Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây tổn thương tuỷ sống (TTTS) được coi như một loại “bệnh không chữa được”, bệnh nhân đều dẫn đến tử vong hoặc phải chấp nhận sự tàn phế suốt cuộc đời. Hiện nay tổn thương tuỷ sống vẫn đang là một vấn đề thực sự được quan tâm ở tất cả các quốc gia trên thế giới bởi tính chấ t đa thương tổn của bệnh và sự ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [38]. Với sự tiến bộ vượt bậc của y học, cùng với các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại, số bệnh nhân bị TTTS được cứu sống ngày càng nhiều hơn, tỷ lệ tử vong ngày càng giả m đi, do vậy tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật ngày càng tăng lên, ảnh hưởng nhiều đến bản thân người bệnh, gia đình và xã hội. Theo số liệu thống kê hàng năm trên thế giới tỷ lệ tổn thương tuỷ sống ngày càng có xu hướng gia tăng. Năm 2000 ở Hoa Kỳ có khoảng 7000 trường hợp mới mắc, đến năm 2004 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên 11000 trườ ng hợp [53], [48], cho đến năm 2007 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên khoảng 12000 trường hợp [57]. Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng theo báo cáo tại Hội nghị khoa học Hiệp hội tuỷ sống Châu Á 2008 tổ chức tại Bệnh viện Bạch mai, mỗi năm ước tính có khoảng gần 1000 người bị TTTS vào bệnh viện Việt Đức điều trị [9]. Khi tuỷ sống bị tổn thương bệnh cảnh lâm sàng diễn biến rất phức tạp, tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương sẽ gây những khiếm khuyết từ vùng tổn thương trở xuống. Phục hồi chức năng đối với bệnh nhân TTTS không chỉ đơn thuần phục hồi khả năng vận động, di chuyển cho người bệnh, mà còn đề phòng được các th ương tật thứ cấp, các di chứng tiến triển nặng lên. Tổn thương tủy sống vùng thắt lưng mà gây liệt không hoàn toàn hai chi dưới, người bệnh có thể có các rối loạn về vận động như: giảm vận động hai chân, rối loạn trương lực cơ, teo cơ, cứng khớp....gây nên tình trạng bàn chân rủ, bàn chân thuổng…ảnh hưởng rất lớn đến chức năng vận động, đi lại của bệnh nhân. Điều này đã đặt ra nhu cầu về phục hồi chức năng, đặc biệt là khả năng đi của bệnh nhân tổn thương tủy sống là rất quan trọng. Nẹp dưới gối có khớp mắt cá có tác dụng: duy trì sự thẳng hàng các phân đoạn của chi dưới, cải thiện được mẫu tiếp đất đầu tiên và tránh mũi chân lết trên sàn (do nâng đỡ cổ chân, bàn chân), giúp kiểm soát các cử động ngoài ý muốn, giúp cải thi ện chức năng đi của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến dạng. Cùng với các bài tập về vận động thì việc sử dụng nẹp dưới gối có khớp cổ bàn chân giúp cho bệnh nhân luyện tập dáng đi, cải thiện khả năng đi, phòng ngừa các di chứng và góp phần giúp bệnh nhân được tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội. Mặc dù nẹ p dưới gối đã được ứng dụng rộng rãi trong quá trình điều trị cho người bệnh, tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối kết hợp với vậ n động trị liệu trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng. 2. Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị liệu bằng thang điểm WISCI trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ************* TRỊNH MINH PHONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ************* TRỊNH MINH PHONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG Chuyên ngành: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Mã số: 60.72.43 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM VĂN MINH HÀ NỘI - 2009 LêI C¶M ¥N Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy Cô, gia đình và các anh chị đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu và Phòng sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội; Đảng ủy, ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này; Các Thầy, Cô giáo Bộ môn Phục hồi chức năng Trường đại học Y Hà nội, các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Dược Thái nguyên, đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo tôi; Các anh chị Bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên và toàn thể nhân viên Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch mai, Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập; Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới những thầy cô tôn kính đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn; Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Phạm Văn Minh người thầy đã ân cần dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi, người đã dìu dắt, hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này. Cuối cùng tôi xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia đình, bố mẹ, vợ con tôi, các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng động viên, giúp đỡ cho sự thành công của tôi ngày hôm nay. Hà nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009 Trịnh Minh Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tự bản thân tôi thực hiện tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viên Bạch mai; không trùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. Hà nội ngày 09 tháng 12 năm 2009 Trịnh Minh Phong CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASIA Hiệp hội chấn thương tuỷ sống Mỹ. ASCoN Hiệp hội tuỷ sống châu Á CS Cộng sự PHCN Phục hồi chức năng TTTS Tổn thương tuỷ sống TNGT…………….Tai nạn giao thông TNLĐ…………….Tai nạn lao động TNSH…………….Tai nạn sinh hoạt WISCI……………Walking Index for spinal cord injury MỤC LỤC BẢNG BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới………………………45 Bảng 3.2. Phân loại tổn thương thần theo ASIA tại các thời điểm đánh giá 46 Bảng 3.3. VTTB của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá…… 47 Bảng 3.4. Vận tốc trung bình của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá… 48 Bảng 3.5. Nhịp bước đi của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá49 Bảng 3.6. Nhịp bước đi trung bình tại các thời điểm đánh giá… …….50 Bảng 3.7. SCTB của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá…… 51 Bảng 3.8. Sải chân trung bình tại các thời điểm đánh giá……………… 51 Bảng 3.9. WICSI của bệnh nhân bắt đầu tập đi theo lứa tuuổi.……….…….55 Bảng 3.10. WICSI của bệnh nhân 1 tháng theo lứa tuổi… ……………… 55 Bảng 3.11. WICSI của bệnh nhân 3 tháng theo lứa tuổi…………… ….….56 Bảng 3.12. Lliên quan giữa WICSI và thời gian bị bệnh sau 3 tháng …….56 Bảng 3.13. Liên quan giữa WICSI và mức độ TTTS sau 3 tháng ………….57 Bảng 3.14. WICSI của bệnh nhân với ASIA lúc bắt đầu tập đi…………….57 Bảng 3.15. WICSI của bệnh nhân với ASIA 1 tháng………… ……………58 Bảng 3.16. WICSI của bệnh nhân theo ASIA 3 tháng………………………58 Bảng 3.17. Vận tốc trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá…… 59 Bảng 3.18. Nhịp bước đi trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá 59 Bảng 3.19. Sải chân trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá… 60 Bảng 3.20. Tương quan giữa vận tốc, nhịp bước đi, độ dài sải chân trung bình sau PHCN và WISCI, ASIA trước PHCN………………………………… 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………… 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương………… 46 Biểu đồ 3.3: VTTB của bệnh nhân tổn thương ASIA tại các thời điểm…….48 Biểu đồ 3.4: Vận tốc trung bình tại các thời điểm đánh giá (m/s)………… 49 Biểu đồ 3.5: Nhịp bước đi trung bình tại các thời điểm đánh giá………… 50 Biểu đồ 3.6: Sải chân trung bình tại các thời điểm đánh giá (cm)…….…….52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây tổn thương tuỷ sống (TTTS) được coi như một loại “bệnh không chữa được”, bệnh nhân đều dẫn đến tử vong hoặc phải chấp nhận sự tàn phế suốt cuộc đời. Hiện nay tổn thương tuỷ sống vẫn đang là một vấn đề thực sự được quan tâm ở tất cả các quốc gia trên thế giới bởi tính chấ t đa thương tổn của bệnh và sự ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [38]. Với sự tiến bộ vượt bậc của y học, cùng với các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại, số bệnh nhân bị TTTS được cứu sống ngày càng nhiều hơn, tỷ lệ tử vong ngày càng giả m đi, do vậy tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật ngày càng tăng lên, ảnh hưởng nhiều đến bản thân người bệnh, gia đình và xã hội. Theo số liệu thống kê hàng năm trên thế giới tỷ lệ tổn thương tuỷ sống ngày càng có xu hướng gia tăng. Năm 2000 ở Hoa Kỳ có khoảng 7000 trường hợp mới mắc, đến năm 2004 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên 11000 trườ ng hợp [53], [48], cho đến năm 2007 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên khoảng 12000 trường hợp [57]. Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng theo báo cáo tại Hội nghị khoa học Hiệp hội tuỷ sống Châu Á 2008 tổ chức tại Bệnh viện Bạch mai, mỗi năm ước tính có khoảng gần 1000 người bị TTTS vào bệnh viện Việt Đức điều trị [9]. Khi tuỷ sống bị tổn thương bệnh cảnh lâm sàng diễn biến rất phức tạp, tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương sẽ gây những khiếm khuyết từ vùng tổn thương trở xuống. Phục hồi chức năng đối với bệnh nhân TTTS không chỉ đơn thuần phục hồi khả năng vận động, di chuyển cho người bệnh, mà còn đề phòng được các th ương tật thứ cấp, các di chứng tiến triển nặng lên. 2 Tổn thương tủy sống vùng thắt lưng mà gây liệt không hoàn toàn hai chi dưới, người bệnh có thể có các rối loạn về vận động như: giảm vận động hai chân, rối loạn trương lực cơ, teo cơ, cứng khớp gây nên tình trạng bàn chân rủ, bàn chân thuổng…ảnh hưởng rất lớn đến chức năng vận động, đi lại của bệnh nhân. Điều này đã đặt ra nhu cầu về phục hồi chức năng, đặc biệt là khả năng đi của bệnh nhân tổn thương tủy sống là rất quan trọng. Nẹp dưới gối có khớp mắt cá có tác dụng: duy trì sự thẳng hàng các phân đoạn của chi dưới, cải thiện được mẫu tiếp đất đầu tiên và tránh mũi chân lết trên sàn (do nâng đỡ cổ chân, bàn chân), giúp kiểm soát các cử động ngoài ý muốn, giúp cải thi ện chức năng đi của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến dạng. Cùng với các bài tập về vận động thì việc sử dụng nẹp dưới gối có khớp cổ bàn chân giúp cho bệnh nhân luyện tập dáng đi, cải thiện khả năng đi, phòng ngừa các di chứng và góp phần giúp bệnh nhân được tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội. Mặc dù nẹ p dưới gối đã được ứng dụng rộng rãi trong quá trình điều trị cho người bệnh, tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối kết hợp với vậ n động trị liệu trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng. 2. Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị liệu bằng thang điểm WISCI trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng. 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu cấu trúc chức năng tủy sống [1],[2], [14]. Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não và nằm ở trong ống sống. Từ tuỷ sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể. Tuỷ sống hoạt động như đường thông tin hai chiều, mang thông tin vận động từ não tới các cơ và mang những thông tin cảm giác từ ngoại vi về não, ngoài ra tuỷ sống còn chi phối dinh dưỡng. Tu ỷ sống có dạng hình trụ, ở người trưởng thành tuỷ sống có giới hạn trên là cạnh trên của đốt sống C1 và giới hạn dưới ở giữa L1 – L2. Trong hai tháng đầu của thai nhi tuỷ sống chiếm trọn chiều dài của ống sống. Nhưng càng về sau do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn nên vị trí của tuỷ sống mới cao như vậy. Tuỷ sống ở người trưởng thành dài khoảng 45cm và có đường kính 7 – 12 mm. Tuỷ sống cũng bao gồm 31 khoanh tuỷ chia thành tuỷ cổ, tuỷ ngực (lưng), tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng. Tuỷ sống có 2 chỗ phình to ra ở cổ và thắt lưng tạo nên đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng – cùng. Vùng tuỷ cùng có dạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện và đại tiện. Vì cột sống phát triển nhanh hơn tuỷ s ống do đó có sự chênh lệch giữa đốt sống và khoanh tuỷ cùng tên: vùng tuỷ cổ có sự chênh lệch tối đa là 1 đốt sống, đốt sống vùng ngực T1 – T10 có sự chênh lệch 2 – 3 đốt sống, T10 – T11 – T12 tương ứng với tuỷ sống thắt lưng, từ L1 tương ứng với tuỷ cùng và nón cùng kết thúc ở giữa L1 – L2. [...]... động trong gia đình và xã hội, có cuộc sống bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ 1.5.2 Mục tiêu của PHCN cho bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS Khả năng phục hồi chức năng tuỷ sống tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương Là một tổn thương thần kinh trung ương vì thế việc chăm sóc và phục hồi chức năng nhằm giúp ngăn chặn tổn thương lan rộng và tiến triển đến giai đoạn không thể phục hồi được Khả năng phục. .. dấu hiệu phục hồi đầu tiên Tuỳ theo mức độ tổn thương tuỷ mà giai đoạn này kéo dài hay ngắn: 5 – 7 ngày trong chấn động và đụng giập tuỷ nhẹ, 10 – 14 tháng trong dập nát tuỷ nặng - Giai đoạn phục hồi sớm: giai đoạn đã hết choáng tuỷ và có thể xác định rõ tính chất thật của tổn thương tuỷ sống, giai đoạn này nếu tuỷ bị tổn thương sẽ xuất hiện dấu hiệu phục hồi phần nào về vận động, cảm giác, cơ thắt ... phối thể tích máu giảm, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối… Ngoài ra bệnh nhân bị TTTS vùng thắt lưng còn có rối loạn về kiểm soát bàng quang, kiểm soát đại tiện, khả năng về tình dục… 1.5 Phục hồi chức năng bệnh nhân tổn thương tuỷ sống 1.5.1 Định nghĩa [3]: Phục hồi chức năng (PHCN) tổn thương tuỷ sống là dùng các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế và kỹ thuật PHCN nhằm đảm bảo cho họ tái... tuỷ sống đề cập đến sự rối loạn hoặc mất chức năng vận động và / hoặc cảm giác ở đoạn tuỷ sống ngực, thắt lưng hoặc cùng (không có tuỷ cổ) thứ phát sau tổn thương các thành phần thần kinh có trong tuỷ sống Với liệt hai chi dưới chức năng tay vẫn còn, nhưng tuỳ theo mức tổn thương, thân, hai chân và các cơ quanh vùng chậu có thể bị ảnh hưởng Thuật ngữ này không dành cho các tổn thương đám rối thắt lưng. .. tổn thương tủy sống [2], [14] 1.3.1 Các phân loại tổn thương tuỷ sống [26], [27], [28] * Phân loại theo tổn thương thần kinh Dựa theo bảng phân loại của Hiệp hội chấn thương tuỷ sống Mỹ (American Spinal Cord Injury Association - ASIA) năm 2006 7 - Tổn thương tuỷ hoàn toàn: khi mất cảm giác và vận động hoàn toàn ở dưới mức tổn thương Loại tổn thương này chắc chắn không hồi phục - Tổn thương không hoàn... thứ hai • Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối bằng thang đi m WISCI trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS vùng thắt lưng Sử dụng thang đi m Walking Index for spinal cord injury (WISCI)[47] CẤP ĐỘ MÔ TẢ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Bệnh nhân không thể đứng và/hoặc đi lại với sự trợ giúp Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và hai người hỗ trợ, dưới 10m Di chuyển trong thanh... cụ chỉnh hình, nhân viên tâm lý, tư vấn viên đồng đẳng, nhân viên xã hội và tư vấn viên hướng nghiệp 1.5.3 Chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống [3] - Giai đoạn PHCN tại viện: từ lúc bị bệnh, bị tai nạn bao gồm cả quá trình lành cho đến khi tổn thương tuỷ sống ổn định, trong giai đoạn này chăm sóc cho bệnh nhân là quan trọng - Giai đoạn PHCN tại nhà: bệnh nhân phải học cách... D: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và ít nhất phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có đi m cơ > 3 Trong việc phục hồi về vận động, đi lại của bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: mức độ tổn thương, trương lực cơ, phản xạ gân xương và rối loạn thăng bằng đi u hợp Chính vì vậy dáng đi bất thường gây ra do tổn. .. vài cảm giác và vận động ở dưới mức tổn thương, việc xác định này rất có ý nghĩa với khả năng phục hồi A = Hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm giác được bảo tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – S5 B = Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tuỷ cùng S4–S5 C = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới. .. sau tổn thương tủy sống vùng thắt lưng Chấn thương tủy sống nặng có thể gây tử vong, với chấn thương nhẹ có thể tự khỏi khi vết sưng giảm đi Chấn thương tương đối nặng sẽ dẫn đến tàn tật vĩnh viễn như liệt bởi các sợi thần kinh không tái sinh một khi bị phá hủy 16 Các triệu chứng của chấn thương tủy sống phụ thuộc vào mức độ và độ nặng của thương tổn * Khiếm khuyết ở da: [4], [19] - Chức năng đi u . MINH PHONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG Chuyên ngành: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Mã số: 60.72.43. liệu trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng. 2. Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị liệu bằng thang đi m. nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối kết hợp