1 ĐặT VấN Đề Ngày nay, tuổi thọ trung bình lồi người tăng, già hố dân số toàn giới kỷ XXI khơng tránh khái, với tăng tuổi thọ mơ hình bệnh tật biến đổi tăng mạnh Việt Nam quốc gia khác đứng trước thách thức bệnh liên quan đến lão hoá thoái hoá thần kinh, đặc biệt não, thối hố gây nên nhiều tình trạng bệnh lý, mét bệnh hay gặp sa sút trí tuệ Thế giới tính đến năm 2000 có tới 580 triệu người 60 tuổi dự đoán đến năm 2020 đạt tới số tỷ người [99] Riêng Việt Nam, gần ba mươi năm qua số người cao tuổi tăng lên nhanh chóng theo điều tra năm 1979 có 3,7 triệu người cao tuổi (trên 60 tuổi), chiếm 7,06% tổng dân số lên 4,6 triệu năm 1989 (chiếm 7,2% dân số), 6,2 triệu năm 1999 (chiếm 8,1% tổng dân số) [7], [15] Tỷ lệ người cao tuổi dân số tăng lên, 7,10%, 8,12% 8,95% Theo dự báo, tỷ 1ệ người cao tuổi tăng gấp đôi lên tới 16% năm 2029 [4] Sa sút trí tuệ hội chứng suy giảm chức nhận thức mắc phải kèm theo thay đổi hành vi chức xã hội Giảm trí nhớ biểu quan trọng nhất, lĩnh vực khác bị rối loạn ngôn ngữ, sử dụng động tác, nhận biết đồ vật, chức nhiệm vụ [17] Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống người bệnh mà gánh nặng cho gia đình, cộng đồng tồn xã hội [61] Một nhóm nghiên cứu ước tính tỷ lệ mắc bệnh tồn sa sút trí tuệ người từ 60 tuổi trở lên toàn giới 3,9% Châu Phi 1,6 %, Đông Âu 3,9%, Trung Quốc 4,0%, Châu Mỹ La Tinh 4,6%, Tây Âu 5,4% Bắc Mỹ 6,4% [148] Có nhiều ngun nhân gây sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ mạch máu, sa sút trí tuệ thể Lewy, sa sút trí tuệ thùy trán - thái dương [60] nước Châu âu, sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer đứng hàng đầu [89],[94] Tuy nhiên, Châu số nước phát triển, sa sút trí tuệ mạch máu lại nguyên nhân đứng hàng đầu [101], [186] Bệnh Alzheimer bệnh thối hóa thần kinh mắc phải, với đặc điểm tế bào thần kinh dẫn đến suy giảm trí nhớ rối loạn nhận thức kèm theo thay đổi hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày, đến hoạt động nghề nghiệp hòa nhập xã hội Bệnh tiến triển nặng dần không hồi phục [2], [5], [6], [19] Các rối loạn nhận thức đặc biệt bệnh Alzheimer số bệnh gây tốn cho xã hội Châu Âu Hoa Kỳ [54], [138] Trong năm gần chi phí cho sa sút trí tuệ tồn giới 160 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp gián tiếp) [181], riêng chi phí cho bệnh Alzheimer Hoa Kỳ 100 tỷ đô la Mỹ năm [138], [141], [145] Mặc dù có nhiều thành tựu việc chẩn đoán, điều trị bệnh Alzheimer như: Các tiến hình ảnh đánh giá chức não, nghiên cứu gen gây bệnh, thuốc ức chế cholinesterase hướng nghiên cứu tương lai việc ngăn chặn hình thành ngưng kết bêta amyloid, ngăn chặn trình bệnh lý protein tau điều trị kháng thể kháng amyloid, song bệnh Alzheimer thách thức nhân loại [134], [89] Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu hội thảo bệnh Alzheimer chưa thấy nhiều cơng trình đánh giá khả tái hoà nhập cộng đồng hoạt động hàng ngày bệnh nhân Điều theo quan trọng giai đoạn sớm bệnh nhân sống sống với gia đình người thân gần bình thường, Việt Nam giữ truyền thống nhiều hệ mái nhà, chăm sóc cha mẹ ốm đau, giai đoạn muộn người bệnh có nhiều biểu nói Người nhà bệnh nhân cần đưa bệnh nhân vào bệnh viện khu điều trị riêng biệt để chăm sóc người bệnh Chính lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer đến khám điều trị Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương Đánh giá ảnh hưởng bệnh Alzheimer đến chức sinh hoạt hàng ngày khả tái hội nhập cộng đồng Chương TổNG QUAN TàI LIệU 1.1 Đại cương sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer 1.1.1 Khái niệm chung sa sút trí tuệ 1.1.1.1 Định nghĩa Sa sút trí tuệ hội chứng có đặc điểm suy giảm nhiều chức nhận thức không kèm theo rối loạn ý thức Sa sút trí tuệ có biểu sớm tình trạng suy giảm trí nhớ, kèm theo suy giảm nhiều chức trí tuệ hay nhận thức khác ngôn ngữ, khả thực động tác hữu ý, tri giác khả điều hành, triệu chứng đủ để gây cản trở chức sinh hoạt hàng ngày, hoạt động xã hội, giải trí nghề nghiệp Trong hầu hết trường hợp sa sút trí tuệ tiến triển nặng dần khơng hồi phục, sa sút trí tuệ nhiều nguyên nhân khác gây [9], [7] 1.1.1.2 Bệnh Alzheimer Bệnh Alzheimer mang tên nhà thần kinh học người Đức AloisAlzheimer người khám phá bệnh năm 1906 Ông nghiên cứu mô tả triệu chứng lâm sàng, đặc điểm giải phẫu, bệnh lý hậu biến chứng nã [23] Bệnh Alzheimer bệnh thối hóa hệ thần kinh trung ương với đặc điểm tế bào thần kinh dẫn đến suy giảm chức tâm trí khơng hồi phục Bệnh biểu suy giảm trí nhớ rối loạn nhận thức khác, kèm theo thay đổi hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến nghề nghiệp xã hội bệnh nhân Bệnh tiến triển nặng dần khơng hồi phục, khơng phân biệt giới tính, giai cấp thường gặp người cao tuổi Tuy nhiên điều quan trọng cần ghi nhận bệnh Alzheimer khơng phải hậu tất nhiên tiến trình lão hoá [5], [9] Đặc trưng giải phẫu bệnh bệnh Alzheimer mảng amyloid, rối loạn chuyển hoá protein tiền thân amyloid gây tăng sản xuất bêta amyloid, hình thành mảng già tăng phosphoryl hố protein Tau Bình thường, protein gắn với cấu trúc vi ống tế bào thần kinh, đảm bảo cho hoạt động bình thường tế bào Trong bệnh Alzheimer bị phosphoryl hoá mức, protein Tau không gắn với cấu trúc vi ống mà lại gắn với tạo thành búi tơ thần kinh [51], [47], [69] 1.1.2 Một vài nét dịch tễ học 1.1.2.1 Trên giới Năm 2000, số người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) toàn giới 420 triệu người tăng dần lên tỷ vào năm 2030 Như vậy, tỷ lệ người già tăng từ 7% đến 12% Số người già tăng mạnh nước phát triển, gần gấp ba lần từ 249 triệu (năm 2000) lên 690 triệu (năm 2030) [31], [49] Cùng với “già hố dân số’’, mơ hình bệnh tật thay đổi rõ rệt, đặc biệt phát triển bệnh thối hố, sa sút trí tuệ thật thảm hoạ người cao tuổi [8], [7] Trong nguyên nhân gây sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer chiếm 50 - 70% sa sút trí tuệ bệnh lý mạch máu não chiếm 14 - 25% [19], [34] Các cơng trình nghiên cứu sa sút trí tuệ có từ lâu đến tuổi thọ nước châu Âu Mỹ ngày nâng cao Wimo cộng ước tính số người mắc bệnh sa sút trí tuệ giới năm 2000 khoảng 25,5 triệu người 46% người sống Châu á, 30% sống châu Âu 12% sống Bắc Mỹ Khoảng 54% người sống khu vực phát triển thấp Khoảng 6% số người 65 tuổi bị sa sút trí tuệ 59% số nữ giới [126], [181] Năm 1990, Zhang M, Katzman R, Salmon D cs [187] nghiên cứu Thượng Hải 5.055 người cao tuổi qua hai giai đoạn cho thấy tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ 4,6% bệnh Alzheimer chiếm 65% Tỷ lệ tăng theo tuổi, nữ giới trình độ học vấn thấp Bệnh Alzheimer thường chẩn đoán người 65 tuổi [5], khởi phát bệnh Alzheimer xảy sớm nhiều Trong năm 2006, có 26.600.000 người mắc tồn giới Bệnh Alzheimer dự đoán tác động đến 85 người toàn cầu vào năm 2050 [57] Nhiều nghiên cứu Hiệp hội bệnh Alzheimer [4] cho biết bệnh Alzheimer bệnh lý phức tạp chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác Các chuyên gia phân biệt nhiều nhóm yếu tố nguy có khả thúc đẩy phát triển bệnh gồm: Tuổi tác, giới tính, giáo dục, dân tộc, di truyền, bệnh tật tai nạn v v Sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer cịng mang tính sắc tộc, dân tộc có tần suất mắc bệnh Alzheimer khác Tỷ lệ mắc nữ cao nam đặc biệt lứa tuổi 80 Người da trắng Ýt mắc bệnh người Mỹ gốc Phi Tây Ban Nha Người ta cho bệnh chịu ảnh hưởng yếu tố mơi trường, ví dụ người Nhật sống Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh cao so với người Nhật sống Nhật khả sống trung bình từ bệnh khởi phát khoảng năm năm Các yếu tố ảnh hưởng tích cực tới khả giảm tỷ lệ mắc bệnh bao gồm: Hoạt động thể lực, hoạt động xã hội thói quen dinh dưỡng [119], [136] Năm 2003, ước tính số lượng bệnh nhân sa sút trí tuệ giới có khoảng 24 triệu người [174] Với xu hướng già hoá dân số, sau khoảng hai mươi năm số người mắc sa sút trí tuệ tăng gấp đôi, tỷ lệ mắc nước phát triển cao Nhưng nay, đa số người bị bệnh lại sống nước phát triển Châu khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, ghi nhận 12,6 triệu trường hợp bệnh Alzheimer tức gần phân nửa tổng số trường hợp giới Tỷ lệ sa sút trí tuệ đặc biệt tăng cao nước phát triển, Trung Quốc nước láng giềng Tây Thái Bình Dương có số người mắc sa sút trí tuệ cao (6 triệu người), cộng đồng chung Châu Âu (5 triệu người) Hoa Kỳ (2,9 triệu) Ên Đé (1,5 triệu), tỷ lệ người bị sa sút trí tuệ nước phát triển tăng từ 61% năm 2000 lên 65% năm 2020 71% năm 2040 Từ dến năm 2050, Châu có 62,8 triệu bệnh nhân tổng số 106 triệu người mắc bệnh gới Đây số khổng lồ địi hỏi chi phí cao y tế, người gánh nặng xã hội giới văn minh [19], [135] Nhiều nghiên cứu gần cho thấy số lượng bệnh nhân Alzheimer toàn cầu 37 triệu 16 triệu Hoa Kỳ, 1,5 triệu Nhật Bản Khu vực Châu - Thái Bình Dương có khoảng 4,3 triệu trường hợp sa sút trí tuệ năm, số lượng mắc sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer chiếm tỷ lệ lớn [141], [145] Tại Pháp năm 2005 có khoảng 850.000 trường hợp sa sút trí tuệ, theo dự đốn đến năm 2020 số lượng tăng lên 1.200.000 trường hợp năm 2040 lên tới 2.100.000 trường hợp Dưới góc độ kinh tế bệnh cần chi phí tốn nhất, đứng sau bệnh tim mạch ung thư [92] Tổng chi phí cho chăm sóc sa sút trí tuệ nước Anh khoảng tỷ bảng Anh mét năm, bao gồm dịch vụ sức khoẻ xã hội [40] Hà Lan, tổng chi phí chung cho dịch vụ chăm sóc sa sút trí tuệ ước tính khoảng 1.502 triệu Euro Thuỵ Điển chi phí năm 1991 cho người 65 tuổi bị sa sút trí tuệ từ trung bình đến nặng khoảng 30 tỷ cua-ron Thuỵ Điển Tại Italia, tổng chi phí cho chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ khoảng 3.194 Euro năm [43] Tại Argentina chi phí trung bình năm cho trường hợp mắc bệnh Alzheimer mức độ nhẹ 3.420 la Mỹ bệnh nhân nặng lên tới 9.657 la Mỹ, phần lớn chi phí người nhà trả trực tiếp Nghiên cứu Jonsson L chi phí trung bình hàng năm cho mét bệnh nhân Alzheimer cộng hòa Séc 172.000 cua-ron Séc dao động từ 60.700 cua-ron Séc bệnh nhân nhẹ 375.000 cua-ron Séc bệnh nhân nặng [110] Những số phần nói lên tính thời cấp thiết bệnh sa sút trí tuệ nói chung bệnh Alzheimer nói riêng người cao tuổi Các nhà khoa học cịng tìm thấy thay đổi khác não người bị bệnh Alzheimer Các tế bào thần kinh vùng não cần thiết cho trÝ nhớ lực tâm trí khác bị chết nhiều liên kết tế bào thần kinh bị gián đoạn Ngoài số lượng hố chất chuyển tín hiệu qua lại tế bào thần kinh giảm, bệnh Alzheimer làm hao tổn khả suy nghĩ trí nhớ cách phá tín hiệu [dẫn theo 4] 1.1.2.2 Ở Việt Nam Cho đến thời điểm nghiên cứu chuyên sâu sa sút trí tuệ đặc biệt bệnh Alzheimer chưa nhiều Năm 2005, Bệnh viện Lão Khoa Trung ương thành lập Đơn vị Nghiên cứu Trí nhớ Sa sút trí tuệ, tập hợp chuyên gia lão khoa, thần kinh, tâm thần sinh học phân tử, với nhiệm vụ trọng tâm nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng biện pháp điều trị quản lý bệnh Alzheimer Việt Nam Trong năm năm qua, nhiều nghiên cứu sa sút trí tuệ thực Đơn vị Nghiên cứu trí nhớ Sa sút trí tuệ [17], [27] Những nghiên cứu bước đầu xác định tỷ lệ mắc bệnh suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) sa sút trí tuệ người cao tuổi cộng đồng, chuẩn hoá trắc nghiệm thần kinh- tâm lý sàng lọc chÈn đoán sa sút trí tuệ, xác định đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức số thể sa sút trí tuệ Chuẩn hố mẫu bệnh án, hồn thành trắc nghiệm dùng chẩn đoán bệnh Alzheimer [2] Đến có nghiên cứu đề cập đến vấn đề sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer như: Lương Chí Thành [17] nghiên cứu đánh giá suy giảm trí nhớ người có tuổi trắc nghiệm đánh giá nhận thức BEC 96 Nguyễn Kinh Quốc, Vũ Anh Nhị [15] bước đầu khảo sát thang điểm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhá (Mini Mental State Exammination) người Việt Nam Tạ Thành Văn Phạm Thắng [27] nghiên cứu sâu chế phân tử hội chứng sa sút trí tuệ phương pháp chẩn đoán Trần Thị Lệ Thanh [16] nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhận thức bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp từ 60 tuổi trở lên Nguyễn Ngọc Hòa [6] nghiên cứu tỷ lệ mắc số yếu tố liên quan đến sa sút trí tuệ người cao tuổi huyện Ba vì, tỉnh Hà Tây (cị), tỷ lệ sa sút trí tuệ người cao tuổi chiếm 4,6% Đặc biệt tác giả nhận thấy người tăng huyết áp, tỷ lệ sa sút trí tuệ cao so với nhóm người bình thường 1,5 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê phân tích đơn biến Đỗ Văn Thắng, Phạm Thắng [22] nghiên cứu 45 bệnh nhân chẩn đốn sa sút trí tuệ Tác giả sử dụng trắc nghiệm gồm 12 trắc nghiệm thần kinh tâm lý để đánh giá tình trạng nhận thức Kết cho thấy: tất bệnh nhân có rối loạn trí nhớ, chủ yếu giảm trí nhớ tức thời, cịn trí nhớ gần trí nhớ vĩnh viễn Ýt bị ảnh hưởng Các rối loạn ngơn ngữ, xây dựng hình ảnh, chức thực nhiệm vụ chiếm tỷ lệ thấp Nguyễn Đại Chiến [1] nghiên cứu đánh giá nhận thức người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên số trắc nghiệm thần kinh tâm lý, kết có khác biệt nam nữ (nam nhiều nữ), có liên quan chặt chẽ với nhóm tuổi (điểm giảm tuổi tăng) Một số trắc nghiệm có kết tăng lên rõ rệt trình độ học vấn cao 10 Trần Viết Lực, Phạm Thắng [11], nghiên cứu 41 bệnh nhân Alzheimer sa sút trí tuệ mạch máu 31 bệnh nhân nhóm chứng, bệnh nhân định lượng số dấu Ên sinh học dịch não- tủy Kết nồng độ T-Tau P - Tau 181 tăng cao khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân bị sa sút trí tuệ so với nhóm chứng Nồng độ A 42 giảm rõ rệt nhóm bệnh nhân bị sa sút trí tuệ, nhiên khơng có khác biệt nhóm bệnhAlzheimer sa sút trí tuệ mạch máu Nguyễn Quốc Dũng [4] thấy triệu chứng lâm sàng rối loạn trí nhớ là(100%), chủ yếu rối loạn trí nhớ tức thời, trí nhớ gần, cịn trÝ nhớ vĩnh viễn Ýt bị ảnh hưởng, rối loạn tâm trí, nhận thức (75%) Các rối loạn ngơn ngữ, xây dựng hình ảnh, đánh giá chức thuỳ trán chiếm tỷ lệ thấp Hoạt động hàng ngày công cụ giảm nhiều (100%) Tuy nhiên, so với tác giả nước khơng có khác biệt lớn chứng tỏ bệnh lý người cao tuổi [7], [16] Nguyễn Thanh Vân [30] nghiên cứu số đặc điểm rối loạn nhận thức sau nhồi máu não bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên thấy rằng: Sa sút trí tuệ suy giảm nhận thức nhẹ sau nhồi máu não lần đầu có tỷ lệ tương ứng 25% 19,2% Nhồi máu não gây tổn thương chức nhận thức cao khác biệt so với nhóm chứng (p