1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9]. Hiện nay, tỷ lệ NKBV có xu hướng tăng lên ở những người bệnh nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức, khoa Cấp cứu, khoa Thần kinh…, đây là một thách thức đối với các bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh. Người bệnh khi vào điều trị tại khoa Hồi sức, Cấp cứu hầu hết trong tình trạng rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc vì vậy mặc dù điều dưỡng viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật khi chăm sóc người bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi vẫn còn rất cao. Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [20]. Thực tế người bệnh nặng có can thiệp thở máy khi nhận thấy bị nhiễm khuẩn bệnh viện (VPTM) làm cho người bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí cho điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, ngoài ra còn làm tăng sự kháng thuốc kháng sinh của người bệnh. NKBV hiện nay đã trở thành một thách thức mang tính thời đại và toàn cầu. Hiện nay, tại các khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực ở nhiều bệnh viện đang có chuyển biến thực hiện làm ca để đạt được chăm sóc toàn diện, hy vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi trên người bệnh thở máy. Người bệnh nặng khi thở máy bị NKBV do bội nhiễm phổi khó có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, khó phát hiện bởi họ đang trong tình trạng bệnh nặng (hôn mê). Do vậy, việc phát hiện NKBV ở người bệnh thở máy phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, cấy đờm, X.Q…) một cách hệ thống để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế và tìm nguyên nhân gây ra NKBV nhằm có biện pháp phòng ngừa. 2 Vì vậy đề tài “ Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy và hiệu quả chăm sóc của điều dưỡng viên”, được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng nhiễm khuẩn phổi mắc phải ở người bệnh thở máy tại các khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy. Thang Long University Library 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu hệ hô hấp Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu và không khí. Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phế quản. Hệ thống trao đổi khí là phổi, chứa các phế nang là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí. 1.1.1. Mũi Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, có dạng hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất là 2 lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên. Mũi trong (ổ mũi) gồm 2 ổ mũi cách nhau bởi vách mũi, thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông với hầu ở sau qua lỗ mũi sau. Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài, trên và dưới. Có nhiều xoang nằm trong các xương lân cận, đổ vào ổ mũi [6]. Niêm mạc mũi lót mặt trong ổ mũi, liên tục với niêm mạc các xoang, niêm mạc hầu. Niêm mạc mũi được chia thành 2 vùng: + Vùng khứu giác niêm mạc có nhiều đầu mút thần kinh khứu giác. + Vùng hô hấp: Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc và tổ chức bạch huyết có chức năng sưởi ấm, làm ẩm không khí, lọc bớt bụi và sát trùng không khí trước khi vào phổi. Các xoang cạnh mũi Gồm có 4 đôi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoang bướm. Bình thườ ng chúng đều rỗng, thoáng và khô ráo, chứa không khí có nhiệm vụ cộng hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm không khí và làm nhẹ khối xương đầu mặt [16]. 1.1.2. Hầu Là 1 ống cơ-sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm, đi từ nền sọ tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ 6. Hầu nằm trước cột sống cổ; nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanh quản, được chia thành 3 phần ứng với các ổ này: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản [21]. 4 1.1.3. Thanh quản Cấu tạo: Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn nối với nhau bằng các khớp, các màng, các dây chằng và các cơ. Bên trong, thanh quản được phủ bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, niêm mạc khí quản và tạo nên các xoang cộng hưởng âm thanh. Các sụn thanh quản gồm có sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp thanh môn, sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ [6]. Các cơ của thanh quản: gồm cơ ngoại lai và cơ nội tại Mạch máu và thần kinh: Mạch máu thanh quản được nuôi dưỡng bởi động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên và động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới. Thần kinh: - Vận động: Cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên vận động. Các cơ còn lại do thần kinh thanh quản dưới vận động, nếu liệt sẽ gây mất tiếng. - Cảm giác: Phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên. Phần dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới. [16]. 1.1.4. Khí quản Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quản ngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính: phải và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 6. Hình 1.1. Khí quản 1. Khí quản 2. Phế quản chính Thang Long University Library 5 Cấu tạo Khí quản là một ống cấu tạo bằng lớp sụn, sợi và cơ trơn ở ngoài và được lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, các sụn nối với nhau bằng các dây chằng vòng. Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng các cơ trơn khí quản, tạo nên thành màng. Trong lòng khí quản nơi phân đôi của khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản. Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang bên trái. Liên quan: Khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và có 2 phần là phần cổ và phần ngực. Phần cổ nằm trên đường giữa, nông. - Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp. - Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản - Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp. Phần ngực nằm trong trung thất trên. - Phía sau: thực quản. - Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu. - Dưới chỗ phân chia là nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản. 1.1.5. Phổi Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Phổi nằm trong lồng ngực. 1. Khí quản 2. Phế quản chính 3. Đáy phổi 4. Khe chếch 5. Khe ngang Hình 1.2. Hình thể ngoài của phổi 6 Hình thể ngoài Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh và hai bờ; mặt ngoài lồi, áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất; mặt dưới còn gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành [6],[8]. Hình thể trong Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần trong phổi. Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết [8], [21]. Hình 1.3. Cấu tạo mặt trong của phổi Sự phân chia của cây phế quản Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Mỗi phế quản thuỳ lại chia thành các phế quản phân thuỳ. Các phế quản phân thùy này lại chia ra các phế quản hạ phân thuỳ và chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ. Sự phân chia của động mạch phổi Thân động mạch phổi, động mạch phổi phải, động mạch phổi trái. Sự phân chia của tĩnh mạch phổi Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạch trong phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạch phổi không có van. Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ là nhánh bên của động mạch chủ. Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào các tĩnh mạch đơn, và bán đơn phụ. Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, nằm gần những chỗ chia nhánh của phế quản, rồi từ đó Thang Long University Library 7 đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi Thần kinh: Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang. Màng phổi Là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau. Hình 1.4. Màng phổi 1.Khe ngang, 2. Ngách sườn trung thất, 3. Khe chếch 4. Ngách sườn hoành, 5. Đỉnh phổi, 6. Tuyến ức 1.2. Sinh lý hô hấp 1.2.1. Điều hòa hô hấp Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hòa hô hấp. Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòa hoạt động của trung tâm hô hấp [10] - Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não. Đó là những đám nơron nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới nhân dây X và bên trong nhân dây XII, các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não có liên hệ ngang với nhau. - Trung tâm hít vào: tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để duy trì nhịp thở bình thường. Xung động từ trung tâm hít vào truyền đến các nơron vận động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp làm cơ co gây động tác hít vào. Khi trung tâm hít vào hưng phấn các cơ hô hấp giãn ra gây động tác 8 thở ra. - Trung tâm thở ra: chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm thở ra hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thành bụng ở sừng trước tủy sống gây co các cơ thành bụng, kéo xương sườn xuống thấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức. - Trung tâm điều chỉnh: Liên tục phát ra xung động đến trung tâm hít vào có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình thường. Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịp thở tăng lên. - Trung tâm nhận cảm hóa học: rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ CO2 và ion hydro. Trung tâm cảm nhận hóa học hưng phấn sẽ kích thích trung tâm hít vào làm tăng nhịp hô hấp. 1.2.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp - Vai trò CO2: Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp. CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp. Mỗi khi nồng độ CO2 máu tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học và làm tăng hô hấp. Ngoài ra CO2 cũng tác động vào các receptor ở xoang động mạch cảnh gây phản xạ làm tăng hô hấp [10]. - Vai trò của oxy: Phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô hấp. Oxy tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh xoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp[10]. - Vai trò của dây X: Khi hít vào gắng sức dòng khí đi qua các phế quản, tiểu phế quản vào các phế nang kích thích các receptor (nằm ở cơ trơn thành phế quản, tiểu phế quản) về sức căng, tín hiệu truyền về trung tâm qua dây X và ức chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến khi ức chế hoàn toàn trung tâm hít vào gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trở lại, gây động tác hít vào. Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ tránh cho các phế nang khỏi bị căng quá mức [10]. - Vai trò của dây thần kinh cảm giác nông: Điển hình là dây V khi kích thích Thang Long University Library 9 nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở. - Vai trò các trung tâm thần kinh khác: Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào. Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô hấp thông qua vùng này. Hệ thần kinh tự động điều hòa lượng không khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí Vỏ não có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ở trong những trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịp nhàng của động tác hô hấp cũng thay đổi [10]. 1.3. Sinh lý bệnh Quá trình hô hấp được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn thông khí, giai đoạn khuếch tán, giai đoạn vận chuyển, giai đoạn hô hấp tế bào. Khi một trong những giai đoạn này tổn thương sẽ dẫn tới các bệnh lý về đường hô hấp. Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài 1.3.1.Các hội chứng rối loạn thông khí Có 2 hội chứng RL thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế và thông khí tắc nghẽn. - Rối loạn thông khí hạn chế: là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của phổi. Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thở đều bị giảm. Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo [10]. 10 Các bệnh như viêm phổi, tràn dịch màng phổi là các bệnh làm giảm các thể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của các phế quản nhỏ, phế nang và mô liên kết. Tại ổ viêm một phần nhu mô phổi bị tổn thương, các phế nang đông đặc và không có không khí tới. Do đó, tại những vùng này có tình trạng rối loạn thông khí rõ rệt. Vậy nên khi chăm sóc BN hôn mê do tai biến mạch máu não, phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiến hành ngay ở giai đoạn sớm để đảm bảo thông khí tốt cho BN [13]. - Rối loạn thông khí tắc nghẽn: xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí. Sức cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm [10]. Ở người bệnh hôn mê do tai biến mạch máu não, khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn do tụt lưỡi hoặc dị vật đường thở kích thích trung tâm hô hấp cao độ, làm BN thở sâu nhanh, tăng huyết áp và nhịp tim. Nếu điều dưỡng can thiệp kip thời, giải tỏa tắc nghẽn thì tính mạng BN không bị đe dọa. Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ức chế, BN có thể ngừng thở, huyết áp và nhịp tim giảm, vỏ não và trung tâm hô hấp cũng như các trung tâm quan trọng khác bị tổn thương hoặc tê liệt thì khả năng sống của BN sẽ rất khó khăn [13] . 1.3.2. Nguyên nhân rối loạn hô hấp - Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, cơ hoành, cơ ngực… khi bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đa dây thần kinh. - Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống. - Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi. - Đường dẫn khí bị tắc, hẹp. + Đường hô hấp trên: viêm phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạch hầu, áp xe hầu. + Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi, khí phế. 1.4. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1. Định nghĩa: Nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9] . Thang Long University Library [...]... khuẩn máy thở - Vận hành máy thở đúng quy trình kỹ thuật - Theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhân thở máy 15 1.8.2 Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở [3] - Lập hồ sơ, lý lịch máy thở, lập bảng hướng dẫn quy trình vận hành máy thở, bảo dưỡng định kỳ và khi có sự cố - Vệ sinh máy thở định kỳ và khi nhiễm bẩn, khử khuẩn dây máy, bình làm ẩm, thay phin lọc mới trước khi cho bệnh nhân thở máy - Máy. .. biệt rõ rệt giữa số ngày thở máy của bệnh nhân với viêm phổi thở máy (P 65 chiếm tỷ lệ viêm phổi thở máy cao nhất (56,7%), bệnh nhân nhóm bệnh lý hô hấp khi thở máy bị viêm phổi cao nhất (53,3 %) - Người bệnh thở máy khi có tăng nhiệt độ, tăng tiết đờm rãi, thở nhanh nông, tăng nhịp tim, da nóng và đỏ, đờm đục và có vi khuẩn. .. 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân vào điều trị tại các khoa A, Khoa B của Bệnh viện Bạch Mai, có chỉ định đặt máy thở trên 48 giờ - Bệnh nhân vào viện có chỉ định đặt máy thở nhưng chưa bị NKBV - Không có nhiễm khuẩn phổi từ trước khi vào viện - Tổng số: có 42 người bệnh đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có nhiễm khuẩn phổi trước khi vào điều trị tại khoa - Cấy... 3.2.3 Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với BN thở máy Bốn dấu hiệu lâm sàng của BN viêm phổi thở máy: 1- Sốt 2-Tăng tiết đờm 3- Thở nhanh 4- Mặt đỏ, da nóng Bảng 3.9 Mối liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với BN thở máy Bệnh nhân thở máy Dấu hiệu lâm sàng ≥ 4 dấu hiệu LS < 4 dấu hiệu LS N Viêm phổi thở máy Không viêm phổi % N % 18 85,7 12 p 57,1 3 14,3 9 42,9 < 0,05 Nhận xét: Kết quả bảng 3.9 cho thấy,... nhóm bệnh lý ở bệnh nhân thở máy Đặc điểm bệnh lý Bệnh nhân thở máy Viêm phổi thở máy Không viêm phổi N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Nhóm bệnh hô hấp 16 53,3% 3 25% Nhóm bệnh thần kinh 3 10% 2 16,7% Nhóm bệnh tim mạch 6 20% 3 25% Nhóm bệnh khác 5 16,7% 4 33,3% Nhận xét: Nhìn vào bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy ở nhóm bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 53,3 %), nhóm bệnh thần kinh chiếm . chế và tìm nguyên nhân gây ra NKBV nhằm có biện pháp phòng ngừa. 2 Vì vậy đề tài “ Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy và hiệu quả chăm sóc của điều dưỡng viên ,. 1. Mô tả tình trạng nhiễm khuẩn phổi mắc phải ở người bệnh thở máy tại các khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy. Thang. hy vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi trên người bệnh thở máy. Người bệnh nặng khi thở máy bị NKBV do bội nhiễm phổi khó có biểu hiện các triệu chứng