Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung ở nữ giới cao chỉ sau ung thư vú, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy tại Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [51]. Ung thư cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm. Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào kích thước của khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư cổ tử cung. Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoàn thiện. Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung thư cổ tử cung chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị được ứng dụng điều trị phối hợp ung thư cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu tiên vào năm1913 [42]. Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt căn. Phương pháp xạ trị cổ điển đã được thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng của phóng xạ trong điều trị, cũng như cải thiện về mặt an toàn bức xạ. Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn sau (afterloading) được Henschke et al đề xuất và áp dụng đầu tiên tại Mỹ [56]. Kỹ thuật này đã giúp giảm thiểu được nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ đối với nhân viên y tế và môi tr ường xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn trực tiếp bằng tay. Tùy theo loại nguồn phóng xạ được sử dụng mà xạ áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR - sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137…) và xạ áp sát suất liều cao (HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60...) [42], [51], [57], [60]. Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và đang được ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới để điều trị nhiều loại bệnh ung thư. Kỹ thuật này có ưu việt là thời gian cho một lượt điều trị chỉ từ 8-30 phút, rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lượng từ 15 - 48 giờ/ lượt điều trị khi sử dụng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều thấp. Do vậy xạ trị áp sát suất liều cao giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số do việc di lệch trong quá trình điều trị, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị tương đương với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [51], [62], [77], [85]. ở Việt Nam, bệnh viện K là một trong những cơ sở y tế đầ u tiên ứng dụng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trị bệnh ung thư nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA nói riêng. Nhưng hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung bằng Iridium 192 nạp nguồn sau tại bệnh viện K. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu. 2. Đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.
Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế trờng đại học y h nội Vũ hoi nam đánh giá kết quả Xạ TRị tiền phẫu UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k bằng luận VĂn thạc sỹ y học h nội - 2010 Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế trờng đại học y h nội Vũ hoi nam đánh giá kết quả Xạ TRị tiền phẫu UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k bằng chuyên ngnh: ung th M số: 60.72.23 luận VĂn thạc sỹ y học ngời hớng dẫn khoa học: ts. bùi diệu h nội - 2010 lời cảm ơn Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô và các bạn bè đồng nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH, và các khoa phòng bệnh viện K đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn nay. Tôi vô cùng biết ơn Tiến sĩ Bùi Diệu, Giám đốc bệnh viện K, ngời thầy hớng dẫn khoa học đầu tiên đã động viên, khuyến khích và giúp đỡ về ý tởng khoa học và phơng pháp luận cho luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Văn Hiếu, Phó Giám đốc Bệnh viện K, Trởng Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy luôn theo sát và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong cả quá trình học tập cũng nh trong công tác. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Xạ II và các khoa khác tại bệnh viện K, đã nhiệt tình ủng hộ, phối hợp và động viên tôi làm luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Hà Nội, ngày 28/11/2010 Vũ Hoài Nam Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Vũ Hoài Nam Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Đại cơng 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung 3 1.1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung 6 1.2. Đặc điểm bệnh học ung th cổ tử cung 6 1.2.1. Sinh bệnh học. 6 1.2.2. Tính chất phát triển của ung th cổ tử cung. 8 1.2.3. Mô bệnh học 10 1.3. Chẩn đoán 12 1.3.1. Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung. 12 1.3.2. Chẩn đoán xác định. 13 1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh. 15 1.3.4. Chẩn đoán tái phát di căn. 16 1.4. Điều trị 17 1.4.1. Các phng pháp iu tr 17 1.4.2. Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh 22 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28 2.1. Đối tợng nghiên cứu. 28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu: 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 28 2.2. Phơng pháp nghiên cứu. 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 29 2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu: 29 2.2.3. Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu 30 2.3. Các bớc tiến hành. 34 2.4. Xử lý số liệu. 37 2.5. Khía cạnh đạo đức. 37 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38 3.1. Đặc điểm lâm sàng. 38 3.1.1. Tuổi 38 3.1.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng. 39 3.1.3. Triệu chứng cơ năng và toàn thân 40 3.1.4. Triệu chứng thực thể 41 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.2. Kỹ thuật điều trị và kết quả. 45 3.3. Biến chứng sau điều trị 47 3.4. Tái phát và di căn sau điều trị 49 3.4.1. Tái phát 49 3.4.2. Di căn 49 3.5. Sống thêm tích lũy 50 3.5.1. Sống thêm toàn bộ 50 3.5.2. Sống thêm không bệnh. 51 3.6. Liên quan giữa đáp ứng sau xạ trị, tái phát, di căn và biến chứng sau điều trị với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 52 3.7. Liên quan biến chứng sau xạ trị tiền phẫu với phơng pháp xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 57 Chơng 4: Bàn luận 58 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 58 4.1.2. Tuổi 58 4.1.2. Lí do vào viện . 59 4.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập viện 59 4.1.4. Hội chứng thiếu máu . 60 4.1.5. Đặc điểm tổn thơng nguyên phát 60 4.1.6. Giai đoạn bệnh 62 4.1.7. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh 63 4.1.8. Đặc điểm mô bệnh học 64 4.2. Kết quả Điều trị. 66 4.2.1. Cách thức xạ trị và liều xạ. 66 4.2.2. Đáp ứng lâm sàng và mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu 67 4.2.3. Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu. 69 4.2.4.Tái phát và di căn 71 4.2.5. Sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 71 Kết luận 73 Kiến nghị 75 Tài liệu tham khảo Phụ lục Chữ viết tắt BC : Biến chứng CIN : Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (C ervical intraepithelial neoplasia). CTC : Cổ tử cung. DC : Di căn. FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế. HDR : Suất liều cao (High dose rate). HPV : Virut gây u nhú ở ngời (Human papilloma virus). ICRU : ủy ban Quốc tế về Đo lờng và Phóng xạ (International Commission on Radiation Units and Measurements) LDR : Suất liều thấp (Low dose rate). MBH : Mô bệnh học. SCC-Ag : Kháng nguyên ung th tế bào biểu mô vảy (Squamour cells carcinoma antigent) TP : Tái phát. UICC : Tổ chức phòng chống ung th quốc tế. UT : Ung th. UTBM : Ung th biểu mô. UTCTC : Ung th c ổ tử cung. WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization). danh mục bảng Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn 38 Bảng 3.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng 39 Bảng 3.3. Đánh giá thiếu máu dựa trên biểu hiện lâm sàng và theo định lợng hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi 40 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng tổn thơng CTC ban đầu 41 Bảng 3.5. Kích thớc u theo giai đoạn bệnh 42 Bảng 3.6. Đặc điểm thể mô bệnh học. 42 Bảng 3.7. So sánh nồng độ SCC-Ag huyết thanh trung bình trớc điều trị ở hai nhóm có thể mô bệnh học là UTBM vảy và UTBM tuyến 43 Bảng 3.8. So sánh nồng độ trung bình chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh trớc và sau điều trị của từng thể mô bệnh học 43 Bảng 3.9. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh 44 Bảng 3.10. Cách thức xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 45 Bảng 3.11. Đáp ứng lâm sàng và mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu tại khối u nguyên phát CTC. 46 Bảng 3.12. Di căn hạch chậu theo giai đoạn 47 Bảng 3.13. Biến chứng hệ tiêu hóa & hệ tiết niệu 47 Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát tích lũy 49 Bảng 3.15. Tỷ lệ di căn tích lũy sau điều trị. 49 Bảng 3.16. Sống thêm toàn bộ. 50 Bảng 3.17. Sống thêm không bệnh. 51 Bảng 3.18. Liên quan giữa kích thớc u, giai đoạn bệnh với đáp ứng LS sau XT . 52 Bảng 3.19. Liên quan giữa đáp ứng MBH (về vi thể) sau XT tại CTC một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị. 53 Bảng 3.20. Liên quan giữa đáp ứng MBH tại CTC với kỹ thuật xạ trị 54 Bảng 3.21. Liên quan giữa đáp ứng MBH tại CTC với nồng độ SCC-Ag huyết thanh trớc điều trị ở nhóm UTBM vảy CTC 55 Bảng 3.22. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch chậu với cách thức xạ trị.55 Bảng 3.23. Liên quan giữa thể MBH với tình trạng di căn hạch chậu bịt và hạch cạnh động mạch chủ bụng. 56 Bảng 3.24. Liên quan giữa biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị. 57 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn IB - IIA theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2. Tái phát tích lũy sau điều trị 49 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ di căn tích lũy sau điều trị 50 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 50 Biểu đồ 3.5 a: Thời gian sống thêm không bệnh UTCTC IB-IIA 51 b: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn 51 [...]... tin phu ung th cổ tử cung bng Iridium 192 np ngun sau tại bệnh viện K Vì vy chúng tôi tin hnh nghiên cứu ny nhằm mục tiêu sau: 1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai đoạn IB- IIA có xạ trị tiền phẫu 2 Đánh giá k t quả xạ trị tiền phẫu ung th cổ tử cung giai đoạn IB IIA bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1 Đại cơng 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học... phác đồ điều trị bệnh ung th cổ tử cung đã ngày càng đợc hoàn thiện Thời k những năm cuối của thế k 19 và đầu thế k 20 ung th cổ tử cung chỉ đợc điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Xạ trị đợc ứng dụng điều trị phối hợp ung th cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu tiên vào năm1913 [42] Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt... liều 7 - 8 Gy/ tuần * 4 - 6 tuần, tùy theo sự k t hợp với xạ từ ngoài mà tổng liều tại điểm A có thể từ 28 - 42 Gy 26 * Phơng pháp xạ trị k t hợp phẫu thuật triệt căn: là phơng pháp phối hợp xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu Trong đó xạ tiền phẫu k t hợp giữa xạ ngoài với xạ áp sát tại CTC, với tổng liều tại điểm A từ 6 0- 65 Gy Nghỉ 4 tuần, phẫu thuật Werthiem - Meigs... đạt k t quả sống thêm sau 5 năm từ 7 0-9 0% Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn nh IIB, III, IV (FIGO) có k t quả điều trị tại vùng rất thấp và thờng xuất hiện di căn xa, bất chấp k t quả điều trị tại vùng Nhiều nghiên cứu đã công bố k t quả sống sau điều trị 5 năm chỉ là 3 0-5 0% ở giai đoạn III và 2 0-3 0% ở giai đoạn IV Theo lý thuyết, hoá chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực Nhiều thuốc điều trị. .. Ung th cổ tử cung là bệnh ung th thờng gặp ở phụ nữ, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong của ung th cổ tử cung ở nữ giới cao chỉ sau ung th vú, đặc biệt là ở các nớc đang phát triển ở Việt Nam, theo thống k của năm 200 1-2 004 cho thấy tại Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số các ung th ở phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử. .. ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung th gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [51] Ung th cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị sớm Tiên lợng bệnh ung th cổ tử cung phụ thuộc vào k ch thớc của khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung th cổ tử cung Ngày nay với tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các... + Có di căn hạch: xạ trị phẫu phẫu toàn bộ tiểu khung với tổng liều điểm B đạt 60 - 65 Gy + Còn tế bào ung th tại diện cắt vành âm đạo, parametres: bổ sung xạ áp sát hậu phẫu tại mỏm cụt âm đạo với liều bổ xung 20 Gy Nếu diện cắt và hạch chậu âm tính: theo dõi định k Hiện bệnh viện K đang thực hiện phác đồ này 1.4.2.5 iều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IIB IVA Không còn chỉ định phẫu thuật triệt... điều trị tơng đơng với k thuật xạ áp sát suất liều thấp [51], [62], [77], [85] ở Việt Nam, bnh vin K l mt trong những c s y t u tiên ng dng k thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 iu tr bệnh ung th nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA nói riêng Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu nào ánh giá kt qu iu tr ca phng pháp x tr tin phu ung. .. phục đợc hoặc không hồi phục (phụ lục III) Ngày nay với tiến bộ của k thuật xạ trị, của phơng tiện điều trị, hệ thống tính liều đã giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà không thay đổi sự kiểm soát tại vùng [44], [60] 1.4.1.3 Điều trị hóa chất * Hoá xạ trị đồng thời áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung th CTC giai đoạn muộn (giai đoạn IIB, IIIA, IIIB), hoặc giai đoạn IB 2, IIA 2 (k ch thớc u cm)... đạo với các bệnh nhân ung th biểu mô tại chỗ không đợc khuyến cáo 1.4.2.3 iều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IA Giai đoạn IA1 Có thể lựa chọn phơng pháp phẫu thuật khoét chóp CTC, lấy hết tổn thơng, theo dõi định k Nếu không hết tổn thơng thì có thể phẫu thuật cắt TC toàn bộ đơn giản, hoặc cắt TC triệt căn cải biên Giai đoạn IA2 - Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con + Phẫu thuật . sàng ung th cổ tử cung giai đoạn IB- IIA có xạ trị tiền phẫu. 2. Đánh giá k t quả xạ trị tiền phẫu ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K. 3 Chơng 1. nội - 2010 Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế trờng đại học y h nội Vũ hoi nam đánh giá k t quả Xạ TRị tiền phẫu UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k. Bộ giáo dục đo tạo Bộ Y tế trờng đại học y h nội Vũ hoi nam đánh giá k t quả Xạ TRị tiền phẫu UNG THƯ cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN ib - iia IRIDIUM 192 TạI BệNH VIệN k bằng