc). - Xô đựng rác thải y tế - tái chế. 1.5.4. Các bước tiến hành - Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo choàng. - Nhận thuốc theo y lệnh truyền hóa chất. - Kiểm tra thuốc, dịch có đúng y lệnh truyền và sổ thuốc không (kiểm tra lần 1). - Đi găng tay, chuẩn bị bơm tiêm và kim lấy thuốc. - Kiểm tra thuốc dịch (tên, chất lượng, hàm lượng, hạn dùng) lần 2. - Sát khuẩn đầu ống, lọ, chai thuốc hóa chất, chai dịch, bẻ đầu ống thuốc bằng gạc vô khuẩn. - Thuốc nước: Tùy theo từng loại thuốc chọn bơm tiêm cho phù hợp, hút thuốc vào bơm tiêm an toàn (kiểm tra chất lượng, hàm lượng thuốc, dịch pha lần 3). - Thuốc bột: Tùy theo từng loại thuốc mà dùng dung dịch pha, khi lấy dịch pha phải chú ý đến số lượng dịch bơm vào lọ thuốc để tính liều chính xác. - Kiểm tra, đối chiếu dịch, thuốc, y lệnh truyền (tên bệnh nhân, dịch, thuốc, số lượng dịch, hàm lượng thuốc) trước khi hút thuốc vào bơm tiêm (kiểm tra lần 4). - Bơm thuốc vào chai dịch, đánh dấu vào chai và y lệnh thuốc đã pha. 8 - Để chai dịch đã pha thuốc và y lệnh truyền vào một giỏ đựng riêng có tên người bệnh. - Bàn giao cho điều dưỡng truyền, điều dưỡng truyền kiểm tra lại lần 5 trước khi truyền. - Thu dọn bơm-kim tiêm, vỏ lọ thuốc hóa chất vào hộp đựng chất thải độc hại, sắc nhọn. - Tháo găng cho vào hộp đựng chất thải độc hại. - Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tủ pha thuốc, bỏ áo choàng, khẩu trang, mũ, rửa tay bằng xà phòng. - Chú ý: Thuốc phải được pha trong tủ pha thuốc có kính chắn và hệ thống quạt hút không khí, hút mùi để bảo vệ người pha thuốc. Tủ phải tuân theo các nguyên tắc vô trùng, khô, thoáng đầy đủ ánh sáng, nhiệt độ thích hợp 20-25ºC. Trước khi pha điều dưỡng phải nắm chắc y lệnh của bác sĩ về tên thuốc, liều thuốc, loại dịch pha (thường là huyết thanh Glucose 5% hoặc NaCl 0.9%), số lượng dịch, hạn sử dụng, chất lượng thuốc (xem có vón cục, vẩn đục hay có đổi màu sau khi pha không). Không bao giờ pha hai loại thuốc hoá chất trong một chai huyết thanh. - Trong khâu này phải có độ chính xác cao vì đây là loại thuốc có nhiều tác dụng phụ, liều lượng thuốc được bác sĩ tính toán đến từng miligam, không thể tuỳ tiện tăng hay giảm liều lượng, điều này sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và kết quả điều trị. - Thuốc sau khi pha nên được tiêm truyền ngay trong vòng vài giờ. Nếu vì lý do nào đó phải chờ đợi, lên để chai thuốc nơi thoáng mát, đảm bảo vô trùng. Một số loại còn phải tránh tiếp xúc với ánh sáng (ví dụ: 5fu). - Vỏ lọ thuốc hóa chất sau khi pha xong phải được cho vào túi nilon đen buộc kín và được sử lý theo quy trình chuẩn của bệnh viện bởi các thuốc đó gây độc tế bào. 9 Hình 1.4. Pha thuốc hóa chất 1.6. Quy trình truyền hóa chất [2] 1.6.1. Mục đích - Đưa hóa chất vào cơ thể qua đường tĩnh mạch ngoại vi theo chỉ định điều trị. - Thực hiện tiêm truyền thuốc hoá chất, chăm sóc bệnh trước, trong và sau khi truyền hoá chất. 1.6.2. Chuẩn bị - Chuẩn bị người bệnh + Tư tưởng: Động viên, an ủi, giải thích để người bệnh yên tâm, tin tưởng không quá lo lắng sợ hãi các tác dụng phụ của thuốc, giải thích các dấu hiệu của thoát mạch. + Thể trạng chung ( quan sát, hỏi): có lo lắng, căng thẳng, tinh thần mệt mỏi, quá ưu phiền. + Cho bệnh nhân đi đại tiện, tiểu tiện trước khi truyền hóa chất. + Đo dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp). + Tư thế: Cho bệnh nhân được truyền ở tư thế thích hợp nhất. - Dụng cụ + Khay vô khuẩn. + Kìm Kocher. + Bơm, kim tiêm 5ml, 10ml, 20ml. 10 + Gạc miếng vô khuẩn. + Bộ dây truyền. + Bát kền (đuổi không khí). + Hộp đựng bông cồn vô khuẩn. + Cồn 70º – Cồn Iốt 1%. + Các loại thuốc khác (nếu có). + Y lệnh thuốc của bác sĩ điều trị. + Thuốc hóa chất đã pha theo y lệnh. Hình 1.5. Dung dịch chuẩn bị pha hóa chất Hình 1.6. Thuốc hóa chất đã pha [...]... mạch và đã chăm sóc, xử trí nhưng kết quả vẫn không như mong đợi 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 35 BN có chỉ định truyền hóa chất bị thoát mạch đã được xử trí, chăm sóc tại khoa Nội 3 Tam Hiệp – Bệnh viện K chúng tôi rút ra kết luận như sau: 1 Dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của thoát mạch - Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khi thoát mạch là sưng, đau, đỏ, nóng - Đa số đường kính tổn thương khi bị thoát... do gây thoát mạch Bảng 3.5 Lý do bị thoát mạch Lý do bị thoát mạch Số BN Tỷ lệ % BN vận động 22 62,9 BN ngồi truyền 8 22,8 BN nằm truyền 5 14,3 Tổng 35 100,0 62.9 Vận động Nằm truyền Ngồi truyền 14.3 22.8 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ lý do thoát mạch Nhận xét: -Bệnh nhân bị thoát mạch do vận động chiếm 62,9% - Bệnh nhân bị thoát mạch do ngồi truyền chiếm 22,8% - Bệnh nhân bị thoát mạch do nằm truyền chiếm... quan sát ghi nhận tại tổn thương + Ghi nhận vào phiếu đánh giá chăm sóc 16 - Sau 3-5 ngày: + Đo đường kính vị trí thoát mạch + Khám, quan sát, ghi nhận tại vị trí thoát mạch: màu sắc, tính chất da + Hỏi bệnh: Có đau rát, nhức, ngứa tại chỗ không + Báo cáo bác sĩ về tình trạng tại chỗ thoát mạch của người bệnh + Ghi nhận phiếu đánh giá chăm sóc - Sau 3-4 tuần: + Khám, quan sát, ghi nhận tại vị trí thoát... bác sĩ về tình trạng tại chỗ thoát mạch của người bệnh + Ghi nhận phiếu đánh giá chăm sóc 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý hoàn toàn của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân BN được điều trị và xử trí tai biến thoát mạch đúng quy trình Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cản trở tiến hành điều trị cho bệnh nhân Nghiên cứu nhằm mục đích đóng góp hiểu biết... thở, thuốc không xuống hoặc đau tức, phồng tại vùng truyền…) báo ngay cho điều dưỡng hoặc bác sĩ - Sau truyền hóa chất xong BN có các biểu hiện như: nôn, buồn nôn, sốt, tiêu chảy, ăn kém phải thông báo kịp thời cho điều dưỡng và bác sĩ biết để xử trí 1.7 Thoát mạch khi truyền hóa chất [3][7] 1.7.1 Định nghĩa: Thoát mạch là sự rò hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức dưới da 1.7.2 Dấu hiệu và ảnh hưởng... có nguy cơ xảy ra tai biến thoát mạch Thoát mạch gây đau đớn làm người bệnh sợ truyền hoá chất Bệnh nhân trẻ tuổi thành mạch có sức bền, dẻo dai hơn nên tỷ lệ thoát mạch cũng thấp hơn, đồng thời tỷ lệ người mắc bệnh bệnh ung thư ở già cũng cao hơn người trẻ Hiện nay tỷ lệ người mắc bệnh ung thư ở người già ngày càng cao đòi hỏi việc thực hiện các thủ thuật tiêm truyền càng phải thận trọng [6],[9] 4.2... 1.7.2 Dấu hiệu và ảnh hưởng của thoát mạch: - Chẩn đoán thoát mạch được khẳng định khi có các dấu hiệu sau: + Giai đoạn đầu bệnh nhân không cảm thấy đau nên dễ bỏ qua + Cảm giác nóng, nhói đau, cứng, sưng hoặc phù nề ở vị trí truyền + Tại vị trí truyền thấy phồng lên, phù nề, đỏ đau - Ảnh hưởng của thoát mạch: + Nhẹ: Gây phỏng da, viêm da tại chỗ + Nặng: Hoại tử mô, lột da + Lâu dài: Để lại sẹo, chai... trị bệnh ung thư, tr.11-36 7 Nguyễn Bá Đức (2003): “Xử trí các tác dụng phụ cấp do điều trị hóa chất ung thư”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, tr.309-310 8 Nguyễn Bá Đức (2009): Chăm sóc bệnh nhân điều trị hóa chất”, Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư, tr.79-86 9 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2007): “Nguyên tắc điều trị hệ thống bệnh ung thư”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư,... truyền hóa chất bị thoát mạch Bảng 3.6 Vị trí TM khi bị thoát mạch Vị trí tĩnh mạch(TM) Số BN Tỷ lệ % Mu bàn tay 18 51,4 Khuỷu tay 10 28,6 Cẳng tay 5 14,3 Mu bàn chân 2 5,7 Cánh tay 0 0 Tổng 35 100,0 21 Tỷ lệ % 51.4 60 50 40 30 20 10 0 28.6 14.3 5.7 0 Mu bàn tay Vị trí Khuỷu Cẳng tay Mu bàn Cánh tay tĩnh mạch (TM) tay chân Biểu đồ 3.5: Biểu đồ thoát mạch tại các vị trí TM Nhận xét: - Bệnh nhân bị thoát mạch... thoát mạch tại các vị trí TM Nhận xét: - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM mu bàn tay chiếm 51,4% do TM tại đây nhỏ - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM khuỷu tay chiếm 28,6%, đây là vị trí khớp khuỷu, người bệnh cử động - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM cẳng tay chiếm 14,3% - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM mu bàn chân chiếm 5,7% - Không có bệnh nhân nào truyền tại vị trí tĩnh mạch cánh tay 3.6 Thực trạng TM . thuốc hoá chất, chăm sóc bệnh trước, trong và sau khi truyền hoá chất. 1.6.2. Chuẩn bị - Chuẩn bị người bệnh + Tư tưởng: Động viên, an ủi, giải thích để người bệnh yên tâm, tin tưởng không quá. bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi các phương pháp điều trị tại chỗ trở lên ít hoặc không hiệu quả. Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, khi được điều trị triệt căn bằng các phương pháp tại chỗ,. nhau càng trở lên cần thiết. 1.3. Hóa chất trong điều trị bệnh ung thư [6] Hiện nay, ngay tại các nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi