1 Đ Đ ặ ặ t t v v ấ ấ n n đ đ ề ề Thiểu năng tuần hoàn não mạn tính (TNTHNMT) là một tình trạng bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, nhưng có cùng một cơ chế bệnh sinh, đó là thiếu máu nuôi não, bệnh phổ biến ở người có tuổi đặc biệt là ở người lao động trí óc. Nguyên nhân thường do vữa xơ động mạch làm hẹp dần động mạch nuôi não. Bệnh tiến triển nặng dần có thể gây thiếu máu não cục bộ tạm thời, mức độ nặng nhất là nhồi máu não [29][30][31][43]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở 12 nước đã và đang phát triển, tỷ lệ người bị tai biến thiếu máu não cục bộ tạm thời chiếm từ 0,2 - 0,5% dân số. Nhưng do tai biến thiếu máu não cục bộ tạm thời chỉ xẩy ra trong một thời gian ngắn, không để lại di chứng nên nhiều người Ýt để ý tới, khi tai biến tái phát nặng nề hơn gây nhồi máu não thì việc điều trị đã trở nên khó khăn và tốn kém. Đa số bệnh nhân trước giai đoạn thiếu máu não tạm thời đã có biểu hiện TNTHNMT. Chẩn đoán sớm và điều trị TNTHNMT kịp thời và tích cực là một vấn đề cấp thiết, có ý nghĩa cực kỳ quan trọng vì có thể hạn chế quá trình tiến triển của bệnh, hạn chế tỷ lệ tai biến mạch máu não [26]. Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị TNTHNMT chủ yếu là điều trị nội khoa kết hợp với luyện tập, ăn uống hợp lý và hạn chế nguy cơ làm bệnh nặng thêm. Hiện nay nhiều loại thuốc mới ra đời có tác dụng điều trị thiểu năng tuần hoàn não như: Raobasine (Duxil), Piracetam (Nootropyl), Centrophenoxin (Lucidrin)…nhưng các thuốc tân dược cũng có hạn chế là có loại thuốc giá thành cao, không dùng được kéo dài, khó giải quyết được xơ mạch và có những người bệnh không dùng được thuốc tân dược (ví dụ do dị ứng thuốc). Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh của TNTHNMT nhưng những biểu hiện lâm sàng của bệnh đã được các y gia thời xưa mô tả trong 2 các phạm trù: “huyễn vững” (mục huyễn và đầu vựng); “đầu thống” (đau đầu); “thất miên” (mất ngủ); “kiện vong” (hay quên). Nguyên nhân gây ra các chứng này thường do tâm huyết hư, can huyết hư, tỳ khí hư và thận hư kết hợp với đàm Èm, huyết ứ [12]. Phương pháp điều trị chủ yếu là bổ can huyết, kiện tỳ, Ých thận, dưỡng tâm, an thần, hóa đàm, hành khí, hoạt huyết. YHCT đã có nhiều công trình nghiên cứu để chữa bệnh như: Chu Quốc Trường, Trần Thị Viển dùng châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt; Trần Minh Vịnh, Phạm Viết Dự, Bùi Xuân Tuyết, Nguyễn Thị Thu, Nguyễn Thanh Lâm đã dùng cây, con thuốc. Mỗi phương pháp điều trị đều cho kết quả nhất định. Nhưng các nghiên cứu này vẫn chưa đựơc sử dụng rộng rãi vì chưa thực sự đáp ứng nhu cầu chữa bệnh của người bệnh. Trên cơ sở nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của bệnh lý TNTHNMT, dựa trên những thành tựu nghiên cứu dược lý hiện đại về thuốc thảo mộc kết hợp với biện chứng luận trị y lý YHCT chúng tôi tổ chức bài thuốc "TH-08" nhằm góp phần dự phòng và điều trị an toàn hiệu quả bệnh lý TNTHNMT. Mục tiêu cụ thể là: 1. Xác định độc tính của bài thuốc "TH-08". 2. Đánh giá tác dụng điều trị bệnh lý TNTHNMT của bài thuốc"TH-08" trên lâm sàng. 3 C C h h ư ư ơ ơ n n g g 1 1 T T ổ ổ n n g g q q u u a a n n t t à à i i l l i i ệ ệ u u 1.1. Y học hiện đại 1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não 1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu các động mạch não Não được tưới máu bởi hai hệ thống động: hệ động mạch cảnh trong (A. Carotid) và hệ động mạch đốt sống - thân nền (A. Vertebro - basi Laris) Hệ thống động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Các nhánh: + Bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước. Mỗi động mạch não chia làm 2 ngành: loại ngành nông cung cấp máu cho não, loại ngành sâu đi vào trong não. Có hai nhánh sâu quan trọng là: động mạch Heubner (nhánh của động mạch não trước) và động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). + Các nhánh bên khác: động mạch mắt, động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa. Hệ thống động mạch sống nền: cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng của động mạch đốt sống thân nền. Qua hai động mạch này, hệ động mạch đốt sống thân nền được nối thông với hệ động mạch cảnh trong. 4 Hệ thống tuần hoàn của não được nối thông với nhau bởi nhiều nhánh động mạch ở các mức độ khác nhau có thể chia thành 3 mức chủ yếu[2][15] [23]: + Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch lớn trước não với nhau: động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống. + Mức thứ hai là đa giác Willis, nó giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu thông máu giữa các động mạch não. Đây là hệ thống nối độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nối các động mạch lớn ở não với nhau, ĐM cảnh trong được nối với ĐM đốt sống thân nền bằng các động mạch thông trước và ĐM thông sau. + Mức thứ ba ở quanh vỏ não tạo ra do 3 vòng tuần hoàn phụ: - Động mạch não trước- động mạch não giữa. - Động mạch não giữa- động mạch não sau. - Động mạch não trước- động mạch não sau. Tuần hoàn não được chia thành hai khu vực tuới máu: - Tuần hoàn ngoại vi: do nghành nông sâu của các nhánh tận thuộc động mạch não giữa, não trước, não sau tạo thành, tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ. - Tuần hoàn trung tâm: do nghành sâu của các nhánh tận đi sâu vào trung tâm não tưới máu cho hệ nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông và tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Đặc điểm: hệ thống sâu và nông độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận. Các nhánh thuộc hệ thống trung tâm tận cùng ở lớp nông dưới vỏ còn các nhánh nông đi vào sâu tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ- Tại nơi tiếp giáp không có mạch nối quan trọng nên hình thành vùng “ranh giới “, 5 ở vùng này sự cung cấp máu kém hơn. Khi có biến cố giảm áp lực dòng máu đến não một cách đột ngột thì vùng “ranh giới” dễ bị tổn thương nhũn não, ngược lại khi huyết áp cao đột ngột thì vùng dễ gây xuất huyết ở các nhánh động mạch xuyên sâu [3][15]. 6 Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống nối thông của tuần hoàn não (theo Frank. Netter) 7 1.1.1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não + Lưu lượng tuần hoàn não: Là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian (phút), bình thường khoảng 750 ml máu qua não trong một phút (bằng 14% cung lượng tim) cho cả chất xám và chắt trắng [15]. - Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi. Trẻ em < 15 tuổi có lưu l- ượng máu não 100 ml/100g/phút. Tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, đến 60 tuổi lưu lượng máu não chỉ còn 36 ml/100g/phút [2][3][15][31]). - Lưu lượng tuần hoàn não phụ thuộc vào hai yếu tố chính là áp lực động mạch và sức cản đối với dòng máu chảy trong mạch não theo công thức [3]: P D: lưu lượng máu não D = P: áp lực động mạch R R: sức cản mạch Lưu lượng tăng nếu có tăng HA hoặc giãn mạch Lưu lượng giảm nếu có hạ HA hoặc co mạch. Áp lực ĐM phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức co bóp cơ tim, khối lượng và độ nhớt của máu - Lưu lượng tuần hoàn não được ổn định là do sự điều hoà của nhiều yếu tố: Tự điều hoà của tuần hoàn não, điều hoà chuyển hoá đối với lưu lư- ợng tuần hoàn não, điều hoà thần kinh, ảnh hưởng của các chất sinh học và các thuốc đối với lưu lượng tuần hoàn não [3][15]. + Tốc độ tuần hoàn não: được xác định bằng phương pháp đồng vị phóng xạ và chụp mạch máu não. Tốc độ tuần hoàn qua não rất nhanh, nhất là tốc độ qua động mạch, ngay từ giây đầu tiên máu từ các động mạch lớn ở cổ vào đến các động mạch não, giây thứ hai vào hệ thống mao mạch [15]. + Tiêu thụ oxy và glucose của não: nhu cầu oxy và glucose cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng 8 glucose có thể dự trữ trong 2 phót. Trung bình khoảng 3,3- 3,8ml oxy /100g não/phút. Toàn bộ não tiêu thụ 4,5g glucose/giờ [15]. 1.1.2. Nghiên cứu về căn nguyên, bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của TNTHN rất đa dạng và phức tạp song nguyên nhân chính hay gặp đó là vữa xơ động mạch và tăng huyết áp. + Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất làm cho thành mạch bị vữa xơ trở nên thô ráp tạo điều kiện thuận lợi cho tiểu cầu bám vào, lớn dần (hẹp lòng mạch) và vỡ ra từng mảnh theo dòng máu lên não làm chậm (dòng chảy) gây thiểu năng tuần hoàn não mạn tính, có các mảnh bong ra mà kích thước lớn bịt kín lòng động mạch gây thiếu máu trên chỗ tắc. Rối loạn lipit máu đặc biệt tăng LDL - C là yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất đối với bệnh lya vữa xơ động mạch bởi lượng LDL - C chiếm tới 70% của tổng hợp Cholesterol lưu hành trong máu (Phan Nguyên Vinh, 2006) [29][31][[59]][69]. + Tăng huyết áp, lâu ngày làm cho động mạch não mất hoặc giảm sự đàn hồi thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch não và làm cản trở tuần hoàn [26][31][55][91]. + Tác động từ bên ngoài ĐM đốt sống gây TNTHN hệ sống nền: Theo Dương Văn Hạng (1994) và Hồ Hữu Lương (2003), thoái hoá xương, khớp, đĩa đệm ở cột sống cổ có thể gây TNTHN hệ sống nền [23], [36]. Theo Nguyễn Văn Đăng (2007) và một số tác giả nước ngoài, trong số người cao tuổi có thoái hoá cột sống cổ, khi làm động tác quay cổ đột ngột, ĐM đốt sống có thể bị kẹt, có thể gây thiếu máu tam thời cho não [19]. Theo một số tác giả nước ngơài, có hơn 80% người trên 55 tuổi có hình ảnh tổn thương trên phim X quang và nhiều người trong số họ có các biểu hiện lâm sàng TNTHNMT [65]. * Theo Hồ Hữu Lương, ngoài ra còn gặp các nguyên nhân sau [19]: - Hư đĩa đệm cột sống cổ. 9 - Các dị dạng bẩm sinh của động mạch não. - Bệnh tim mạch và các bệnh mạn tính gây thiếu ô xy. - Hạ huyết áp. 1.1.3. Những nghiên cứu về lâm sàng để chẩn đoán TNTHNMT: Lâm sàng TNTHN được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu theo nhiều khía cạnh khác nhau. TNTHN được Denny Brown nghiên cứu từ năm 1951 và sau đó được các nhà nghiên cứu Corday và cộng sự (1953) Millikan và Sieekact (1955) tiếp tục nghiên cứu. Theo các tác giả trên tất cả các loại thiếu máu não cục bộ, cấp tính cũng như mãn tính, không có tổn th- ương thần kinh khu trú đều có thể gọi là TNTHN. Theo tính chất lâm sàng có thể chia ra TNTHNMT và TNTHN cấp tính, Theo định khu có thể chia ra TNTHN hệ động mạch cảnh, TNTHN hệ động mạch sống nền, TNTHN ở toàn thể hệ tuần hoàn não hoặc một khu vực nhỏ của não. Từ năm 1974, được sự khuyến khích của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhiều nhà y học đã quan tâm tới vấn đề này. Năm 1979 Khajiev và cộng sự đã khám và điều tra 250.000 người, từ đó đưa ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán TNTHN. Bảng tiêu chuẩn này gồm 20 tiêu chuẩn đánh giá bằng điểm với từng triệu chứng theo mức độ có hoặc không. Tổng số điểm nếu trên 23,9 thì được coi là dương tính (có khả năng bị thiểu năng tuần hoàn não)[66]. Theo Phạm Khuê, trong các căn cứ đưa vào để chẩn đoán TNTHN thì những triệu chứng lâm sàng giữ vị trí hàng đầu. Chúng rất phong phú và xuất hiện sớm, tiêu biểu giúp chúng ta nghĩ ngay đến TNTHN. Các dấu hiệu này nhiều khi hướng cho ta sử dụng các kỹ thuật cận lâm sàng được đúng hơn. Nhiều tác giả khác như Dương Văn Hạng, Hồ Hữu Lương, Nguyễn Xuân Thản, cũng có những đámh giá tương tự [23], [36], [43]. Biểu hiện chung: 10 + Những triệu chứng không đặc hiệu của TNTHNMT: - Đau đầu: Gặp trên 91% bệnh nhân [30]). Đau đầu thường có tính chất lan tỏa,co thắt, hoặc khu trú ở vùng chẩm gáy, trán, đau tăng lên khi căng thẳng thần kinh. Kèm theo đau đầu bệnh nhân có cảm giác nặng nề, u ám trong đầu. - Chóng mặt: Gặp trên 87% bệnh nhân, tính chất rất đa dạng. Có thể biểu hiện dưới dạng chóng mặt kiểu tiền đình, kiểu rối loạn phối hợp động tác, rối loạn thăng bằng hoặc có cảm giác bập bềnh như ngồi trên thuyền. - Rối loạn cảm giác: Biểu hiện sớm, cảm giác đau ở tay, chân và toàn thân, đau ở các kẽ liên sườn, chuột rút, các rối loạn thần kinh thực vật. Hay có cảm giác lạnh, kiến bò, tê cóng người. Đặc biệt là triệu chứng ù tai, cảm giác nóng ở đầu. - Biểu hiện thần kinh thực thể: Dấu hiệu hay gặp nhất trong giai đoạn đầu là run các ngón tay khi đưa tay thẳng ngang, tư thế đứng không vững khi làm nghiệm pháp Romberg. + Những triệu chứng tiêu biểu [30]: - Rối loạn về giấc ngủ: mất ngủ, rối loạn nhịp ngủ, giảm chất lượng giấc ngủ và mọi kiểu phối hợp gữa các yếu tố đó. Đa số tác giả thấy rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất là mất ngủ, trằn trọc ban đêm, tỉnh giấc không ngủ lại được. - Rối loạn về sự chú ý: Thường bị rối loạn ngay từ giai đoạn đầu của bệnh, là trở ngại đầu tiên của bệnh đối với khả năng làm việc, dần dần nặng hơn và phức tạp hơn, cuối cùng là sự sa sút trí tuệ. - Rối loạn về tri giác: Theo Kehrer, thị giác và thính giác vẫn bình thường nhưng bệnh nhân thấy và nghe được Ýt hơn người trẻ. Các chức năng phân tích của não bị rối loạn, rõ nhất với thị giác và thính giác,hay gặp giảm thính lực, hẹp thị trường… [...]... dụng tốt trong điều trị TNTHNMT: khái 27,7%, đỡ nhiều 63,63% [44] - Dương Trọng Nghĩa (2001), Dùng bài thuốc: Ých khí điều vinh thang để điều trị 35 BN TNTHNMT Thấy kết quả tốt 5,71%, khá 60%, trung bình 34,28% [37] - Trần Kim Dung (2004), nghiên cứu tác dụng điều trị thiểu năng tuần hoàn não mạn tính của viên Cracetin Thuốc Cracetin có tác dụng cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng nh-: nhức đầu,... Êm, qui kinh tâm - can - tỳ, tác dụng bổ huyết - hoạt huyết - điều kinh, thông kinh, dưỡng gân, tiêu sưng - nhuận tràng Bài thuốc tứ vật thang trong đó có đương qui Trung Quốc đã nghiên cứu trên bệnh thiếu máu thực nghiệm gây bằng acetat chì, có tác dụng làm tăng số lượng hồng cầu và tỷ lệ huyết sắc tố của động vật gây thiếu máu Trên lâm sàng bài thuốc tứ vật thang là bài thuốc cổ phương chữa thiếu... fibrin hóa, nâng cao khả năng chịu thiếu oxy của cơ thể, nhanh liền xương, tăng sinh tế bào võng, ức chế một số loại trực khuẩn, tăng cường khả năng miễn dịch, giảm đường máu và chống ung thư Những nghiên cứu lâm sàng cho thấy có mối liên quan giữa tác dụng tăng cường tuần hoàn máu, trị ứ máu của đan sâm trong YHCT với sự chẩn đoán của YHHĐ về tác dụng điều trị bệnh tim mạch, viêm mạch tạo huyết khối nghẽn... phần phình ra thành củ của cây bình vôi Stephania Rotunda Lour [13][33][54][95] + Thành phần hoá học: alcaloit, đặt tên là rotundin + Ngải tượng vị đắng, hơi ngọt, tính mát, vào kinh tâm, phế tác dụng: dưỡng huyết, điều hoà đối với tim, hô hấp, an thần, chống co quắp + Tác dụng dược lý: trấn kinh rõ rệt trên nhu động vị tràng, điều hòa đối với tim và bổ tim nhẹ, còn có tác dụng điều hòa hô hấp có thể... điều trị, kết quả này có liên quan tới việc tăng lưu lượng máu lúc nghỉ ngơi và tăng lưu lượng máu tối đacho ngón chân Pentoxiflline không làm thay đổi một cách rõ rệt các thông số trên Buflomedil có tác dụng cải thiện tuần hoàn vi mạch bị suy yếu bằng hai cách: tác dụng với huyết động và huyết lưu biến 16 Năm 1999 Lê Văn Lệ 1999 đã nghiên cứu 52 BN được chẩn đoán TNTHNMT điều trị tại khoa AM4 - Bệnh. .. não/phút/bán cầu tăng Sau đợt điều trị, tình trạng TNTHN của tất cả BN được cải thiện [50] - Trần Thị Viển (1996), đã dùng uyển hoài châm điều tri TNTHN thấy đạt hiệu quả tốt 62,5%, triệu chứng đau đầu vùng chẩm gáy giảm rõ rệt [52] - Nguyễn Việt Bắc (1998) Nghiên cứu tác dụng điều trị thiểu năng tuần hoần não thể can thận âm hư của hoàn “ kỷ cúc địa hoàng” Các triệu chứng lâm sàng đã được cải thiện rõ... máu cục bộ ở những BN có bệnh mạch máu ngoại biên và các mạch máu não, tính chất này có được là nhờ sự phối hợp của nhiều tính chất dược lý như: ức chế các  adrenoceptor, ức chế ngưng tập tiểu cầu, cải thiện độ biến hình của hồng cầu, Tác dụng ức chế nhẹ calci không đặc hiệu và tác dụng giải phóng Oxygen Buflomedil có những tính chất dược lực học thích hợp nhất để điều trị bệnh mạch máu não và mạch... với tỷ lệ trên 90% [17] 23 - Nguyễn Thanh Lâm (2006), dùng bài thuốc DN để điều trị TNTHN hệ động mạch đốt sống thân nền có kết quả tương đối tốt: khái 25,8%, đỡ nhiều 64,52% [32] - Bùi Thị Thủy (2008), dùng bài thuốc "Tứ vật đào hồng thang" để điều trị TNTHNMT có kết quả: đỡ nhiều 71,43%, đỡ Ýt 28,57%, không có trường hợp nào không đỡ hoặc nặng thêm [46] 1.2.4.Tổng quan các vị thuốc trong bài thuốc... tính tình trong TNTHNMT lệ thuộc rất nhiều vào tình trạng tâm sinh lý trước kia của người bệnh Schneider phân ra 3 loại tiến triển của rối loạn nhân cách hay gặp trong TNTHNMT: Thứ nhất là bệnh sảng khoái, ba hoa, nói nhiều; thứ hai làvô tình cảm, nghèo nàn về tư duy trí tuệ và thứ ba là loại tình cảm thất thường dễ kích động [30] TNTHN hệ động mạch đốt sống thân nền: + Bệnh cảnh lâm sàng được Schott... tác dụng cải thiện tuần hoàn não ở người cao tuổi bị TNTHN, 61,0% BN hết đau đầu vào ngày thứ 12 [24] - Phạm Viết Dự (1996), đã dùng "MD" được bào chế từ giun đất để điều trị TNTHN Tác giả thấy các triệu chứng lâm sàng ở BN giảm rõ rệt, chức năng não và tuần hoàn não được cải thiện rõ [18] - Nguyễn Thị Thu (2000), dùng "HM2" được bào chế từ các vị thuốc có nguồn gốc thực vật có tác dụng tốt trong điều . chức bài thuốc "TH-08" nhằm góp phần dự phòng và điều trị an toàn hiệu quả bệnh lý TNTHNMT. Mục tiêu cụ thể là: 1. Xác định độc tính của bài thuốc "TH-08". 2. Đánh giá tác. định độc tính của bài thuốc "TH-08". 2. Đánh giá tác dụng điều trị bệnh lý TNTHNMT của bài thuốc"TH-08" trên lâm sàng. 3 C C h h ư ư ơ ơ n n g g 1 1 . người bệnh. Trên cơ sở nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của bệnh lý TNTHNMT, dựa trên những thành tựu nghiên cứu dược lý hiện đại về thuốc thảo mộc kết hợp với biện chứng luận trị y lý YHCT chúng